Cirugía
Live En bloc HoLEP transmission from Sofia to Medellín, Colombia
Dr. Fernando Gómez Sancha · ICUA
Dr. Fernando Gómez Sancha · YouTube
Idioma: Español. Metadato de audio de YouTube.
Contenido quirúrgico para profesionales. Incluye imágenes de una intervención.
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Sobre este vídeo
Retransmisión en español de un HoLEP en bloque realizado en Hill Clinic, Sofía, para Medellín, Colombia. La descripción documenta una próstata de 160 g y sitúa la sesión en la celebración de los 25 años de UROCLIN, organizada por Catalina Solano y la Sociedad Colombiana de Urología.
This video, in Spanish, is a live surgical case transmission of an En bloc HoLEp of a 160 g prostate from the Hill Clinic in Sofia to Medellín, Colombia, in the occasion of the 25 years celebration of UROCLIN, organized by Catalina Solano and the Colombian Society of Urology.
Datos documentados y fuentes
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- En bloque
Live En bloc HoLEP transmission from Sofia to Medellín, Colombia
- 160 g
a 160 g prostate
Fuente consultada: 2026-10-06.
Transcripción disponible · Español
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- Fernando, ¿me escuchas? Ahora sí, ahora sí. Genial. Bueno, estamos listos, ¿eh? Vale, te ven y te escuchan. Ya estamos listos para empezar. Listos. Listos para empezar. Okay, pues vamos a empezar. Eh, let's start. Alex.
- Lo primero, agradecer a Catalina la invitación a participar en la reunión. Siento no poder estar ahí en persona. Me encantaría, pero siempre hay mucho trabajo y es difícil encontrar tiempo para participar en todas las reuniones, pero gracias a la tecnología. No sé si podemos ver ya la imagen endoscópica.
- Sí, se ve. Vale. Gracias a la tecnología podemos eh compartir estos casos, ¿no? Este hombre es un señor de 81 años que está en retención urinaria. Veis que tiene la vejiga un poquito hm con un poquito de signos de que hay de Tritus. Voy a vaciar. Es un caso no muy seleccionado, eh, porque hoy es el octavo hlep que hacemos.
- Este es el octavo caso del día y es un señor con una próstata estimada en 160 g de tamaño con un lóbulo medio que lleva un mes en retención urinaria. Tiene un PSA 12 y 81 años. Eh, de modo que vamos a proceder a a empezar. Voy a introducir la fibra.
- Os voy a enseñar la técnica de nucleación en bloque. Ahí tenemos nuestra fibra. Me gusta enfocar en la punta de la fibra, como veis. Y vamos a venir a la zona apical para ver los pilares del esfinter. ¿Los veis? Este es el pilar esfinteriano.
- Este es tejido apical prostático. Fijos que el veru queda muy dentro, muy lejos. De modo que vamos a marcar la línea blanca. La línea blanca va a servir de referencia durante toda la cirugía y no sé a quién tengo en el otro lado.
- Eh, podemos hablar. Creo que vais a poder hacer preguntas y comunicaros conmigo y si no, pues yo voy a hablar y me imagino que Paolo va a comentarme las preguntas que tengáis y que podáis mandar por el sistema de de chat que tenemos.
- Bien, ahora veis que la incisión va a bajar en dirección hacia hacia el Veru. Generalmente en estas próstatas de gran tamaño no es raro encontrar un poquito de sangrado en la mucosa, pero para mí esta es una de las fases o uno de los pasos fundamentales en la nucleación en bloque porque vamos a tener una referencia fácilmente fácilmente reconocible durante toda la cirugía y además va a servir para evitar que se rompa la mucosa por la tracción del cistoscopio o por lo Lo vamos a intentar y va a a preservar la mucosa esfinteriana en gran medida que va a condicionar una mejor continencia postoperatoria.
- Ahora voy a venir aquí junto al Veru Montano, suelo del Veru y vamos a empezar a entrar en el plano en ambos lados. Eh, ahí estamos. Vamos a hacer una entrada en el espacio para colicular. Aquí no me preocupa mucho la calidad del plano, es decir, que lo que yo quiero hacer es una entrada razonable.
