Cirugía
2ª Cirugia en Directo - 1ª Cumbre Internacional Global de HoLEP - México
Dr. Fernando Gómez Sancha · ICUA
Dr. Fernando Gómez Sancha · YouTube
Idioma: Español. Metadato de audio de YouTube.
Contenido quirúrgico para profesionales. Incluye imágenes de una intervención.
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Sobre este vídeo
Segundo caso de cirugía en directo de la 1.ª Cumbre Internacional Global de HoLEP en México. La descripción documenta una próstata de aproximadamente 140 cc y confirma que el vídeo está en español. La cifra se conserva como una estimación del caso.
Recientemente estuve en México para participar en esta cumbre, donde realicé siete cirugias en directo. Este es el segundo caso, un paciente con una próstata de 140 cc aproximadamente. Espero que lo disfruten. ¡En Español!
Datos documentados y fuentes
Solo datos expresos en las fuentes. Un dato ausente no implica que no ocurriera.
- 140 cc
una próstata de 140 cc aproximadamente
Fuente consultada: 2026-10-06.
Transcripción disponible · Español
Subtítulos automáticos de YouTube, sin revisión clínica. Los nombres, términos y cifras pueden contener errores. Compruébalos en el vídeo; no se ha verificado la cobertura completa del audio.
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- Recientemente estuve en México para participar en la cumbre internacional global de Hlep, eh organizada por el Dr. Francisco Gómez Realado y Alejandro Figueroa, que ha sido una verdadera maravilla de curso. la organización, el hospital, los 160 asistentes, conocer a los expertos en en en nucleación de México que estaban allí presentes, Hugo de la Rosa, Noé, Esaú Martínez, Mauricio Gallo, Carián Trujillo y Javier Sánchez Gutiérrez. Ha sido un enorme placer y realmente fue un curso fantástico con siete cirugías en
- directo y una maravilla. Dos días de Hlep, eh, de forma exhaustiva con un feedback excelente por parte de todos los asistentes. Los vídeos no se han grabado por completo, pero eh creo que puede ser útil ver este segundo caso de este hombre de 80 años con cierta patología de base, con síntomas urinarios molestos y una próstata grandota con estudios de laboratorio que sugieren una hiperplasia benigna de próstata, cultivo urinario negativo y ecografía con presencia de un volumen premicional muy elevado
- con cierto residuo os miccional y una próstata de unos 130 y tantos gramos. Vamos a ver el vídeo. Ah, el principio está cortado, pero creo que merece la pena. Colocar la fibra a las 12. Eso es. Bien, bien. Muchas gracias. Y vamos a empezar. ¿Veis que ahora puedo llegar mucho mejor? a la parte anterior para marcar la el límite anterior. ¿Veis? A veces la línea blanca la termino en este momento porque ahora el esfinter ha cedido un poco, ya no tiene tanta tanto tono como tenía al principio, ¿no? Bien, entonces vamos a ir a buscar, por ejemplo, en este lado. Vamos a ver si vemos algo bien, algún vasito que que sangra. No, no me apretéis los horas, por favor. No me gusta.
- Esa maniobra es un poquito peligrosa, ¿eh? O sea, si hay algún vaso que sangra, vamos a ir a por ello. Aquí estoy entrando en la parte posterior y lateral. A ver si vemos un poquito mejor. De momento no voy a subir mucho porque no quiero traccionar a nivel apical donde el spinter, pero ya aquí más o menos salgo. Veis que hay vasitos aquí que nos están quitando un poco de visión. Bueno, veis la mucosa, ¿ves? Aquí había marcado yo mi línea blanca y fijaros como rápidamente al usar el endoscopio la mucosa del esinter se tiende a romper. Entonces, nosotros queremos siempre proteger nuestra línea blanca. ¿Veis? Vengo aquí a ver si profundizo un poquito la línea blanca y evito que el esfter externo se se desipitelice, eh, porque eso podría contribuir a mayor incontinencia, ¿no?
- Ahí estamos. Estoy profundizando sobre la línea blanca. No me importa cortar un poquito sobre la denoma porque yo voy a ir a buscar el plano verdadero. Yo voy a ir a buscar el el buen plano. Si soy capaz de entrar aquí. Siempre es una zona un poquito más más remota y a veces la pierna molesta un poquitito para entrar. Voy a ir ganándole milímetros. Vale, vale, no fuerces mucho. Voy a ir ganándole algún milímetro aquí y siempre voy a intentar conectar con la línea que teníamos. posterior. Esto me parece aenomatoso, ¿lo veis? Es como un nódulo. Por lo tanto, voy a ir por debajo de ese nódulo. No quiero dejar un nódulo ahí. Vamos a comunicar esto con esto. Aquí nos puede pasar algo parecido a lo que vimos antes, que el plano lateral que
- estamos encontrando eh no sea exactamente el plano que parece que va a tener. ¿Veis? Siempre hay un ligamento en medio, que es lo que vimos antes. Pero vamos, ahí lo que había era un nódulo adenomatoso grande. Los nódulos cuando crecen afinan mucho la cápsula y la dejan muy fina, la dejan tremendamente fina, pero generalmente hay una cápsula. Por lo tanto, no hay que tener miedo a ir por debajo de estos nódulos buscando un plano. Y aquí lo que estoy buscando es conectar la línea posterior que teníamos. ¿Ves? Esta es la línea posterior. La estoy trayendo hacia la parte lateral para tener una conexión con la línea lateral. ¿Veis? Ahí estamos conectando una línea con otra, ¿vale? Para tener una buena conexión. Y ahora voy a salir de nuevo. Aquí tenemos la
- mucosa y nuestra línea blanca con algún vasito que todavía sangra un poco. Vamos a seguir intentando. ¿Qué tal la imagen se ve mejor ahora, no? Ahora que no hay tanta interferencia se ve un poquito mejor. Bueno, veis que estoy cortando incluso un poquito sobre la de modo que buen plano que sería esto. A ver si soy capaz de llegar aquí, que está un poquito difícil, está un poquito remoto [Música] esto. Estoy chocando un pelín con la pierna de este paciente aquí con la la cuestión de ahí abajo, pero no le tires mucho a la vamos a arrancar. Bueno, entonces como veis es una
- estrategia de ascenso progresivo muy cuidadoso. Vamos a ir ascendiendo por la parte lateral. Primero cortamos lo más apical y luego vamos ascendiendo en nuestra disección y vamos trayendo esta esta disección en dirección hacia el cuello. ¿Veis? Para tener movilización delenoma. Aquí estamos ahora. Llegando a la parte más apical, fijaros que aquí voy a intentar volver a insistir un poquito sobre la zona que es blanca para intentar proteger al máximo la mucosa esfinteriana, ¿no? En estas próstatas más grandes, muchas veces no conseguimos una preservación completa. Cuando miras el esfinter está un poquito peor al final y eso me pasa a mí y yo creo que le pasa a
- todo el mundo, pero creo que merece la pena intentarlo. Se puede subir un poquito la mesa de altura, por favor, que tengo un poquito de dificultad para moverme aquí. Suba, suba un pelín. Vale, bien. Vamos ganando poco a poco. ¿Veis? Aquí ahora tenemos todo esto está blanco blanco. Ahí tenemos las 12. Vamos a ver si podemos ganar un poquito más de acceso haciendo una incisión de acceso. Como como [Música] veis, ahí estoy llegando, veis, a donde estábamos prácticamente, ¿no? Ahí siempre sobre la línea blanca, incisión de acceso. Claro, es un esfuerzo por
- proteger el spinter, eh, y siempre, generalmente casi siempre tiene su su premio, ¿no? Ahora hay Apex que son muy fáciles. Sí, dejar algo de dejar a las 12, pues lo dejó, eh. No, no tengo intención de dejar nada realmente. En en este tipo, en esta negocio nuestro de la nucleación, mucha gente intenta explicar las cosas mediante la lógica, mediante Entonces, por ejemplo, había un profesor alemán, no quiero acordarle que decía que que después de la nucleación se producía incontinencia
- de esfuerzo porque los pacientes con próstatas grandes no necesitan usar el esfter para contener la orina. Entonces él decía, "Claro, si tú tienes un esfinter hipotónico y tú quitas el adenoma con el que el paciente estaba conteniendo, pues es evidente que va a tener incontinencia de esfuerzo temporal." Y ese era su argumento. Pero claro, yo le presenté mis datos y le dije, "Mira, yo tengo una tasa de incontinencia muy baja y entonces, ¿qué ocurre?" Que mis pacientes con próstata grande no contienen con la próstata y los tuyos sí, ¿sabes? O sea, muchas veces va a haber argumentos que son falsos. Por ejemplo, eh mucha gente dice, "Yo uso muy poca energía cuando estoy cerca del Apex, bajo la energía porque tengo miedo de que sea usar un setting de energía alto
- lo que produzca la incontinencia." Entonces yo le presento mis datos y le digo, "Mira, yo uso la energía alta cerca del sfinter y no tengo una incidencia de de incontinencia como la tuya. Por lo tanto, probablemente ese argumento no se sostiene." ¿Sabes? Realmente es muy difícil probar estas cosas científicamente, ¿no? Pero claro, tú sí ves tus resultados y tú sí ves lo que lo que te está pasando a ti, lo que pasa con tus pacientes, ¿no? Entonces, eh, ¿me entendéis? ¿No? Hay argumentos que son detibles. Entonces, hay gente que dice que para preservar la continencia es preferible dejar un poquito del tejido de las 12 e ir 1 cm más adentro. Entonces, yo realmente normalmente no intento nada de eso. Yo intento ir al borde esfinteriano, respetar la línea blanca que hemos
- marcado lo más posible y ser agresivo quitando el tejido adenomatoso apical. Porque si tú dejas una bola de tejido adenomatoso a las 12 junto al spinter, muy posible que en algún momento eso pueda tener un comportamiento obstructivo. De hecho, yo he visto ya algún caso, ¿no? No es que sea muy frecuente o muy importante, pero bueno, en general, como yo veo que esa actitud de no dejar un tema a las 12 no me impacta en las en las cifras de continencia postoperatoria, pues no intento, digamos, eh hacer nada, ¿no? Entonces, ha sido un ascenso un poquito difícil porque teníamos nódulos, pero veis que ya estoy empezando a preparar la línea anterior y que se conecte bien con la línea lateral que estábamos haciendo. ¿Veis?
