Cirugía
HoLEP en bloque con liberación apical precoz. Caso 2.
Dr. Fernando Gómez Sancha · ICUA
ICUA - Urología Avanzada · YouTube
Idioma: Español. Metadato de audio de YouTube.
Contenido quirúrgico para profesionales. Incluye imágenes de una intervención.
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Sobre este vídeo
Segundo caso de una serie de HoLEP en bloque con liberación apical precoz dirigida a urólogos que están aprendiendo la técnica. El autor explica que acompaña los vídeos con locución, pequeños trucos y referencias para seguir la operación. La descripción no aporta particularidades clínicas específicas de este paciente.
Otro video de la serie sobre HoLEP en bloque con liberación apical precoz. Mi objetivo es proporcionar suficientes casos en video para que cualquier urólogo que quiera aprender esta técnica tenga una referencia videográfica suficiente. Voy locutando los videos para ir dando pequeños trucos y referencias para ir mejorando en la técnica. Espero que sirva!
Datos documentados y fuentes
Solo datos expresos en las fuentes. Un dato ausente no implica que no ocurriera.
- En bloque
HoLEP en bloque con liberación apical precoz. Caso 2.
- Liberación apical precoz
HoLEP en bloque con liberación apical precoz. Caso 2.
Fuente consultada: 2026-10-06.
Transcripción disponible · Español
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- bueno vamos a empezar con esta en esta intervención se trata de un paciente una próstata de unos 60 gramos tiene un antecedente de un que se ha elevado de 10 nanogramos por mililitro y se realizó una biopsia que fue negativa posteriormente el psa bajó a dos y pico y consultó por síntomas urinarios y dificultad para orinar y vamos a hacer una nucleación con la sede horne yo he estado grabando vídeos en inglés para compartir pero me doy cuenta que hay muchos amigos urólogos de otros países de habla hispana que probablemente se sentirán más cómodos viendo estos vídeos en español y voy a empezar una serie de vídeos de cirugías de habituales de nuestro quirófano para explicar la técnica de nucleación
- con las vamos a usar una serie de formas de 100 vatios queremos puesto los settings de energía los ajustes del láser a 2 julio y 50 hertzios peso en vatios es la energía estándar house este es el esfínter externo y ahí se puede ver perfectamente el contorno del esfínter voy a marcar primero la línea blanca es esta línea que delimita perfectamente el este ínter de la ápex es muy normal al principio tener mala irrigación a los que los orificios que sacan el agua del 2 copió están situados al lado de la punta muchas veces lo que esto inter ordinario se cierra sobre estos orificios y no deja que haya salida del líquido entonces a en este espacio tan pequeño pues muchas veces la visibilidad se pierde una vez marcada la línea
- blanca siempre que se vea lo suficiente me gusta cortar las fibras que unen el adenoma a la sprinter en esta parte baja es decir desde las 6 o casi las 6 hacia la parte anterior y eso porque esto es porque vamos a entrar a localizar el plano junto al ver o montano con la punta del 2 copio y voy a hacer un movimiento lateral y me va a enseñar cómo entrar el plano pero al haber cortado estas fibras no voy a lesionar el esfínter muchas veces en un movimiento lateral se puede rasgar la parte posterior del esfínter a veces la entrada en este lado ahora vamos a ir al otro lado para marcar un poquito la mucosa aquí la visión es un poquito peor estos vasos no siempre son fáciles de controlar pues tampoco les prestó mucha atención aunque
- van a parar más tarde pero sí voy a intentar cortar estas fibras de unión para asegurarme de despegar esta porción apical antes de entrar en el plano y ahora con un poquito de compresión de la punta del endoscopio vamos a localizar anatómicamente el plano de nucleación ahora nos toca unirlo en la línea media cortando por encima del perú cortando el frenillo del vero de lado a lado hasta que podamos unificar el plano [Música] este láser como sabéis tiene mucha afinidad por el agua por lo tanto cuando lo disparamos lejos del tejido no tiene efecto por lo tanto hay que estar cerca del tejido si queremos a su defecto y luego iremos explicando poco a poco veis que aquí ya hemos conseguido un plano posterior