- Generalmente en estas próstatas de gran tamaño va a haber una entrada fácil, un plano razonablemente fácil, pero ya digo que aquí no merece la pena gastar mucho tiempo intentando dilucidar cuál es el plano ideal. Veis que hemos hecho una entrada muy buena. Aquí tenemos de nuevo la marca de la línea blanca. Vamos a venir al suelo, al suelo lateral, al veru montanum. Voy a traer esto hasta aquí, hasta donde teníamos nuestra línea blanca marcada, y vamos a empezar a hacer estos movimientos que van de medial a lateral para intentar entrar. No sé si se ha desconectado o seguir escuchando.
- Parece que se ve bien. No, no, no. Ah, no, se apagó. No, no funciona. No, no. ¿Qué? Funciona bien. Vale, vale. Bueno, estamos allá. Esta es la entrada en el otro lado. Últimamente reflexionándos, claro, como es lo que hacemos todos los días, ¿no?
- La sobre la nucleación, pienso que en la nucleación vamos a conseguir una liberación, un detachment. Aquí está el Veru. Una liberación del de la cápsula y el el adenoma. Gracias a esa liberación vamos a ganar un poquito de movilidad del Apex, de la próstata, de manera que a medida que liberamos más, el Apex gana movilidad y esa movilidad nos va a proporcionar un acceso a los ares donde antes no podíamos entrar.
- Normalmente voy a pensar en la próstata como si fuera una caja, de manera que ahora mismo estoy desarrollando el plano posterior de esa caja. Siempre vamos a tener un plano posterior, que sería esto, y una línea posterior, una línea de disección. Eh, de manera que yo voy a trabajar para generar unas líneas de disección lo más uniformes posibles, porque estas líneas van a ser mi salvación, van a ser mi mi guía, eh mi GPS para realizar una una nucleación para no perderme. Y por eso hago movimientos, como veis, muy amplios que van de un lado al otro, trabajando cuando diseco hacia un lado, cuando disseco hacia el otro y no como hace mucha gente cuando empieza, hacen un movimiento de disección, vuelven
- vuelven a hacer el mismo movimiento de disección. Esos movimientos con una parada en medio van a ocasionar un gran retraso en la cirugía porque de alguna manera van a tardar el doble de lo que yo voy a tardar, que prácticamente no voy a parar en en la cirugía. Voy a hacer muy breves pausas. Eh, normalmente en el desarrollo de este plano posterior va a llegar un momento donde el plano se va se va afinando. Veis que aquí estamos más profundos. Empezamos a ver un poquito de transparencia y eso es porque a pesar de que queremos subir, tenemos encima toda la próstata y además tenemos fijaciones laterales. Aquí está fijo, aquí está fijo y por lo tanto no vamos a poder seguir subiendo fácilmente y por
- ello me voy a dedicar ahora a la liberación apical precoz. Hemos hecho un poquito de disección del plano posterior. Aquí tenemos el apex, tenemos el límite esfinteriano y lo primero que voy a hacer es profundizar un poquito más esta línea blanca porque como veis cuando profundizo la línea blanca voy a tener un poquito mejor acceso.
- ¿Veis? Y ahora vamos a empezar el desarrollo de la línea lateral. La línea lateral. ¿Veis que ahora va de arriba a abajo? En lugar de ir de lado a lado. Siempre voy a colocar la cámara alineada.
- [música] Sí. ¿Quién habla? Hola, ¿me escuchas? Sí, Catalina, ¿cómo estás? Buenas tardes. Gracias. Un placer. Maravillosa demostración. Se acopla mucho el sonido, no sé por qué. Repito incómodo.
- Alejdenador. Vale. Bien. ¿Veis que tenemos la línea lateral? Hemos comenzado la línea lateral. Estoy comunicando la línea lateral con la línea posterior. Fijaos que aquí estábamos notando un poquito de profundidad y por lo tanto vamos a a corregir un poco, intentar evitar, por favor, esto. Eh, si queréis pasamos a a las preguntas por por WhatsApp o lo que sea, eh, por chat, si no funciona.
- Bien, como veis, siempre voy a volver a la línea blanca. Voy a hacer un poquito más de profundización, es como una línea de acceso y vamos a volver. Ha sido un placer saludar a Catalina, pero aquí estamos. Ah, entonces a ver si podemos si tenéis alguna pregunta, siempre estoy encantado de de contestar y si no voy a seguir con mi narración intentando explicar un poco los principios, ¿no?, de esta de esta intervención. Como veis, voy ascendiendo sobre la parte lateral del apex. Es una próstata muy grande y como veis aquí siempre me preocupa mucho mantener la misma línea, una línea más o menos uniforme.