- Aquí hay un poquito de de unión, de fibras de unión. Vamos, creo que con esto va a ser suficiente para haber llegado desde las 6 hasta las 12 en este lado. ¿Veis? Aquí arriba estamos casi a las 12. Esto ya son fibras de las 12. ¿Veis? Aquí está la la línea blanca. Ahí podríamos quizá intentar mejorar un poquito más esta liberación de este lado para que luego sea más fácil cortar estas fibras de las 12, ¿no? Ahí veis que estoy intentando llevar esto hacia afuera a ver dónde estamos. Aquí, ahí [Música] arriba. Bueno, es un trabajo delicado, ¿no? Hay que intentar. Vamos a ver si venimos desde aquí a donde nos
- trae la parte anterior. Y aquí vamos a tener que conectar en esta zona media. A ver. [Música] Y esto es lo más difícil cuando se empieza a hacer nucleación en bloque, digamos, mantener esta esta estrategia para los que están empezando es un poquito un poquito difícil, ¿no? Ahí veis, tenemos las fibras de las 12 y ahora estamos conectando un poquito mejor. Entonces, en general no hay que tener prisa, hay que ir tranquilos. Hay casos que se van a dar muy fácilmente y otros casos que van a tener un poquito más más complejidad. Ahí estamos a las 12 y aquí está la línea blanca en este lado. ¿Ves? Aquí si salimos vamos a ver la mucosa esfinteriana y aquí habíamos marcado nuestra línea blanca. Bien, pues vamos a
- profundizar un poquito en esta incisión que nos dé acceso. No importa cortar un poco sobre la denoma, porque ya veréis que luego vamos a buscar el plano más cápsular posible. A ver si empezamos a entrar en este plano lateral. A ver si soy capaz aquí de ir soltando estos milímetros de de unión que nos van a dar luego mucha movilidad y mucho mejor acceso. ¿Veis? Eso ya empieza a ser el comienzo de la línea lateral. ¿Lo veis? Ahí se ven calculitos que esto es una buena medida de que estamos en un plano correcto, porque estas piedritas, estos cuerpos amiláceos se forman siempre entre la adenoma y la cápsula. Como veis ahí estoy, perdón, estoy subiendo por el
- plano lateral intentando conectar con el plano posterior. Mi comienzo. Veis que no subo muy arriba porque no quiero traccionar de la zona pical todavía. [Música] Eh, no quiero seguir subiendo hasta que no vea, pero sí me interesa tener una línea continua. Fijaros que muchas veces las características del plano y este es el ligamento. ¿Veis? Por aquí está lo que parecía que iba a ser el plano si nos metíamos debajo del lóbulo medio. Y aquí tenemos el ligamento y este es el plano lateral, ¿lo veis? O sea, que es una cosa que vamos a ver con bastante frecuencia. Cuando haces una técnica incisional, esto no lo ves porque tu corte es exactamente aquí. Entonces, de aquí para allá vas a encontrar este plano y de aquí para allá vas a encontrar ese plano. Es cuando hacemos
- la técnica en bloque, cuando empezamos a darnos cuenta de que ahí puede haber esa ese aspecto, ¿no? Ese aspecto de de de la de la cápsula, ¿no? De la anatomía. Bien, entonces aquí tenemos mucosa. Esto es nuestra línea blanca. Vamos a intentar seguir liberando un poquito elex con cuidado porque aquí se ve. ¿Veis? Eso es adenoma. [Música] Es un apex un poquito difícil. Bien. Y ahí veis que el hecho de haber hecho un corte aquí no nos impide luego buscar el plano correcto aquí. Lo que pasa es que estoy chocando en la con la pierna en este lado también. No sé si me podéis abrir esto, este, esta cosa esto está molestando. Aquí hay que ir a la parte bien. Ahí vamos a buscar el plano correcto y subiendo milímetro a
- milímetro muy gentilmente porque realmente una vez que elex está liberado, el resto de la cirugía es una muy sencillo, disle cake, como dicen los los americanos. Ahí he visto un tejido más amarillento. Cuando ves un tejido más amarillento, tienes que pensar si no te estarás yendo, ¿sabes? O estarás entrando en un lóbulo. ¿Veis? Eso parece un poquito más amarillento. Voy a explorar ligeramente más en la profundidad para ver que no haya pues un nódulo enomatoso que nos estamos perdiendo en el plano. Entonces ahí parece bastante cápsular. El caso es que si tú usas la energía correctamente, o sea, cuando el uso de la energía es te da un efecto de disección suave, ¿lo ves? Muy gentil, muy muy
- predecible, muy difícil de repente hacer una perforación enorme, ¿entendéis? más bien vas a empezar a notar que el tejido va cambiando y entonces es cuando puedes eh corregir a tiempo, ¿no? Es lo que queremos aquí en lugar de seguir subiendo, que voy a traccionar aquí pas que eso es un nódulo adenomatoso. Voy a venir aquí a ver si consigo empezar a acceder aquí dentro, ir hacia las 12 sin rancar, ¿no? una mucosa sin rasgar el esfinter, aunque como digo, muchas veces vamos a ver que la zona esfinteriana está un poquito más machacada en las próstatas más grandes que en las chiquititas. Más fácil preservar perfectamente un esfinter
- [Música] bello en una próstata más pequeña. ¿Qué pasó? Me estoy mojando un poquito. A ver si ganamos milímetros aquí y ganamos movilidad. Esta movilidad es muy importante para Muchas gracias. Me siento muy acompañado aquí, eh, no, de verdad, no, no el buen sentido, eh, no estoy diciendo nada malo. Entonces, fijaos como yo siempre me preocupo de mantener esta línea. ¿Veis esta línea que es fácil de de reconocer, fácil de trazar? Luego, fijaros en un detalle. Cuando tú estás queriendo mantener una distancia de trabajo que te dé un efecto suave, si tu línea, la línea que estás siguiendo es bastante uniforme, es muy fácil mantener una
- distancia razonablemente uniforme y segura durante toda la disección de esa línea. Si tú haces movimientos cortos así, por ejemplo, para dissecar, aquí en este punto hemos profundizado bastante, pero aquí no concuerda, ¿lo veis? Entonces los movimientos cortos en general producen caos, producen desorden, producen entropía. Sin embargo, cuando haces movimientos largos, estás generando líneas de disección muy uniformes y esa uniformidad es positiva. Veis que aquí como veo profundidad me he acercado más a la denoma, ¿lo veis? O sea, que esos factores que hemos comentado antes del cirujano para utilizar la energía de forma que te ayude a hacer la disección y a conseguir tus objetivos es fundamental y se aplica en cada momento.