- único por encima del perú y ahora voy a colocar la fibra del láser a las 12 me gusta tener la fibra de las 12 y me gusta no moverla de ahí porque para mí simplifica mucho la cirugía saber que la cámara siempre está orientada de manera que las doce son las doce y que la fibra no se mueve para permitir trabajar perfectamente alrededor de la próstata [Música] sin ningún problema yo creo que eso simplifica mucho el manejo de los instrumentos hay cirujanos que les gusta ir rotando la cámara y rotando la fibra para cambiar la posición durante la cirugía pero yo creo que eso hace que una cirugía que ya es suficientemente compleja sea más compleja de ejecutar es más fácil perderse más fácil desorientarse
- y más fácil confundirse porque hay que estar pensando en varias cosas a la vez aquí como veis hemos establecido la línea de ataque que es esta línea que estoy siguiendo con el láser dirijo la energía contra la línea de ataque y si veo que esto se está afinando que es un plan o un poquito fino si quiero corregir puedo corregir acercándome hacia el adenoma es decir esto hay que hacerlo fijándose muy bien en el efecto que hace la energía y dirigiéndolo para que dice que el plano que queremos disecar y nosotros entonces de momento estamos trabajando muy bien siguiendo esta línea de ataque es una línea nos ayuda a comprender la geometría de la próstata cuando uno no distingue bien el plano porque muchas veces es muy difícil saber
- si estás en el plano correcto o no a veces se ve claramente otras veces no tanto la línea de ataque es una línea que nos orienta mucho es decir si este es el plano aquí y aquí si lo vemos lógicamente por aquí va a ser este plano más o menos es decir que podemos orientarnos mucho mejor incluso cuando anatómicamente no tenemos las claves para saber cuál es el plano esta técnica que estoy haciendo es la técnica de nucleación en bloque vamos a sacar el adenoma hacia la vejiga lo vamos a empujar hacia la vejiga en una pieza de manera que no lo voy a no lo voy a trocear en dos lóbulos o en tres lóbulos sino que va a ir todo enterito hacia la vejiga fijaos cuando me miro para atrás veo el esfínter perfectamente toda la
- porción posterior tengo agua así del el adenoma se ha despegado ya y ahora todavía nos quedan por despegar adherencias anteriores veis que aquí está nuestra línea blanca lo que habíamos marcado este es el esfínter entonces siguiendo sobre la línea blanca vamos ahora a incidir hacia arriba exactamente igual que hicimos abajo el primero cortamos las fibras de unión de la ápex en la parte baja del esfínter con la parte posterior del esfínter aquí vamos a hacer lo mismo ahora mismo no estoy preocupado por encontrar el plano correcto ahora mismo lo que estoy haciendo es cortar profundizando la línea blanca cortar en el adenoma o sea quiero quiero cortar el adenoma me importa hacer un corte porque ese corte lo que va a hacer
- es despegar el adenoma del esfínter que está aquí entonces después una vez que hayamos hecho eso es posible ir a buscar el plano real lo que pasa es que ahora cuando yo voy ascendiendo en mi disección tengo mucho menos riesgo de lesionar el esfínter por tracción y también tengo mucho menos riesgo de lesionar la mucosa es muy importante para la continencia sabéis que en muchos estudios con la sele horne ya se ha publicado una tasa significativa de incontinencia urinaria precoz es decir pacientes que tras la cirugía tienen incontinencia de esfuerzo que dura un tiempo muchas veces tres meses incluso hasta seis meses hay grupos que han publicado tasas de incontinencia precoz postoperatoria de hasta el 40%
- me parece una normalidad y eso porque es pues porque la técnica clásica cuando se hacía la disección del logro lateral este ascenso se hacía mirando adentro pero sin mirar en el látex entonces qué ocurre que al subir con la disección se producía una despegamiento de la mucosa un arrancamiento de la mucosa esfinteriana que se iba digamos con el adenoma y entonces después cuando llegaban a la parte anterior veían un colgajo a las doce que le llamaban el flap apical era un resto de mucosa y decía no hay que cortarlo más dentro hay que ir hacia adentro para cortarlo entonces es en esta técnica es muy importante veis aquí tengo mi línea blanca y hay que cortar primero las adherencias las fibras que unen el látex