- Y luego no quiero subir alto, alto alto y no quiero seguir subiendo porque yo noto un poquito de resistencia a la subida. Llega un momento aquí, noto la la resistencia y la resistencia se produce porque en el Apex hay una zona que está todavía unida al esfinter, ¿veis? Entonces voy a seguir profundizando en estos cortes que estábamos haciendo siguiendo la línea blanca. Esto serían las fibras de las 12 prácticamente, porque digamos que es fundamental para no rasgar el finter, para no traumatizarlo, para poder ir eh accediendo a la parte anterior, a las 12, tenemos que movilizar muy bien toda esta zona apical trazando estas líneas que son líneas eh que intentan siempre mantener el orden. eh una línea única, no son
- cuatro líneas paralelas, sino que voy configurando una línea que pasa a ser de ahora de la línea lateral, va a pasar a ser la línea anterior. Vais a ver que poco a poco, veis, el ángulo va cambiando. Ya estamos casi casi en la cara anterior, de manera que sigo ganando disección. Como habíamos dicho al principio, filosóficamente en la en nucleación, la disección del plano nos va a dar nos va a dar, ¿cómo se llama?, eh, movilidad, movilidad del adenoma. Y el adenoma al moverse nos va a dar acceso.
- Eh, es un poco como visitar un palacio, un palacio en Europa o no sé si en el resto del mundo. Los palacios generalmente tienen estancias, habitaciones donde uno abre la puerta y al fondo de la habitación hay otra puerta y cuando abre esa puerta da entrada a otra estancia que también tiene una puerta al fondo que cuando se abre da entrada de nuevo a otra nueva estancia. De modo que aquí tenemos un escaloncito mínimo, ¿no? Es un pequeño escalón esto.
- Eh, vamos a cortar para unificar esta línea. Y veis que estamos ascendiendo hacia la cara anterior. Lo hemos hecho en tres fases aproximadamente. Aquí tenemos la cara anterior y aquí tenemos las fibras de las 12. Eh, de modo que vamos a ir al otro lado.
- Y aquí venimos al borde cinteriano. Esa es la mucosa. Como veis. Voy a profundizar un poquito de nuevo en mi línea blanca para ganar un poco de acceso. Aquí estos cortes no tienen mucha importancia si se hacen, digamos, sobre la denoma. Eh, realmente lo que queremos es tener un poquito más acceso para ver cuál es el plano lateral, eh, cómo entramos al plano lateral, cómo empezamos la disección lateral en este lado. Y esta sería de momento mi línea lateral.
- Vamos de nuevo a subir y bajar disparando sobre la línea y vamos a conectar con la línea que teníamos puesta o o preparada en la cara posterior. De modo que podemos navegar alrededor de la denoma y tenemos unas líneas. Fijaos, esta es mi línea posterior y aquí quiero que esta se una a la línea lateral.
- Este desarrollo del plano es un poquito como conducir un automóvil. Eh, si uno va conduciendo en la carretera y el coche se aproxima a la mediana, hay que dar un volantazo para no pegarse contra la mediana. Y si uno se acerca al borde externo, ¿no?, de la carretera y nos vamos a salir, pues evidentemente hay que dar un volantazo para volver a a la carretera, ¿no? Entonces, aquí es igual. Nosotros vamos a ir haciendo estos movimientos de disección.
- Fijaos que aquí cuando vengo a la zona apical todavía tenemos muchas uniones, muchos attachments. Aquí está mi línea blanca. Vamos a profundizar otro poquito más. Profundizamos por debajo del esfinter, por debajo de la mucosa para seguir liberando. Como veis, seguimos liberando y seguimos ascendiendo en la disección intentando desarrollar, como decíamos, la línea lateral del plano lateral lo más uniforme posible, de forma muy organizada y muy continua. sabéis que yo no trabajo muy deprisa, pero si trabajo muy continuo y la continuidad me va a dar la velocidad, eh, no es no es que yo intente correr, sino que simplemente trabajo con un método que me permite trabajar y trabajar. Cuando vemos un
- poquito la transparencia cápsular, voy a dar un volantazo. Voy a apuntar un poquito más cerca del para continuar la disección. en un plano que no es excesivamente profundo. De modo que, fijaos, si yo utilizo la energía de forma gentil, de forma tranquila, que vaya abriendo el plano lentamente con cada pasada un poquito, un poquito, un poquito, vamos a ir progresando y vamos a tener la la la opción de ver si nuestro plano es un plano eh de aspecto capsular o es un plano que que empieza a mostrar signos de profundización en en la cápsula. Eh, veis, ahí estamos.