- Es decir, yo siempre estoy pensando a qué distancia disparo, a qué velocidad me muevo, dónde apunto para hacer una disección que sea segura y luego podéis ver que mi fibra está muy cerca del endoscopio. Yo no trabajo así. Si tú trabajas así, veis, la línea está muy lejos del endoscopio, no hay tensión en la en la en la el tejido. Si yo me acerco más, la presencia del endoscopio genera un poquito de tensión sobre el tejido que me va a ayudar durante la disección. Bien, volvemos a retroceder. Aquí hay un vasito. Muy bien. Entonces, al retroceder voy a ver qué tengo aquí y de dónde estamos traccionando. ¿Veis? Todo esto es de aquí traccionaríamos si no fuera
- porque antes voy a intentar siempre cortar las uniones apicales. ¿Veis? Aquí vamos a intentar hacer esta incisión de acceso. Ahora veremos la estamos viendo dónde se inicia, pero hay que ver dónde termina también. Y aquí vamos a ganar unos milímetros más, un poquito más de acceso, un poquito más. ¿Lo veis? Vamos poquito a poco ascendiendo en tres o cuatro veces. Primero vamos alápex, cortamos los attachments apicales y luego progresamos en dirección al cuello. Lo hemos hecho varias veces ya y ya estamos acercándonos a la línea anterior. ¿Veis? Esta línea ya está tomando una orientación más horizontal y por lo tanto es mi línea anterior. Quiero que se conecte muy bien con la lateral.
- ¿Veis? Siempre para seguir siempre teniendo estas líneas que nos puedan orientar y que no nos perdamos. Si ahora otro cirujano tiene que venir a continuar la cirugía, se encuentra una línea muy organizada. ¿Veis? Puedo ir por detrás, puedo ir por debajo. Voy a reconocer perfectamente dónde están eh todos estos límites. Eh, bueno, entonces seguimos. Vamos a ver. Mi interés más que estar aquí abajo es seguir acercándome al esinter. A ver, aquí algún vasito. Bien. Y veis como a pesar de que hay sangrado y en algún momento dado podemos tener mala visibilidad, el hecho de que estamos lavando un espacio muy pequeño nos permite lavar muy rápidamente y ver perfectamente.
- Entonces ahora antes decíamos que quería venir aquí para ver lo que me queda, ¿no? Tenemos esto aquí anteriormente. Todo eso parece blanco blanco. Ahí estamos ya llegando a la zona de las 12. Y eso que se ve arriba es un poquito de mucosa esfinteriana. Entonces voy a ver si puedo traerme esta incisión hacia acá para ir intentando conectar lo de las 12. Ahí arriba se ve un poquito de mucosa cinteriana con lo de aquí, ¿no? Vamos a ver por dónde vamos. ver si consigo por fin conectar anteriormente. No es un caso, digamos, muy eh retador, ¿no? No es fácil esta liberación apical precoz. Ahí le vamos a ganar unos cuantos milímetros. Cara
- anterior, cara anterior. Todo esto. Fijaros que ya estamos en vejiga prácticamente. Eh, muchas veces la longitud de la uretra anterior es mucho menor que la longitud de la uretra posterior, ¿no? Vamos a ver, ahí hay vasitos. Si podemos pararlos para que no nos compliquen demasiado. Bien, entonces ahora nos va a quedar unir la parte anterior. ¿Veis que aquí tenemos también algún vasito? Aquí el corte que estoy haciendo es más horizontal para intentar no subir [Música] excesivamente. Es un apex. bastante exigente, ¿no? Aquí estamos. Vamos a venir hacia acá. Fijaos, eso es
- eso es, yo creo, mucosa es finteriana de las 12. ¿Veis? Aquí hicimos nuestra marca. Vamos a ver por dónde quiere ir todo esto. Fibras de las 12. Aquí hay como una especie de adenómero, ¿no? Sí. que parece que sube hacia ahí arriba, por eso nos está dificultando un poquito la la liberación, pero aquí ya vemos un poco cómo conecta todo esto, ¿no? Estamos empezando a ver si podemos subirnos aquí y continuar con la liberación [Música] apical. ¿Veis? acercándonos hacia las 12, que va a ser el punto de encuentro donde vamos a unir un lado con el otro, ¿no? Ahí estamos. Perdonadme, eh,
- que ahí estamos. Muy bien. Eso es de las 12 en este lado. A ver si estamos acercándonos a las 12 que habíamos visto también desde el otro lado, que son estas fibras de aquí. Y ahora ya pronto vamos a hacer la conexión. ¿Veis? Si nosotros venimos aquí abajo, vamos a ver el plano del otro lado. Vamos a ir cortando en dirección hacia el otro lado, desde el punto A B, hasta que consigamos esta conexión. Pues aquí, desde luego, puede que quede algo de tejido apical. ¿Veis? Ahí hay un Pero no es mi intención. digamos, que quede tejido, eh, o sea, la
- intención es al contrario, quitar, perdón, todo lo posible. Estamos muy bien. Pues ha sido una liberación apical un poquito compleja, pero veis que al final cuando uno ve muchas cirugías como esta comprende una cosa y es lo importante. Nosotros tenemos una idea de los pasos quirúrgicos que vamos a seguir. Pueden ser distintos los que yo hago que los que hace otro cirujano. Cada uno tiene su secuencia preferida, digamos, de pasos para hacer la nucleación. Hay gente que prefiere hacer una incisión, hay gente que prefiere, digamos, hacerlo de otra manera. Y luego hay una serie de principios
- quirúrgicos que son los que hemos hablado, cómo el cirujano utiliza la energía para conseguir el efecto que quiere, cóo, por ejemplo, es mejor hacer movimientos amplios, líneas amplias, veis, que van de un lado a otro para conseguir un plano más o menos uniforme, una línea que se conecta, ¿no?, en un lado con el otro. trazar estas líneas, eh, cómo coagular, por ejemplo, separando la fibra del tejido. Son principios quirúrgicos básicos que una vez que los comprendes te van a servir muy bien para adaptarte a la dificultad que encuentres con cada caso. O sea, este caso tenía un Apex un poco exigente, pero todo lo que he hecho tiene sentido.
- He ido siguiendo mis pasos quirúrgicos, he ido separando el apex del esfinter progresivamente, he ido intentando hacer la mejor preservación [Música] posible. Ahí estamos. Eso ya es cuello vesical y aquí estamos descendiendo. Normalmente cuando llego a las 4 del reloj y a las 8 en el otro lado, me paro a buscar los orificios. Mientras estamos cortando aquí arriba, generalmente no hay no hay mucho peligro para la para los orificios. Vamos que aquí estamos por dentro. Vamos a venir aquí. Una de las ventajas del láser de olmio es que esas burbujas que son capaces de abrir el plano y de romper piedras, pues lógicamente van a también disgregar estos cuágulos que se forman.
- De modo que si hay un coágulo lo puedes disgregar y puedes hacer hemostasia y con calma puedes volver a ver. No hace falta, no sé, entrar con un receptor a sacar el cuágulo para poder seguir viendo, ¿no? Sino que ahí estamos. Una próstata con tendencia a sangrar un poquito. Bien, ahora esta es mi línea. ¿Veis? Estoy intentando subir siguiendo mi línea. Más o menos tengo la memoria, tengo recuerdo de por dónde iba. esta línea y por eso la trazo de forma como el pintor que os enseñé antes, ¿no? Intentando dibujar el contorno este. Vamos encontrando arterias. Ahí hay una arteria gorda, creo, debajo de esto. Est una menos.