- con el esfínter hay que penetrar un poquito como medio centímetro en el adenoma beige para cortar estas fibras de unión sin preocuparse de que estemos cortando sobre el adenoma porque luego vamos a ir a buscar el plano correcto y ese plano correcto se va a desarrollar de manera que no vamos a lesionar el esfínter ni la mucosa muy importante hemos hecho un estudio reciente con el sistema moses de volvió prospectivo con 80 pacientes y hemos visto que la tasa de incontinencia de esfuerzo postoperatorio inmediata es decir el día de quitar la sonda desde el 1 por ciento es decir que prácticamente no hay incontinencia si uno hace una disección apical cuidados entonces como veis hemos empezado por un lado
- ascendiendo cuidadosamente pero recordando que lo que nosotros hacemos aquí por dentro tienen un impacto aquí que es donde está el esfínter entonces hay que volver a mirar atrás hay que cortar primero las fibras que unen el ápex con el esfínter sobre la línea blanca para respetar muy bien el límite es criteria no y para no lesionar el esfínter estas son fibras de las 12 que son fibras principio verticales s vertical izan cuando empezamos a hacer que el ápex de la próstata de extienda porque estamos entrando y estamos diseñando lateralmente no son fibras que a veces cuesta un poquito cortar y hay que hacer varias pasadas aquí volvemos al plano verdadero al plano bueno y vamos a intentar seguir
- un pequeño de numerito pero bueno en importancia aparece intentar seguir diseñando en dirección ascendente y el objetivo va a ser encontrarme en la línea media a las 12 con la disección que he hecho en el otro lado es decir que vamos a ir ascendiendo en la disección siempre siempre siempre con mucho cuidado mirando hacia atrás mirando el esfínter veis que aquí hay una de número y parece que está muy pegado y esto no es un pequeño de número vamos a cortar aquí horizontalmente eso sí lo recomiendo cuando uno se acerca le siente las doce el corte que se haga sea un corte horizontal para no subir y poder dañar el esfínter urinario bueno porque tampoco veis que aquí la visibilidad a veces puede ser un poquito peor o más
- incómoda pero sabemos que estamos en un territorio seguro porque es un tejido blanco entra dentro de la línea blanca que sabemos que el esfínter está detrás que poco a poco vamos a ir cortando estas fibras de las 12 y claro hay que intentar en esta en esta región quedarse en el plano más alto posible es decir no cortar a través de la de no más en el apec sino intentar seguir la cápsula para poquito a poco conquistar en que estar él la parte anterior de la ápex su es cápsula y estoy siguiendo un poquito la dirección de las fibras de la cápsula en dirección hacia las 12 y aquí se van consiguiendo pequeños avances en milímetro a milímetro vamos a ir conquistando nuestro objetivo estamos poquito a poco y siempre mirando atrás
- para ver qué está ocurriendo primero en la parte más distal todavía quedan fibras de estas de las 12 hay que ir portando estamos en la línea blanca por lo tanto estamos seguros no hay problema para el sprinter creo realmente que la línea blanca marcar la línea blanca es una idea buenísima y hay que hacerlo incluso incluso cuando se hace una técnica de tres lóbulos es muy útil tener una referencia que uno puede mirar directamente y saber que está en el plano correcto y vamos a seguir ascendiendo con nuestra dirección viendo que los capitales anteriores que habrá que despegar del esfínter con muchísimo cuidado entonces veis que el eje de unión tiene un efecto de corte de las fibras tiene un efecto de expansión del plano
- dice el plano virtual de la cápsula de la de noma se abre y tiene un efecto hemostático a bajo aguán do el tejido a medida que vamos trabajando entonces saber aquí arriba [Música] le estamos esto es también zona blanca pero veis aquí hay unas fibras de las 12 que nos quedan por cortar siempre que estemos en territorio blanco estamos inseguros es importante echar la mirada para atrás para ver qué está pasando digitalmente porque no podemos solamente fijarnos en el plano y en cómo se dice acá del adenoma aquí dentro y no mirar lo que está ocurriendo detrás porque eso puede ocasionar que rasguemos el sprinter o que reflexionemos que es muy importante retirarse a mirar cada rato estar muy seguros de lo que está