- Seguimos en el ascenso. Cuando vemos vasos, lógicamente hay que intentar controlarlos. Voy a salir de nuevo. Voy a salir aquí arriba para volver a incidir y profundizar un poquito más sobre la línea blanca.
- cortar las uniones apicales, las uniones apicales que tenemos entre adenoma y esfinter y poder seguir subiendo en la disección. Paolo, si hay preguntas avísame, eh, yo estoy encantado de contestar preguntas.
- Estoy usando el el láser de de quanta usando el setting de doble burbuja virtual basket a 2 julios 50 Hz. Pero fijaos que aunque yo trabaje a 2 julios 50 Hz, si yo me separo del tejido con los mismos settings, prácticamente no hay efecto.
- Si me acerco más, voy a tener un efecto hemostático. Solo veis, no hay disección. Si me acerco más aún, voy a tener un efecto de disección. De manera que esto es un poco como la historia del del dibujante, ¿no? En las calles de París, que vas a ver un dibujante haciendo retratos a la gente que pasa y entonces tú le preguntas, "Oiga, ¿qué lápiz está utilizando?" Porque ese lápiz dibuja fenomenal.
- Y entonces el dibujante te deja su sitio, te da el lápiz y dice, "Venga, intente usted hacer un retrato, ¿no?" Y entonces te sientas a dibujar y sale un churro tremendo, ¿no? Sale una un retrato como parece que lo ha hecho un niño pequeño, ¿no? Entonces, ¿qué ocurre? que el lápiz, digamos, es la herramienta que el artista tiene. Pero, ¿cómo se usa el lápiz? Determina mucho el efecto sobre las marcas que este lápiz deja en el papel. Eh, del mismo modo, cuando nosotros utilizamos unos settings correct eh determinados como estos que os he dicho, 2 julios, eh, 50 Hz, va a depender mucho el efecto eh que hagamos sobre el tejido. Y ahora hablaremos de objavos que aquí tengo ya las fibras de las 12.
- Ven, tenemos el plano aquí en este lado y si yo me muevo a este lado, aquí tenemos el plano en el otro lado. De modo que vamos a hacer una línea que intente unir ambos lados y lo que hemos conseguido ha sido descender un poquito la zona apical para tener mucho mejor acceso a esta parte anterior, a las 12, que es la parte más remota. Eh, fijaos que yo ahora voy a subir al máximo. No quiero dejar aquí nada de tejido, nada de tejido.
- Quiero ser muy agresivo quitando todo el tejido apical. ¿Veis? Ahí estamos. Esto eh no tiene ningún problema con la continencia porque hay muchas personas que intentan dejar aquí tejido a pical anterior, pero yo creo que eso viene del pasado, viene de cuando se generaba la el flap mucoso anterior de las 12, era una digamos se había roto el spinter, se había producido un flap mucoso y se había roto la mucosa, ¿no? se había desepitilizado el esfinter y entonces digamos que se intentaba entrar un poco para preservar algo del tejido anterior cerca al sfinter, pero realmente cuando uno hace una una disección tan cuidadosa en el Apex, no es necesario e dejar tejido para tener unas resultados de continencia fantásticos. Fijaros que es
- una próstata muy grande, pero progresamos muy rápidamente gracias a la continuidad. Eh, esta es mi línea anterior, como veis aquí. Esta es mi línea anterior. Aquí habíamos tomado un camino un poquito más alto. Por eso vemos, veis que mi plano anterior ahora es un poquito más alto quizá que el que habíamos empezado en el lado derecho del paciente.