- [Música] Entonces, al final recomendaciones que bueno, eh cuando hay sangrado hay que intentar pararlo, claro. Y entonces para intentar pararlo, eso es mucosa. ¿Veis? Ahí se está balonizando la mucosa un poquito. No me gusta mucho porque hay algunos que se resisten. ¿Qué prefiere? ¿Cambiar el ángulo de láser o darle más? Yo, ¿por qué se refiere a Sí, los vasos? Sí, sí, voy a ello. Voy a ello. Los vasos, eh, claro, hay que intentar coagularlos. Muchas veces disparas encima del vaso y eso tiene un efecto coagulativo estupendo y no hay ningún problema. Otras veces no coagulas bien el vaso, entonces puedes intentar hacer el
- helicóptero. El helicóptero es disparar alrededor de la base del vaso para ver si consigues, ahora os lo voy a enseñar, para ver si consigues que pare otras veces, y esta es otra ventaja de una técnica en bloque, si tienes un vaso que no para de sangrar y no consigues pararlo y todavía puedes ir al otro lado a disecar más. Muchas veces cuando te vas al otro lado a disecar estás claro, estás empujando. Si yo estoy en este lado, estoy empujando la denenoma hacia el otro lado. De modo que puedes comprimir un vaso que está sangrando en un lado si trabajas en el otro. Entonces, a veces yo me voy, si me descanso y no coagulo el vaso bien, en lugar de cambiar a un receptor, que es otra opción que tienes, pero que
- requiere cambiar y es un poco pesado, puedes momentáneamente irte al otro lado y dejar que la denoma comprima sobre esa zona. Muchas veces cuando vuelves el vaso por algún motivo sangra un poquito menos y lo puedes controlar. Entonces, el helicóptero es disparar alrededor. ¿Ves? Tú disparas alrededor del vaso y eso te ayuda a veces a controlarlo. Son pequeños trucos, ¿no?, que te pueden ayudar a controlar un vaso que no es fácil de de controlar. [Música] También es verdad que si hay una arteria que no para de sangrar, pues muchas veces como mis enfermeras están muy entrenadas a los cambios de instrumento y son muy rápidas, les digo, vamos a cambiar momentáneamente a un receptor y con el receptor voy a coagular ese vaso
- y luego es que esta este tapón no se comporta. Estaba pensando, ¿por qué esto me siento tan extraño? Y es que esto hay un tapón aquí, un pezón de estos de conexión de la fibra distinto al que uso habitualmente y me está resultando un poquito raro, nada más. No sabía qué era, pero ya me he dado cuenta que es. Vale, entonces, fijaros, ya tengo el cuello abierto, tengo mi línea lateral aquí. La conexión con la posterior se ha se ha hecho menos uniforme. ¿Veis? Voy a mejorarla porque hemos disseado mucho desde arriba y no hemos llegado a conectar perfectamente lo lateral con lo posterior. Entonces, veis que siempre, siempre, siempre estoy intentando añadir orden. Añadir orden significa cuidar de las líneas para que tengamos un GPS que nos diga por dónde estamos, por dónde
- vamos, qué nos falta, eh, que las líneas se comuniquen bien. Y aquí veis que estoy perfeccionando esta línea que me lleva aquí al borde lateral. ¿Veis? Fijaos como la energía busca el plano. ¿Ves? Yo disparo un poquito sobre la línea. Es verdad que podría ir más abajo, pero aquí profundizaría demasiado. Y cuando veo que la cápsula se está profundizando, me pego a la denoma. ¿Lo ves? Si tú te pegas a la denenoma, la mayor parte de la energía se queda junto a la denenoma. Hay poca energía que va a la cápsula, sin embargo, las fibras que unen cápsula y adenoma se cortan de modo que podemos seguir progresando con bastante seguridad. Vale, estamos llegando ya casi a la zona del
- cuello. Fijaros que aquí estamos en el cuello. Me parece mucosa, ¿no? Bien, vamos a entrar a ver si vemos dónde está el orificio. Como tengo el endoscopio al revés, si usamos una óptica de 30, la óptica está mirando para arriba, ¿ves? Pero aquí está el orificio ureteral. Entonces, aquí vemos que hay distancia suficiente y podemos progresar un poquito en la disección del cuello. Momentáneamente voy a dejar la fibra a la [Música] seción del cuello que lo que va a hacer es pediculizar mucho la zona de la seis. ¿Veis? Aquí entramos a mirar de nuevo y el orificio, ¿dónde estás, [Música]
- corazón? Ahí está. Sigue estando bien. Estábamos lejos, ¿veis? Y aquí en la cara posterior estamos empezando a ver, veis, todo esto es el plano, el plano posterior casi casi llegando al cuello. Fijaos cómo se verticaliza mucho toda esta zona del cuello. Voy a volver a colocar la fibra a las 12. Entonces, ahora tenemos ¿Qué pasó? El agua se ha se ha doblado, no entr no ha entrado. Sí, vale, vale. Está bien. Vale, menos por un momento nos hemos quedado sin irrigación de entrada. ¿Veis? Aquí está la zona de ligamento que decíamos. ¿Veis? Esto es plano lateral. Este es el plano que hicimos al principio. Y aquí pues hay que cortaro, como es lógico, para ver. Y es que la próstata no es una bola de billar, o sea, el adenoma no tiene una configuración
- absolutamente esférica. es más bien irregular. Y vosotros recordáis perfectamente en las prostatectomías abiertas que sacabas el adenoma y había como tres bolas, ¿no? El lóbulo medio y los lóbulos laterales. Entonces eso a veces puede generar Ya estamos terminando. Voy a ver si fijaros en este caso hemos comunicado con la vejiga eh muy pronto. Entonces tenemos una superficie con tendencia al sangrado. Eso también os dice, fijaos que hemos estado con Moses, que son dos pulsos que coagula muy bien, que tiene una coagulación de primer paso muy buena y a pesar de eso el tejido parece bastante vivaz, se ve rojo y eso es porque el olvio coagula muy superficialmente, no coagula en exceso, no fríe, no cocina el tejido como lo cocinaba, por ejemplo, el láser verde.
- Entonces, yo ya sé que me queda un pediculito muy pequeño a las 6. Y ahora que todavía tengo flujo laminad, como como sabéis, como el adenoma está todavía dentro, en este espacio que tengo aquí entre adenoma y cápsula, es como un destiladero, ¿lo veis? Es es muy estrecho y por tanto el flujo va a transcurrir muy rápidamente. Entonces, puedo aprovechar estos momentos antes de volcar el aderoma a la vejiga para hacer un poquito de mostaia, que me va a hacer ganar tiempo después. Todo el tiempo que gastéis en hacer hemostasia durante la cirugía generalmente es rentable. O sea, que si no lo haces ahora, lo vas a tener que hacer después. Y después, cuando ya la fosa está totalmente vacía, el flujo dentro de la fosa es un flujo caótico. Y si hay
- cuatro o cinco vasos simultáneamente volcando sangre a la fosa, pues vas a ver mucho peor. Es bueno. ¿Ves? Ahí estamos. Tenemos aquí nuestra parte posterior. Fijaos que la denenoma se mueve perfectamente. En este lado no hemos entrado todavía a ver el cuello. Entonces, es lo que me falta antes de volcarlo, ¿eh? Porque todavía aquí veis que hay un poquito de de mucosa. Me voy a aventurar porque he visto el orificio del otro lado, pero antes de nada voy a entrar a mirar dónde está este. Hay grupos que no se preocupan mucho por los orificios porque este láser habéis visto que coagula muy superficialmente y por lo tanto, aunque le demos al orificio, el riesgo de que se estenose es relativamente bajo. Por eso, si le damos un golpe a un con el láser, a un
- orificio urileteral, generalmente yo no hago nada, no pongo un doble J, simplemente monitorizo el paciente por el postoperatorio, hacemos eco renal para ver que no haya ectasia. Si hay ectasia tampoco entramos en pánico, le damos corticoides al paciente y esperamos un poquito y lo monitorizamos porque lo normal es que no pase nada. Fijaos que aquí he hecho el levantamiento de la de la denenoma. Vamos a ver si podemos hacer un poquito mejor emostasia, porque todavía vemos que hay vasos con tendencia a sangrar, probablemente veis como estos, ¿no? Los mínimos vasos que sangran hacia la fosa que pueden complicar un poquito la la vida, ¿no? Vamos a ver si consigo una mejor visión. Es que aquí estoy coagulando con moses.
- Utilizo la misma energía 250, pero me separo un poquito más. O sea, que el cirujano con su lápiz puede hacer dibujos con diferentes tonalidades. ¿Lo veis? La misma energía me propa, me proporciona un efecto coagulativo. Bien, vamos a ver si luego revisamos todo esto a ver si hay algún vasito apical que nos esté molestando. Bien, parece que vemos un poquito mejor. Entonces, aquí tenemos un poquito de fibras posteriores ya muy cercanos al cuello y aquí no sé si hemos entrado a ver el orificio. Lo vimos, ¿no? Vimos que estaba lejos.