- pasando y lo que estamos haciendo veis aquí yo creo que esto es una de número aplica la anterior que hay que liberar estamos en zona blanca vamos a ver es con mayor o menor dificultad siempre es posible disecar el ápex anteriormente pasar de un lado a otro venir por aquí y conectar con el otro lado pues lo que estamos consiguiendo ahora en ese momento es un momento muy crucial de la de la cirugía lo que está pasando es que hemos es insertado totalmente el esfínter de látex en el momento en que podemos cruzar de un lado a otro hemos conseguido dejar el esfínter totalmente íntegro es este es el esfínter y podemos darle la vuelta al ala de noma alrededor de la sexta parte en este momento la progresión de la cirugía
- suele ser muy rápida porque así como hacer una disección de tres lóbulos puede resultar más o menos confuso a veces hacer una disección circunferencial de un plano como este es sencillo y conceptualmente hay que pensar en una naranja y en los gajos de la naranja y cómo vamos a ir despegando los bajos de la cáscara ese sería el concepto entonces aquí hay que prestar atención a partir de este momento a la línea de ataque circunferencia es decir que línea vamos a seguir de dirección una línea que nos deje ver un plano de unas características más o menos satisfactorias y luego es evidente que hay que concentrarse mucho en donde dirigir la energía es decir tenemos la línea de ataque y antes fijaros que los planos se abrían al
- principio de la cirugía estamos diseñando desde el perú hacia abajo lateralmente hacia el lateral anteriormente hacia arriba de manera que los ángulos se abren pero a medida que nos acercamos al cuello vesical los ángulos se van cerrando es decir ahora hay que meterse hacia adentro hacia el cuello vesical hacia la hacia la izquierda cuando estemos aquí arriba hay que apuntar un poquito hacia abajo porque no estamos diseñando un cubo estamos diseñando una esfera entonces hay que adaptarse al contorno de la de noma por lo tanto la energía de la disección la energía de la fibra que estamos usando no sé por qué tengo aquí un poquito dificultad para pasar puede que haya todavía algún pues como digo hay que ir
- colocando la fibra más bien cerca de la de noma para ver qué plano queremos disecar qué plano di secamos y vemos que en la disección se afina mucho por ejemplo veis aquí no me gusta tanto el plano como aquí no pues vamos corrigiendo lo importante que quizá es no hacer incisiones profundas sino más bien irá dejando que la energía vaya diseñando el plano por el camino de menor resistencia que suele ser la interfase entre el adenoma y la cápsula veis aquí estamos progresando por este lado eso es cara anterior a la impresión de que estamos bien vamos a ver aquí arriba cómo comunicamos con el otro lado parece que viene por ahí entonces estas son fibras circulares del cuello vesical se ve que van de un lado
- a otro entonces seguimos por estas fibras circulares apuntando un poquito hacia abajo hasta que empecemos a ver con fibras verticales las fibras verticales nos van a dar la clave anatómica de que estamos entrando en el cuello vertical entonces aquí seguimos la disección poquito a poco de la cara anterior siguiendo un poco el contorno de la próstata fijaos que al mantener una línea ataque amplia una línea amplia tenemos una orientación mucho mejor sabemos tenemos y aquí empezamos a ver fibras verticales estas fibras verticales son la señal inequívoca de que estamos llegando al cuello vesical entonces hay que abrir abrir la mucosa es importante una vez que se llega a este punto abrir un poquito para que el líquido de
- irrigación pueda entrar y salir a la vejiga y no haga una disección si llegamos a la mucosa la presión del líquido puede disecar la del cuello vesical entonces ahí bueno es normal encontrar algunos vasitos que vamos a ir poblando poco a poco hay que fijarse a dicen es todo este contorno anterior o sea algún vaso que sangra gracias a [Música] a los dioses esto estamos tenemos una una fibra que una energía que coagula muy bien bueno estamos siguiendo hacia cuello vertical es que eso ya es una cosa es evidente que no estamos acostumbrados a ver los tejidos de esta manera sino si no has tenido experiencia previa con el hombro pero una vez que te acostumbras pues no te asusta ni te parece raro hacer las cosas