- Y siempre quiero ver que mis líneas se conectan. Es decir, la línea lateral que teníamos aquí tiene que subir y conectarse con la línea anterior. Como veis, esto es línea lateral. Vamos bajando. La línea lateral se tendrá que conectar con la posterior. De todos modos, ahora estratégicamente lo que estamos intentando hacer es progresar anteriormente, o sea, una vez que hemos descendido el adenoma un poquito, nos podemos colocar encima con el endoscopio y lo movilizamos para que nos permita ir bajando, ir bajando por el plano anterior. Eh, vais a ver que aquí probablemente estamos viendo ya, creo, el cuello de la vejiga. Creo que esto es el cuello vesical, como veis ahí en la parte anterior. De modo que hemos
- hecho un avance anterior hasta llegar aquí a la zona del cuello vesical. Eh, fijaos qué rápido hemos conseguido llegar al cuello y ahora vamos a hacer una estrategia que es especular con respecto a la que hicimos en el Apex. En el apex entramos a ambos lados del hicimos un poquito de disección posterior y luego ascendimos en el apex de 6 a 12 en un lado, de 6 a 12 en el otro lado y luego hemos conectado a las 12. Y aquí vamos a hacer lo contrario. Aquí ahora hemos entrado a las 12. Vamos a progresar hacia las 6 en ambos lados.
- Eh, que hay un vasito. A ver si lo consigo controlar. para tener la mejor visión posible. Bien, todavía no. Vamos a ver porque estas próstatas de gran tamaño a veces tienen vasos muy considerables, ¿no? Vamos a ver dónde estamos. Voy a usar ahora el setting de magneto. Como sabéis, magneto es un pulso largo similar al del Tulium fiber, pero hecho con el Olmio, como son longitudes de onda muy parecidas.
- va a tener una potencia de coagulación muy buena y va a servir para pulverizar también las piedras. Eh, aquí estamos abriendo el cuello, como veis, estamos abriendo el cuello. Esto es mi línea lateral.
- de la línea lateral. Vamos progresando en dirección hacia el cuello. Gracias a estas líneas, ¿os habéis dado cuenta, no he tenido que parar para hacer visiones panorámicas, no he tenido que parar para orientarme.
- Gracias a estas líneas siempre sé dónde estoy dentro de la fosa. Eh, y ahí estamos prácticamente a las 8 y debe haber algún algún vasito por aquí. Vamos a revisar un poco la demostasia porque en estas próstatas de gran tamaño merece la pena dedicarle un poquito de tiempo a estar seguros de que la hemostasia es sólida, es buena, porque si no cuando volquemos el adenoma vamos a tener relativamente mala mala visión.
- Por aquí posiblemente anteriormente tengamos algún vasito que es el que está dando la lata. A ver, puede ser esto, ¿eh? Pero veis que tenemos un plano capsular con estos láseres actuales que tienen tanta tan buena hemostasia en general de primer paso, ¿no? Cuando cuando estamos disecando en general se coagula muy bien y eso nos permite preocuparnos fundamentalmente de la disección y no tanto de tener que mantener todo el rato la demostasia. Aunque veis que ahora he tenido que parar un momento, he preferido parar para solidificar un poco esta hemostasia.
- Pero con estos láseres hemos perdido la visión de lo que antes llamábamos el plano bello. El plano bello era un plano que era muy nacarado, un plano que parecía que estuviera recubierto por una mucosa.
- Es el plano que intentábamos buscar siempre, ¿no? y que ahora con estos láseres que tienen tan buena hemostasia, generalmente esa visión la perdemos y entonces hay que cambiar un poquito el el concepto del plano. Ahora ya no buscamos un plano bello, ahora más bien buscamos un plano capsular. Un plano capsular es un plano que se caracteriza por otras otros detalles, ¿no? Otras características, eh, y os las voy a enumerar, voy a definiros, ¿no? Cómo cómo se distingue un plano csular. Pues bien, tiene que ser un plano más o menos liso.
- Es un plano que tiene fibras en la superficie. Como veis, es un plano más bien blanquesino en comparación con el adenoma. Aquí no estamos viendo mucho tejido adenomatoso, pero realmente queremos, o sea, tenemos que fijarnos en el color porque los restos de adenoma se ven como amarillentos o más amarillentos que que el plano de disección.
- El plano csular tiene que ser un plano coherente. Veis que cuando yo voy alrededor de la cápsula me doy cuenta que es un plano que parece estar a la misma profundidad. Es como si estuviéramos dentro de una naranja. Lo veis, no estamos cambiando de profundidad, estamos en la misma profundidad y por lo tanto parece un plano capsular. Y por último, hay un detalle en la definición de plano capsular y es que no debe estar perforado. Si está perforado, lógicamente no es el plano perfecto, es un poco más profundo de donde nos gustaría estar.