- Sí, veis, el orificio está estupendo. Aquí tenemos nuestro cuello y ya tenemos el adenoma prácticamente volcado, ¿eh? ¿Veis? Nos queda solamente cortar estos pequeños attachments del cuello. Voy a poner la fibra a las seis para esto, perdón. Y ahora pasado la fibra. Ahí se escondió. Bien. Vamos a hacer el último, la última sección. Finalmente me gusta ir de lateral a medial hasta las 6. Aquí hay un peligro. Si tú sigues cortando en esta dirección, el peligro es que con tu fibra te acerques al orificio ureteral del otro lado. ¿Sabes? Si tú vienes desde un lado y cortas todo hasta el otro, entonces casi prefiero venir a este lado, ver dónde está el
- orificio y cortar siempre de lateral a medial. Son pequeñas precauciones porque en este caso no hay mucho peligro, pero a veces puede haber poquito de peligro. Y ahí está. Es el último attachment de la mucosa. Hemos terminado la nucleación. Voy a hacer ahora hemostasia con un pulso largo y baja potencia. A ver si conseguimos una visión buena. 42. Esta vez hemos tardado 42 minutos. ¿Veis? Es un tiempo razonable para una próstata grande. ¿Se mueve el señor? ¿Posible que se mueva? No, no se está moviendo. No. O respira muy fuerte. Respira. está suspirando. Está muy contento. [Música] Lo que no entiendo es como los
- ingenieros pueden diseñar un láser que cuando activas el láser hace pin pin pin. Claro, tenemos que estar aquí horas y horas de trabajo a la semana. Pin, pied barbaridad. Sí. Hola, hombre. ¿Cómo estás, Javier? Encantado saludarte. Si tuvieras aquí un bipolar, utilizarías, cambiarías a bipolar para hacer el mundo democracia, que es que el uso delio de darle un único nivel demostracia siempre la fibra música es que no tener la fibra música es nuestra realidad aquí en México. Ya. Entonces, ¿qué harías tú o o eh si tuvieras ahí en Vamos a ver, nosotros somos técnicos, tenemos para hacer jolep hay que tener una mentalidad técnica, no
- emocional, ¿sabes? Realmente si tú estás estresado toda la cirugía, eh, vas a a llegar a la morcelación agotado, ¿no? Entonces, mi consejo es estar siempre muy tranquilo y tener una mentalidad técnica. Si tú con el láser no consigues una hemostasia adecuada, la mentalidad técnica te dice, "Tengo que hacer algo distinto." Porque la hemostasia adecuada es necesaria para poder morcelar. Entonces, si tu láser no te permite tener una hemostasia, dame un segundo, le bajamos el volumen al láser. Absolutamente convincente. ¿Qué volumen? Sí, se nos da un segundo para bajarle el volumen al láser. Ah, bueno, no te preocupes, no terminamos ahora. Discúlpame que me me han ofrecido bajarle el ruido al láser, es un poco pesado. Entonces, esto, como te decía, si tú técnicamente no puedes
- resolverlo con el láser, la otra opción es el el receptor bipolar o monopolar. Yo tengo un receptor monopolar, nunca invertí en un bipolar porque no hago recepción desde hace más de 20 años y cambiamos a monopolar, ¿sabes? Para coagular. O sea, que cuando es necesario me parece absolutamente aceptable. que es más elegante usar láser. Pues sí, pero al final no se trata de elegancia o no se trata de presumir, se trata de que tienes un paciente en la mesa, tienes que morcelar con seguridad y si lo que tienes que hacer es introducir un un receptor bipolar, pues me parece fantástico. Vamos, yo lo hago, ¿eh? Y lo recomiendo. Bueno, ahí estamos. Siempre vamos a gastar unos minutos en la demostasia. en la revisión de la
- fosa. Claro, el caso ideal sería el caso en el que tú has hecho una hemostasia durante la cirugía tan buena que prácticamente no necesitas revisar nada, ¿no? Para, o sea, que rápidamente puedes dirigirte a la amorcelación. Entonces, veis que la visión no es perfecta. Voy a salirme un momentito a ver qué pasó aquí. Fijaros que aquí se ve que la mucosa está un poquito traumatizada, como es lógico. Hay una leve, digamos, fractura a las 12, pero en general la mucosa está sobre el esfinter. ¿Veis? Aquí no está pelado de mucosa, de manera que creo que este hombre va a contener bien. Tenía un apex muy empujado hacia hacia el sfinter, ¿no? Y el estaba un poquito lejos. Entonces, bueno, vamos a
- entretenernos. un ratito a ver qué qué grado de mosta podemos conseguir. Fijaros que si hemos conseguido en 40 minutos hacer la nucleación, el hecho de estar aquí 10 o 15 minutos y otros 10 o 15 todavía va a mantener el tiempo quirúrgico bajo control. A veces hacemos próstatas de 150 g en 45 minutos de tiempo total, pero no es posible repetirlo siempre. Otras veces tardamos una hora y media. En general, yo creo que no hay que correr, hay que ir poco a poco, adaptarse un poco la dificultad del [Música] caso. Este tipo de cirugía pues te hace ser humilde porque puedes querer presumir y darte
- cuenta de que no es tan fácil o no siempre es tan fácil. No estamos. Generalmente la cara posterior no suele sangrar mucho, no es de donde suelen venir los vasos. En los casos en los que he tenido sangrados postoperatorios y he tenido que reintervenir a un paciente porque sangraba, generalmente los vasos solían estar más bien apicalmente, vasos apicales en la cara anterior, ¿sabes? Luego es muy interesante cuando tienes un taponamiento por coágulos. Es uno de los usos más impresionantes del morcelador. O sea, tú sabes que tienes un tío con una vejiga llena de coágulos y vas a entrar ahí. Y si está el coágulo organizado, es muy duro, hay
- que romperlo con el asa de recepción, no se lava bien. Utilizas un evacuador manual, una jeringa o un elic, no se lava bien. Entonces, mi estrategia en esos casos es entrar con un receptor. Voy empujando el coágulo, digamos, de la fosa a la vejiga. Progresivamente voy coagulando, voy buscando, ¿no?, que no sangre nada en la fosa. Y cuando ya todo el coágulo está en la vejiga y la fosa está bastante libre de coágulo, lo que hago es meter el morcelador. Entonces el cuágulo se morcela en un minuto. Es increíble, una cosa bestial. Y entonces un coágulo que te costaría una hora sacarlo con un receptor, pues puedes sacarlo en un minuto con el morenador. De modo que nos ayuda mucho en esos casos, eh,
- que nos pasan a todos. ¿Sabes? Me gusta decir que la próstata es un enemigo formidable. Esta es la zona, veis, que se había eh valorizado un poco por la presión del agua. Al valorizarse se separa un poco la mucosa del de la pared vesical y entonces hay sangrado mucoso, ¿no? Por eso estoy aquí intentando asegurar la demostasia del borde mucoso. Bien, vamos a intentar morcelar a ver si nos deja. Ahí estamos. Tenemos el orificio de un lado por aquí. ¿Dónde estás? Ahí está. No, si alguien lo ve que lo diga. Un poco más hacia afuera. Más hacia fuera creo que sí, pero no estaba tan lejos, ¿no? A
- [Música] ver, parece que lo vemos, pero no lo vemos. Lo vamos a proteger bastante bien. Ahí está. Ahí está. Y aquí está el otro lado. Eh, que he visto un vasito mucoso. Vamos a insistir aquí. Veis que muchas veces hay que dar la vuelta, hay que mirar por encima del del borde para encontrar de dónde vienen estos pequeños vasitos que luego nos pueden complicar un poco la vida, ¿eh? Durante la morcelación. Vale, vamos a intentar morcelar. Toma. Afigan lo primero. La tienes. Voy a sacar esto. Vamos a limpiar bien la cámara porque está un poco húmeda. Se está empañando. Se ve muy bien esta cámara. Eh, me ha gustado, la verdad. Voy a ver
- secar la cámara. Déjame el déjame el un microscopio. Gracias. Esto está suelto aquí. Vale, vamos a hacer el instrumento. Venga, seca la cámara por dentro. Bien. Vamos a conectarla. Fenomenal. Bien, bien. Estupéis que esto Bien tenemos la cámara en posición. Falta, falta el conector aquí este no podemos no me lo puedes dar sin tapón porque estamos en en problemas. Tiene que tener lo amarillo dentro. Sí, eso es. Venga, eso es un fallito ahí, ¿eh? Pero bueno, como son instrumentos nuevos, ¿vale? Mira, ahora me vas a ayudar como
- antes. Vamos a hacer el cambio. Cierro la salida. Tú tienes que tirar de esto. Venga, tira. Vale, suavemente. Vale, fó menos. No tengo luz o así. Vale, vamos allá. Déjame el pedal pie, por favor. Ponlo, por favor. Horizontal, horizontal, horizontal. Así. No, quiero tener uno a un lado y otro a otro. Ahí, ahí. Déjalo ahí. Fenómeno. Venga, muy bien. Pues ahí estamos, ¿eh? Vamos a empezar la amorcelación. Fijaos, el cuello es mi mi referencia. Capturo, bajo mis manos y empezamos. Muchas veces, aunque en la fosa puede haber un poquito de sangrado venoso, que no consigues controlar del todo bien, cuando te pones en esta posición se lava la vejiga, digamos, aunque haya un poquito de eso era cuágulo que ha salido y estamos morcelando
- estupendamente. Esta es la posición segura de morcelación y me encanta este morcelador porque es muy predecible. Hay un morcelador ahora de llena, surgical, que parece que puede tener picos de morcelación mucho más eficaces con 20 g por minuto. Lo que pasa es que la succión no es tan buena, entonces es mucho más irregular. a veces se junta o atrapa el tejido y otras veces no consigue atraparlo tanto. Entonces es como el cuento de la liebre y la y la tortuga, ¿no? El piraña sigue con su ritmo de morcelación más o menos constante, no tiene esos picos de morcelación tan espectaculares, aunque en mi estudio que os presenté antes eran 7 g por minuto en las próstatas grandes. otros veces que lo hemos medido hemos conseguido