- de esta manera entonces ahora estamos en la cara posterior voy a intentar conectar esta cara posterior ascendiendo lateralmente ahora sí puedo ver el cuello por ahí abajo vamos a ir despegando poquito a poco es que yo dejo que la energía haga su trabajo es verdad que digamos la capacidad de disección depende mucho de la movilidad de la fibra decir si tú te quedas quieto no se dice acá nada tienes que mover la ciudad de un lado a otro para qué se vayan sumando los impulsos del láser y vayan haciendo un efecto de disección del plano entonces hay que ser un poquito dinámico ese dinámico con la fibra es importante porque al hacer movimientos dinámicos es difícil profundizar mucho es decir que vamos a ir sacando el plano sin mucho
- riesgo de profundizar excesivamente ahí hemos llegado a comunicar con el cuello veis la parte de arriba y puede quedar un pequeño ahí está entonces vamos a entrar a mirar a localizar el orificio literal está bastante lejos no hay peligro para el orificio ureteral pues vamos a seguir ahora la cara posterior fijaros que aquí es muy importante lo que decía antes de apuntar hacia el adenoma más que hacia la línea ataque porque estamos subiendo por el cuello y vertical estamos criticando en dirección ascendente entonces si yo disparo aquí voy a abrir la cápsula si yo disparó ahí arriba lo es lo que voy a conseguir es que las fibras que unen el adenoma con la cápsula se diseñen se corten pero no voy a penetrar en la cápsula entonces
- que en una disección un poquito delicada como es ésta porque estamos en una zona donde podemos ir al retro trígono muy fácilmente se produce una disección muy fácil muy fácil ahí estamos ahí puede haber un pequeño a de numerito vamos a ver si lo quito y es que el tejido de color amarillo suele ser en realidad lo de vaporizado suele ser más mas adenomatosos en la cápsula es un poquito más blanca no siempre es igual pero bueno hay que buscar esas claves para comprender la anatomía y para comprender a qué profundidad estamos diseñando y para intentar evitar dejar tejido adenomatosa [Música] y seguimos subiendo [Música] hacia el cuello vesical en este lado también estamos en el cuello de manera que ya tenemos liberado el
- ápex tenemos liberada la parte anterior del cuello y ahora vamos a liberar la parte posterior del cuello no soy aquello vesical a seguir un poco la anatomía del cuello funcionando su borde aquí entramos en cara posterior es que aquí el plano es un poquito más delicado más delgado y en ocasiones vamos al recto trigo no hacemos un poquito de invasión del recto trígono que generalmente no tiene grandes consecuencias pero es evidente que mejor sí no si no lo vio la moza puede haber un poquito de extravasación de líquido pero un poco más ahí veis que se dice que muy bien el plano es muy agradable muy fácil es un cliente que está dando facilidades una cirugía una anatomía muy clara [Música] muy bien muy bien pues ahí vamos
- y subiendo hacia el cuello musical es pero poco a poco en la serie de vídeos que pienso publicar ir explicando detalles de cómo se trabaja conforme o de cómo se organiza el quirófano de cómo sé cuál es la mentalidad correcta es ahí estamos cortando ya la de noma por debajo del cuello entonces si hay si hay sangrado es preferible hacer la hemostasia todavía con el adenoma dentro de la cavidad porque realmente con el adenoma dentro fijaos el espacio que estamos agregando es un espacio muy estrecho el momento que empujamos adenoma a la vejiga vamos a vamos a tener una visión peor entonces no es mala idea completar un poquito la hemostasia digamos perfeccionarla antes de volcar el adenoma a la vejiga
- pero fijaos muchas veces hay gente que tiene problemas con esta técnica porque dice que llegará al cuello aquí es difícil tienes un acceso hay que levantar el adenoma realmente no hay problemas para disecar hay que ir buscando el posicionamiento correcto la posición correcta pero si hay dificultad una de las cosas que se puede hacer es intentar volcar el adenoma hacia la vejiga una leve depresión es que este lóbulo ya sea luxado ahora vamos a luchar el otro haciendo un movimiento de giro es ahora el cuello va a quedar perfectamente expuesto y es muy fácil terminar la faena [Música] y ahí va o les visto muy bien pues ya está hemos terminado la fase de nucleación no sé cuánto tiempo hemos tardado pero 25