- Entonces, fijaros que ahora habíamos dicho que una vez que hemos abierto el cuello, la estrategia va a ser descender desde las 12 en el cuello hacia las 6. O sea, que poquito a poco vamos a ir descendiendo. Quiero entrar aquí, aprovechar este momento para entrar y e intentar visualizar dónde queda el el orificio ureteral. Vamos a ver. De momento aquí dentro no vemos nada.
- No vemos nada. Yo creo que esto debería ser la barra. Y aquí está el orificio. ¿Veis? Estamos un poquito lejos. Voy a intentar preparar el cuello. Preparar el cuello para que dejemos este vértice del cuello un poquito más medial que el que el orificio. Así soy capaz de dejar hecho ya una preparación de este ladito del cuello un poquito más medial que el el orificio ureteral. Vamos a ver. Estaba por aquí dentro.
- No se ve demasiado bien. Estaba por aquí, ¿no? Este es el orificio ureteral. Como veis, si hecho para atrás, si nosotros nos ceñimos a este borde que acabo de marcar, sabemos que el orificio no va a estar, digamos, cerca. Eh, podemos estar tranquilos de trabajar aquí después cuando hagamos la última el último despegamiento del del cuello, ¿no? Aquí hay vasos que están molestando. Vamos a gastar un segundito.
- Como sabéis, el láser de Olmio tiene una unos pulsos muy cortos, libera una gran cantidad de energía en un tiempo muy corto. Esta energía, como sabéis, es energía lumínica, es luz. Eh, a veces pregunto a la gente que está visitándome, ¿qué tipo de energía usamos cuando usamos un láser? Y nadie sabe decir que es luz en realidad. Luz láser. Y esta luz láser infrarroja cuando contacta con el agua, para la luz láser infrarroja, el agua es de color negro, es decir, absorbe rápidamente la energía y toda esa calor. Ay, ay, ay, ay, ay, ay, ay, ay, ay, ay. Quítale el pitido ese, hombre, por Dios.
- Ay, por Dios, qué horror, ¿eh? Hombre, no, no puedo, de verdad, eh, no puedo con ello, macho. Es un pitido en el Algo está acoplándose ahí. Me da un pitido, macho, horrible, ¿eh? Perdonadme, eh, pero es que es una cosa, [ __ ] aquí me están torturando con los de la retransmisión. Bueno, entonces, como decía, ya no sé claro lo que estaba diciendo, eh, tengo un altavoz aquí en el oído y me ha dado un pitido que me ha dejado aturdido, macho. Bueno, tenemos una pregunta. preguntas. Me tiene muy bien. Dime.
- Es una pregunta de la doctora Solano. Eh, sí, fenómeno. ¿Qué láser escogerías teniendo todas las tecnologías disponibles? Vale. Bueno, sabéis que en la historia de los láseres el Olmio fue el primero, digamos, que se empezó a usar para para la para la en nucleación. también tenía unas características muy buenas para romper piedras, para fragmentar piedras.
- Los láseres de Tulio inicialmente eran de emisión continua, o sea, que emitían un az de luz continuo. Eh, luego se empezaron a pulsar, pero los pulsos que se consiguen con los láseres basados en Tulio son pulsos muy largos y por lo tanto el pico de energía que que consiguen en la potencia pico de estos pulsos es baja.
- Antes estaba intentando explicar que el láser de Olmio, esta digamos esta longitud de onda infrarroja cuando llega al agua deposita la luz, la energía que transporta la luz en forma de calor. Ese calor calienta el agua a una temperatura altísima. Se llama agua supercaliente. Es un agua que está por encima de 100 gr, ¿no? En la punta de la fibra.
- y es un agua que tiende a la ebullición explosiva. Entonces, esa esa explosión que se produce en la punta de la fibra va a generar una especie de burbuja que se que se expande y esa expansión va a empujar el agua hacia los lados. Es como tirar una piedra al río. Eh, el volumen del de la piedra cuando cae en el agua empuja el agua, se produce una onda de presión. Si hay un barquito flotando cerca de donde cae la piedra, el barquito se va a mover, ¿no? Entonces, aquí realmente estamos disparando 50 pulsos por segundo. Y ahora voy a la pregunta, Catalina.