- 10. Pues 7 g por minuto significa que una prestata de 100 gas a estar ahí 12 o 13 minutos. Me imagino que es un tiempo razonable, ¿no? Fernando, una pregunta. Eh, cuando está nucleando manguera, eh, flujo de salida, ¿utiliza o no utiliza? No, la única la única salida durante la morcelación es a través de la boca del morcelador. No, pero en la nucleación. Ah, en la nucleación no me gusta usar una manguera. No me gusta. No, no, porque yo utilizo el flujo libre durante la nucleación. ¿Por qué? Porque la manguera, o sea, es típico, estás en quirófano y la enfermera ve que el agua está mojando todo, entonces te dice, "Te
- voy a poner una manguera que te ayude a que el agua se conduzca desde la salida del del endoscopio hasta el fondo de la bolsa o del cubo, lo que tengas ahí para recoger la la salida." Entonces, ¿qué ocurre? Que si hay una columna de agua dentro del tubo de 10 cm, en realidad estás succionando con 10 cm de agua de presión. Si el tubo tiene 20 cm, está succionando con esa presión. Entonces, en general, a mí me gusta tener la el flujo de salida totalmente libre. Eh, fijos que aquí se ha metido casi, ¿no? Estamos ahí en el cuello. Bien, entonces me gusta el flujo libre. es un poco más caótico a veces porque sale el agua y se escapa un poco, pero no me gusta tener un tubo que produzca un efecto de
- succión de líquido que puede hacer que la presión dentro de la cavidad sea menor. Me interesa la presión mientras estamos operando, ¿no? Y aquí durante la morcelación, evidentemente, la única salida es por la boca del morcelador. Hola do Bruno G. Una pregunta, Doc. Bruno, ¿qué tal, hombre? Que estuvo un poco consagrado, digamos, por se atrevería a mandarlo de forma ambulatoria o qué piensa de ingreso ambulatorio en una expresión. Nosotros no podemos hacerlo porque trabajamos por las tardes normalmente, entonces no hemos entrado en esa dinámica de de la cirugía ambulatoria. Lo que sí creo que haría si tuviera que hacer una cirugía ambulatoria es después de la amorcelación volver a revisar la
- hemostasia, o bien con láser, o bien con la bola, o bien con el asa de recepción. Yo creo que que es una realidad. Eh, con estos láseres con modulación de pulso, generalmente la hemostasia postoperatoria es muy buena y si el paciente está bien sin lavado, se puede ir a casa con sonda, ¿no? Nosotros operamos por las tardes y mandamos a casa a los pacientes a la mañana siguiente sin sonda. Tenemos un protocolo de retirada de la sonda que nos acelera mucho el proceso y ese protocolo de retirada que le hemos enseñado a nuestras enfermeras consiste en que ellas primero lavan la vejiga con una jeringa. Cuando ya no salen coágulos, deshinchan el balón. Al deshinchar el balón pueden tirar de la
- sonda 4 cm, de modo que si la punta estaba en la vejiga, ahora está en la fosa. Y entonces lavan la fosa. Lavar la fosa es importante porque muchas veces se forman coágulos dentro, que son los que te pueden producir la retención urinaria postoperatoria. Entonces, si se lavan, generalmente no va a haber tanto eh ahí se ha obstruido. Dale al botoncito negro, por favor, al botón negro del morcelador, a este botón. Dale fuerte, dale ahí. Vengas, ahí se destruye y eso lo suele desobestruir. Vale, eso. Mis ayudantes están siempre pendientes del botón porque si se atraganta el sistema con tejido. Sí. Entonces, eh, como decía, las enfermeras lavan la fosa y luego antes de retirar la sonda introducen 250 300 cm cic de salino en la vejiga, de manera
- que cuando retiran la sonda el paciente ya tiene ganas de orinar y la primera mixción la realiza muy fácilmente, muy rápido. Eso tiene una ventaja psicológica muy importante. El paciente sabe que puede orinar y luego le ponemos un seguril intravenoso, una furosemida, de manera que el paciente va a producir mucha orina en las siguientes dos o tres horas y orinan tres o cuatro veces y se van a casa. Les hacemos orinar en un bote transparente, traslúcido, vamos, un bote de plástico, la primera micción en un bote, la segunda en el otro, la tercera en el otro. Entonces se ve como el color se va mejorando de más oscuro a menos oscuro y si los volúmenes que es capaz de orinar son amplios, le damos el alta. Entonces eso lo tenemos ya perfectamente
- automatizado. Las enfermeras nuestras de la planta lo manejan perfectamente. Tenemos un 5% de retención urinaria postoperatoria aproximadamente y a esos pacientes se les vuelve a sondar y se van a casa con sonda o se quedan un día más. si son muy poco aventurosos, ¿no? Poco valientes para ir a casa con una sonda. Trabajamos en un hospital privado donde los pacientes pues no les gusta que les empujemos para que se vayan a casa, ¿no? Yo creo que en los sistemas muy caros como el americano, que el paciente sabe que si se queda en el hospital le cuesta un ojo de la cara, eh, quiere ir a casa y se va a casa sondado, sangrando, lo que haga falta. El botón, por favor. Es es dale plac plac plac. Así varias
- veces. Vale, ya está. Muy bien. Eso genera cambios de presión que chupan. Sí, exacto. Eso es con una vez. Vale, sabes, ahora mismo está succionando bien. A veces el tejido, como veis, el tejido tiene que salir, o sea, el morcelador, mira, le voy a quitar la succión al morcelador. Fijaos lo que ocurre. Le pongo cerca de la denenoma y no pasa nada. ¿Lo veis? La succión es lo que hace. Da el botón, por favor, otra vez. Dale el botón. Se la succión es lo que hace que el tejido se meta dentro de las mandíbulas del morcelador. Es como si vamos a un bar, cogemos la pajita del de la copa y aspiramos por la pajita con la yema del dedo en el otro extremo. Vamos a ver
- como la yema del dedo se mete dentro de la pajita, ¿no? Se deforma. Entonces, aquí la succión hace que el tejido entre. Entonces, las mandíbulas rotatorias van a hacer que el tejido lo corte en pedacitos pequeños que tienen que viajar por dentro de las de las cuchillas para ir a ir saliendo hacia el exterior. A veces ese tejido se puede agolpar en algún punto y el morcelador se atraganta, la succión no llega a la punta del morcelador y entonces pasa lo que acabáis de ver, que el que el tejido se separa. Cuando cede la succión, el tejido se va. Y es en esos momentos de de atragantamiento cuando le pido al a la persona que está con el morcelador que apriete un poquito un botón que genera una descompresión del tubo y un cambio
- de presión que chupa, permite poder seguir morcelando. Es un trabajo en equipo, ¿eh? La nucleación. ¿Veis que no es una denoma pequeño? Llevamos aquí un ratito y parece que hay tejido de sobra, a pesar de que la amorcelación está siendo bastante eficaz. Veis que la visión es bastante buena, así que estamos progresando adecuadamente. ¿O iba a contar algo más de la Otra pregunta? Otra pregunta. En los casos en que utiliza uritrotomo deis, ¿ehja más tiempo la soda o de igual forma la retira al otro día? Sí, la retiramos al otro día. El uretotomo de otis es una herramienta con peligro, eh, hay que usarlo muy gentilmente. O sea, que yo lo que hago es lo meto en la uretra, abro las ramas hasta que contacta y tiro de la cuchilla, pero no
- hago fuerza para dilatar la uretra porque si tú haces fuerza y haces que el oti se abra mucho, generalmente la zona, o sea, la esponjosa del de la uretra se va a ver muy comprimida y la cuchilla, aunque no profundiza mucho en esas condiciones de alta compresión, puede llegar a cortar muy profundamente en el esponjoso. Entonces, si tienes problemas con tus pacientes porque haces uretotomía de otis, probablemente estás haciendo una uretomía de otis muy agresiva. Yo no he visto nunca un paciente que ha tenido problemas por un Otis hecho con mucho cuidado, o sea, al retirar la sonda al día siguiente. O sea, que sí te pueden decir, oiga, anoto ahí como si me quemara o un poco de molestia. Pero sabemos que el lotis es fantástico para la uretra navicular porque yo realmente recuerdo
- muy pocos casos de estenosis de de meato después de usar Otis cuando hay dificultad de entrada. El Otis lo lo recomiendo mucho porque es un instrumento que permite resolver los problemas de entrada muy
- rápidamente. Ahí vamos. ¿Veis que muchas veces utilizo la amorcelación inversa cuando me aburro, cuando veo que la el rendimiento no es muy bueno. ¿Veis ahí? Parece que lo está besando, pero no se acaba de no acaba de poder con ello. ¿Ves? Eso es como un nódulo ahí muy duro. Vamos a ver. A veces puedes ir a otras partes más blandas donde puedes continuar con la enucleación. Cuando hay un adenómero duro que no se puede morcelar fácilmente, hay varias estrategias. Hay gente que utiliza una pinza tridente, la mete en la en la vejiga, captura el adenoma e intenta sacarlo a base de tirar. Hay que tener cuidado porque si la pieza es muy grande se puede dar la situación de que tú tiras para sacar esa pieza tan grande, fuerzas el sfinter.