- minutos aproximadamente [Música] veis que es una intervención rápida sencilla al paciente nos sangra lo estamos haciendo con irrigación de suelo salino de manera que hay muy poquito riesgo síndrome de absorción [Música] con una democracia excelente pues vamos a pasar a la siguiente fase de modelación ahí está el orificio de este lado y está el orificio del otro lado venga vamos a hacer nada nuria una de las cosas más importantes de esta cirugía es trabajar en equipo y un cirujano solo antes trabajábamos con el láser verde y la realidad es que con el láser verde podríamos hacer una cirugía un cirujano solo la enfermera a lo mejor me ha ayudado al principio se podía ir me dejaba una sonda y podía hacer la cirugía
- tranquilamente sin mucha ayuda pero aquí es muy importante la ayuda para cambiar los instrumentos para cambiar los sueros vengan por ejemplo claro 1 cuando estamos cenando está mirando a la pantalla no se da cuenta si el suelo se acabó es muy importante que las personas del quirófano conozcan su responsabilidad porque es importante para la modelación tener la vejiga llena bueno este es el congelador piraña de richard wolf en el instrumental que utiliza el de richard wolf que creo que es el mejor vamos a ver qué más conozco y el que más me gusta para hacer esta cirugía me gusta la punta del re sectorial a enseñar en algún vídeo porque es una punta que es muy roma y permite hacer esa maniobra que decíamos antes no está
- aspirando muy bien no sé por qué se escapa continuamente el adenoma bueno entonces es temor celador es humor celador rápido las cuchillas nos permiten normalmente sacar 10 o 11 gramos por minuto de tejido de manera que incluso cuando la modelación es un poquito peor de peor calidad hay peor digamos las condiciones para qué incluso cuando cuando pasa eso es bastante rápida en la fase de maceración antiguamente la enucleación podría tardar de una hora y media y la modelación otra hora y media ahora como habéis visto son 25 minutos para una próstata de 60 gramos si vais a ver que la constelación dura 5 o 6 minutos entonces como decía es importante cumplir una serie de normas para modelar la primera es que tiene que haber una
- visión suficiente es importante hacer una buena democracia y no jugársela a trabajar en un entorno muy oscuro es verdad que con experiencia uno puede estar bastante confiado incluso cuando hay un poquito de hematuria y una visión un poco inferior a lo deseable pero en general y sobre todo en los primeros casos es muy importante garantizar la hemostasia si es preciso entrar con un receptor a coagular para comprobar pues se puede hacer perfectamente una vez que entramos con mort celador es importante que la posición de la cuchilla no sea muy cerca de la óptica porque si os fijáis ahí vemos todo blanco y la cuchilla pero no vemos los triángulos que vemos normalmente cuando tenemos la cuchilla más dentro
- veis que ahí se ve la parte anterior el adenoma más blanco la cuchilla debajo pero hay dos triangulitos a los lados en la parte inferior y lateral que claro si son de color rosa significa que estamos muy cerca de la vejiga y si son de color negro significa que estamos a una distancia segura de la vejiga por lo tanto es una clave muy importante para saber que no hay peligro para la vejiga y es muy importante no girar el mort celador sino mantenerlo siempre mirando hacia arriba fijaos que estoy en el cuello voy a ponerme a activarla no hay ningún peligro sin embargo sí si giro va a trincar el cuello y le va a hacer un agujero entonces bueno hemos terminado lo que no hay ninguna pieza más en la
- vejiga es este pequeñito a ver estas cosas pueden construir la sonda bueno y espero que os gusten estos vídeos voy a intentar subir todos los que pueda en español muy bien sonda vesical la orina está saliendo clarita muy bien nos hemos pedido al siguiente verdad [Música] bueno gracias mundial para