- Incluso me han hablado de algún caso donde tiraron de una pieza, se quedó en la uretra, no la podían sacar ni meter y tuvieron que hacer una apertura uretral para sacar el fragmento. O sea, que realmente son cosas de las que te puedes arrepentir. De nuevo, e cuando hay un adenómero muy duro, también se puede intentar hacer incisiones con el láser sobre el anenómero para que se haga más irregular y generalmente después el morcelador puede con esas irregularidades, a pesar de que sea duro, se lo va comiendo. Otras veces entro con el resector, lo traigo a la fosa y lo intento resecar en piezas más pequeñas en la
- fosa. ¿Veis que es una denenoma con nódulos nadular? Eh, que nos da un poquito la la lata, ¿no? Estoy aquí intentando encontrar. Dale al botoncito. A ver. Estoy hablando a ti cuando te digo eso es vale vale. A veces quiere girar. Bueno, paciencia. La amorcelación requiere y la nucleación en general requiere tener una actitud muy relajada, muy tranquila, ¿no? No puedes angustiarte, ¿sabes? Yo creo que hay que asumir que es nuestro trabajo estar aquí el tiempo que sea necesario. El botón, botón, botón.
- Venga, gracias. De repente parece que se
- obstruye. Entonces también es verdad que como decíamos antes, mucha gente le tiene miedo a JEP, ¿no? Cuando empieza está con la sensación de que puede ocasionar ahí una complicación grave. Entonces están muy estresados en la cirugía. Y yo creo que es al revés. Cuanto más tranquilo estás, mayor mentalidad técnica puedes tener para resolver lo que esté pasando. Eso es un nódulo que lo estamos besando, pero no estamos pudiendo en nuclearlo, no esto morcelarlo. Entonces, la actitud tranquila es fundamental y la mentalidad técnica. A veces, como digo, la decisión técnica es, voy a parar, paro, pongo una sonda y espero a mañana para completar la morcelación o no, no hay ningún problema. Eh, esta misma pieza que es ahora mismo
- condenadamente dura y difícil de morcelar, mañana el hecho de haber estado sumergida y necrótica, vamos, sin sin vascularización, mañana es como una baba. Es una pieza blanda, ¿sabes? que se está empezando a pudrir ahí dentro, ¿eh? Entonces es preferible poner una sonda y volver al día siguiente durante 15 o 20 minutos para terminar que estar aquí 2 horas resecando un fragmento que está suelto en la vejiga. ¿Me entendéis? Hay que considerar siempre riesgo y beneficio. Ahora estamos en la fosa. Vamos a ver si al estar aquí en la fosa. La cámara qué dura está, [ __ ] No, todavía no. Hasta que no se llene. No, el tubo eso lo está lleno. Ahora vas a ver. Solamente cambiamos y el rendimiento es malo, ¿sabes? Y el cambio
- hay que hacerlo muy rápido, ¿sabes? Hay que intentar vaciar rápido, vaciar la cesta también de tejido y rápidamente darle para que haga vacío, que va a tardar un ratito, ¿sabes? Claro, cuando la amorcelación no es eficaz, muchas veces sale un poquito más líquido del que queremos, entonces se llena la se llena la la cesta de tejido y a lo mejor perdemos eficacia también puede ser. Si vemos pérdida de eficacia, d botón, por favor. está con las dos bolsas de ambiental. Sí, normalmente sí. Lo de la apretar las bolsas, que es una cosa muy común, está totalmente prohibido, está totalmente proscrito en Europa, porque cuando alguien te aprieta sobre las bolsas para mejorar la visibilidad, generalmente tú eres absolutamente
- incapaz de predecir qué fuerza va a hacer. He visto gente que en lugar de hacer fuerza con las manos se cuelga con el peso del cuerpo sobre la bolsa y entonces hace una presión bestial y yo he visto explotar una vejiga por esa maniobra. De modo que si lo hacéis habitualmente, yo creo que es el momento de pensar en abandonar eso. Es mucho más sensato subir un poquito los sueros si tienes necesidad de más flujo de entrada. Al subir los sueros estás subiendo una presión de entrada de forma controlada. ¿Ves que es que es muy correosa esta próstata, eh, tiene es como el cuero, ¿no? Entonces, con esto de los cambios de la botella, el problema es que si tú cambias antes de otra botella y tengas que hacer un
- segundo cambio, ¿sabes? Entonces tampocoar porque si podemos terminar con un con uno solo mejor. Si no, el botoncito, por favor. Cuando tú veas tienes que estar mirando la pantalla. Si tú ves que no hay rendimiento, tienes que darle el botón. No te veo mirando la pantalla. Ahora sí. ¿Sí o no? Bien, ahí estamos. El rendimiento de la amorcelación es bastante lento porque realmente es una denenoma duro duro, ¿no? Bueno, si no conseguimos morcelar a cambiar. Venga, rápidamente hay que darle stop. Lo primero, stop. Venga, ahora abre. Vacía.
- vaciar también la el tejido o cámbialo. Venga, vuelve a cerrar, conecta nuevo el tubo, que las conexiones sean estancas, si puede ser, y dale al botón adelante. Vale, estamosando vacío de nuevo, ya queda poquito. Eh, la demostasia es bastante buena. ¿Veis que a pesar de no usar un con este láser hemos conseguido una hemostasia excelente. Y luego, mira, haz una cosa, por favor. Mira, ahora cuando tengamos el vacío, vas a desconectar brevemente el pedal. Lo quiero es cerrar la ventana. ¿Veis? La ventana está muy abierta. Vais a desconectar un momentito. Espera que haga el vacío. ¿Veis? Yo ahora tengo la entrada
- cerrada. Cuando tengan que empezar a amorcelar, yo podría empezar a amorcelar y no darme cuenta que la haya abierto. Entonces, la enfermera tiene que estar pendiente. Hay que enseñarle esas cosas porque nos puede ayudar. ¿Sabes? Si yo empiezo a morcelar y no abro, tú me dices, "Coges la cápsula, me das en la cabeza." No le digas que sí se anima, ¿eh? No. Bueno, estamos esperando que tarda un poquito el vacío porque la la bombona es de muchos litros. Cuesta un poquito. ¿Por qué desconecta el pedal? Desconecta el pedal y vas a entrar en un menú. A ver, venga, mi niño. Vamos allá. Menú. A ver. No, no, no, no. A ver, ¿por qué? ¿Por qué no funciona? Eh, pues no sé cómo se hace. Se me ha olvidado. No, no, no. Bueno, conéctalo de nuevo.
- Pensaba que se hacía automáticamente al retirar el pedalo. Vale, me olvidé cómo se hace. Bueno, voy a abrir el agua y vamos a empezar a con la morcelación de nuevo. ¿Veis cuando la cuando la boca está muy no está no está succionando? ¿Qué pasó? Dale a en servicio. Vale. Cuando la boca es muy amplia, generalmente la capacidad de succión es un poquito menor. Entonces si disminuyes la la el calibre de la entrada, oportunidad de utilizar el morelador Haw, que opina. Eh, he usado el morcelador Hawk, que me ha parecido un poquito más lento que este, pero no no lo puedo decir científicamente, ¿sabes? Es lo que decíamos antes de la casuística. D botón, por favor. Te veo ahí muy dormido, eh. Te estoy pidiendo que mires a la pantalla y si ves que no morcela,
- le des al botón sin que lo tenga que decir. Venga. Al final, bueno, también es verdad que un cirujano se adapta a su instrumento. O sea, la gente que utiliza un láser de Tulio o un láser de Tulium fiber al final se acostumbra a sacar partido a las características de su de su láser. ¿Me entendéis? Compensa las desventajas con su experiencia, ¿no? Y es verdad que a lo mejor si yo cojo un morcelador que no uso habitualmente, le saco menos partido que un cirujano que lo usa todos los días, que lo conoce mejor. No parece una tontería, pero creo que es bastante cierto. Entonces, bueno, es un caso que
- se prolonga un poquito por la dificultad con la amorcelación. De todos modos, si se nos pasa el tiempo y queréis seguir con el programa, aquí vamos a estar 10 minutos más hasta que pongamos la sonda, como juzguéis vosotros. No sé cómo estamos de [Música] tiempo. Que lo están hablando allí. Terminamos de ver el caso, doctor. Ah, pues nada, es la paciencia y no angustiarse, no cabrearse y generalmente todo tiene un final feliz aquí. Parece que ahora tenemos un poquito mejor rendimiento, ¿no? [Música]
- Tenemos una pregunta, doctor. Venga, adelante. Doctor, buenas tardes. De manera rutinaria en el postico, ¿usted utiliza un antimoscalínico? No, rutinariamente. Normalmente es increíble. Los pacientes están muy contentos las dos primeras semanas o tres, no tienen mucha urgencia. No sé si es vuestra experiencia también. Sí, yo creo que puede ser por la cistodistensión, ¿sabes? Al distender la vejiga durante la cirugía, posiblemente estamos haciendo una cistodistensión que les mejora un poquito la la hiperactividad vesical porque luego a las tres semanas se empiezan a quejar. Entonces, dependiendo del grado de molestia que tengan, les doy antimuscarínico o un beta 3 agonista que usamos allí, el BMI mirabegrón o las dos cosas, porque a
- veces tiene un efecto sumatorio. Les indico que no tomen café, que no tomen té, que no tomen mate. A veces vienen con el mate a la consulta, tiene mucha mucha cafeína, ¿no? estimula mucho la actividad de la vejiga y generalmente pues los tienen es dolor al terminar de orinar. Hombre, siempre hago una un análisis de orina porque a veces puede ser que hay una bacteria por ahí, pero muchas veces muchas veces vienen porque les ha visto el médico general, estaban con escozol al orinar, les han hecho una tira reactiva y en la tira reactiva se ve que hay sangre de pus y entonces el médico general les da un antibiótico y la mayor parte de las veces el cultivo es negativo y lo que tienen es una herida, ¿no?, dentro que
- mancha la orina con glóbulos rojos y glóbulos blancos. Entonces, eh generalmente hago un cultivo antes de antibióticos, pero sí les recomiendo tomar una INE, un antiinflamatorio porque es lo que más les calma el dolor, el escozor. Les digo que lo tomen dos o tres días cada 8 horas, luego que lo vayan reduciendo una vez al día intentando. Bueno, muchas veces el paciente que consulta te tiene que decir lo que siente y aunque esté bien, esté contento, esté haciendo una vida normal, siga trabajando, pues te cuenta lo que le pasa, ¿no? Entonces a veces les dices, "Oye, ese dolor al terminar de unidad es intenso." Dice, "Bueno, no mucho. ¿Cuánto te dura?" No me dura dos segundos. Bueno, pues váyase
- usted creo que es muy importante manejar las expectativas, que valorar el resultado de la operación, que todo lo que ocurra antes, pues muchas veces la vejiga tarda en recuperar un funcionamiento normal. que es explicable, que es normal, que no se preocupen. Y ese mensaje se lo va dando todo el mundo por donde pasan. Cuando va a las enfermeras que le van a explicar, dale al botoncito, porfa, lo que pasa en el ingreso cuando va a ingresar, o sea, que el paciente está muy bien informado de lo que cabe esperar y eso reduce mucho las consultas, reduce mucho la ansiedad. se lo damos
- por explicárselo bien a la mujer, por ejemplo, del para que se acuerde, ¿no? En general el postoperatorio es bastante llevadero, ¿no? Salvo complicaciones. Es que estamos peleando realmente con el adenoma para amorcelarlo, ¿eh? Es bestial. Sale tejido, ¿verdad? ¿Veis que sale tejido? ¿Veis que va saliendo? Sí. era grande y era duro. Eh, creo que va quedando menos. Entonces, fijaros qué importante es tener un sistema de orientación que te permita morcelar continuamente. Imaginaros que yo cada dos por tres parara ver dónde estoy. O sea, tenemos que tener un sistema de
- trabajo que nos permita poder morcelar continuamente. Ahora estoy dentro de la fosa, por eso estoy muy tranquilo. y la el contacto del tejido con con la boca es bastante bueno, o sea, que no creo que esté succionando excesiva cantidad de líquido. Lo que pasa es que muchas veces cuando hay un tejido muy duro, el morcelador lo pasea de un lado para otro, pero no acaba de comerse el tejido. Entonces lo ves ahí que parece que se está morcelando y realmente la el rendimiento en cuanto a tejido que va saliendo es muy pequeño. ¿Y en este caso hace algún cambio las revoluciones para los 80? Vamos a ver, sabemos que si bajamos las revoluciones la eficiencia de la amorcelación aumenta. No, no bajéis nada. No bajéis
- nada. Aumenta un poquito. Lo que pasa es que en general, ¿cómo decirlo? Hay gente, por ejemplo, que cuando entra a disecar el Apex pone unos settings en el láser, luego cuando llega al cuello pone otros, luego cuando llega a tal sitio hace otra cosa. Entonces al final, claro, yo tengo unas listas con cinco, seis, siete pacientes, no me gusta mucho andar cambiándolo todo, ¿sabes? Dale al botón, por favor, dale al botón. Es que no, por favor. Venga, ahora entonces eh generalmente no soy muy partidario de cambiar los settings, sobre todo con este morcelador, el dial de ajuste, ¿sabes? Esto es una idea muy buena,
- creo. Porque me compensa más, digamos, la simplicidad de no andar introduciendo cambios, ¿sabes? Luego depende de la persona. No está aspirando. Le puedes dar el botón, por favor. Venga, cuatro golpes. 1, dos, 3, cu. Ya está. Ahí. Venga, ahí estoy intentando apoyarme un poquito [Música] sobre Pero me parece muy razonable, o sea, cada uno tiene sus manías, ¿no? Al final, entonces empezar a cambiarlo todo, ¿sabes? Empezar a decir a la gente, cambia esto, cambia lo otro, me me no me resulta práctico. ¿Cómo decirlo, no? A veces va a haber un caso que voy a sufrir un poquito más, pero en la mayoría de los otros casos me evito esa cultura de andarlo cambiando todo,
- parando para cambiar. No sé cómo explicarlo. La impresión es que está comiendo tejido, ¿no? Y está saliendo, ¿no? Bien. Ay, no tengo. Venga, dale al botón. Momento de darle al botón. Y cuando ya estás jalando yaando, cuando jala bien, no hay que darle al botón. El botón es porque se obstruye ahí con tejido, como está muy duro. O sea, el botón está comprimiendo el tubo. ¿Por qué? Porque lo que quiere buscar, o sea, el botón, ahí en el botón hay un mecanismo que comprime el tubo y es como cuando comprimes una manguera.
- Si comprimes la boca de una manguera, el flujo sale más rápido. Entonces, ¿qué ocurre? que como está comprimido los fragmentos de tejido no salen. Entonces cuando no hemos terminando, ¿no? Botón. Venga, esto es una de número típico, ¿no? Un beach ball. Lo llaman beach ball porque salta sobre la sobre el morcelador, ¿no? Es como si Entonces también se puede intentar aplastarlo un poquito contra contra la cápsula, lo que pasa es que eso tiene su riesgo también más que aplastarlo es que no se
- escape. Ahí se fue. Bieno casi casi terminados. Hay un peor visión visión deción va a decaer. Dale el botón, por favor. Hazme el favor. Venga, que entra y sale es mucho menor que la de un receptor. Bueno, si vemos que hay un nodulito no demasiado grande, vamos
- a con la está muy aba, pero no mucho. Si estuviera más cerrada chuparía mucho mejor. Yo no sé si entra un momentito y con el asa está todo listo que no incluso tener un por si no déjame el receptor. Toma. Mira, agarra aquí por Venga, dame el receptor. Lo vamos a sacar con el asa y nos vamos. Bien, muy bien. El estudio histopatológico mostró una denenoma de 136 g. Me cuenta el que el paciente está continente y contento desde el principio. Muchas gracias. M.