- 50 pulsos por segundo quiere decir que hay 50 burbujas expandiéndose y el láser de Olmio se va a comportar como una tijera que se abre y expande sus ramas para abrir el plano de disección, ¿no?
- Entonces, ese es el ese es el mecanismo que usamos. Entonces, los láseres de tulio tienen una potencia pico muy baja. Eso significa que cuando disparas un pulso al agua se calienta más despacio y por lo tanto no hay ese fenómeno de ebullición explosiva tan marcado. Por lo tanto, los láseres de Tulio, que tienen pulsos largos uno tras otro y el láser de Tulium fiber se comportan como un láser de emisión continua, es decir, cortan muy bien, coagulan muy bien, pero no tienen este efecto de separación del plano. Vosotros veis que yo voy disparando entre cápsula y adenoma y poco a poco el plano se va abriendo, ¿no? Y se va abriendo por el camino de menor resistencia, que es el camino e anatómico, ¿no? Del plano anatómico.
- Entonces, el Tulium Fiber salió con la esperanza de permitir hacer pulsos de muy baja energía, con muy poca potencia pico, pero muy repetidos, con alta frecuencia que permitían pulverizar las piedras.
- Entonces, esto se esperó muchísimo. Una vez que este láser estuvo disponible, lógicamente se exploró la posibilidad de hacer nucleación y y también se vio que es posible. Lo que pasa es que no es tan ideal el sentido de que, como veis, este efecto de separación del plano, que a mí me está facilitando muchísimo esta disección del plano de nucleación, no la tenemos, eh, no tenemos ese efecto tan tan favorable, digamos, ¿no? Pero claro, el Tulium fiber se abrió un camino porque permitía pulverizar las piedras, que es una característica muy deseable para la gente que se dedica hacer ureteroscopias, poder pulverizar las piedras sin tener que extraer fragmentos, ¿no? Entonces, eh digamos que los láseres de tulio de
- estado sólido, que se basan en cristales, ¿no? El Tulium Fiber, lo que han intentado es parecerse más al Olmio en el sentido de que ahora tenemos un láser eh digamos fabricado por Dornier que hace pulsos de tulio y que tiene una potencia pico de unos 3700 W y eso genera cierto pulso, cierta apertura del plano, cierto efecto de disección mucho menor que el Olmio, pero bueno, intentan aparecerse al Olmio. Había otro láser de Lisa se llamaba HTL Revolix, que incluso tenía un setting que se llamaba quasi quasi holmio, ¿no? O algo así. Entonces, eh esta gente de Cuanta ha reaccionado y entonces ha inventado un pulso largo que llaman magneto que también permite pulverizar piedras.
- Entonces, ahora mismo, digamos, posiblemente el láser con el que yo me quedaría sería este, el láser de cuanta, el láser magneto, porque tiene un efecto idóneo para nuclear, que es lo que yo más hago, por supuesto.
- Sirve para romper piedras, fragmentar piedras muy duras. Eh, los cálculos de cistina se fragmentan mucho mejor con un láser de olm que con un láser de tulio, si no me equivoco, que eso Catalina sabe más que yo.
- Y también tenemos un efecto magneto que nos permite obtener una eh pulverización de las piedras. Incluso el efecto magneto se puede subir a potencias pico de 1000 eh, o sea, de un eh de 1000 Wos, no solamente los 500, ¿no?
- Que que consigue el el Tulium fiber, con lo cual también se puede intentar pulverizar piedras un poquito más duras, ¿no? Que a lo mejor el Tulium fiber tiene problemas para pulverizar.
- De modo que esa es un poco la la explicación. No sé si me habéis seguido o habéis entendido lo que lo que he querido decir. Aquí tenemos también probablemente el orificio ureteral del otro lado. ¿Veis?
- Este es el cuello. Vamos a ver si consigo. Pero veis que estamos, digamos, acercándonos a la media hora, ¿no? De de cirugía. Estamos terminando con la con la en nucleación. Veis que mi movimiento ha sido siempre muy controlado.
- Yo me muevo despacio, pero continuo. No he hecho nada, digamos, brusco, no he empujado nada. Si vierais mis manos, veríais que utilizo el endoscopio con una gentileza enorme. Ya sabéis que se dice, ¿no?, que el cirujano debe tener el ojo del águila, el corazón del león y la mano de una dama, ¿no? Entonces, aquí es fundamental la mano de una dama, es decir, una gentileza extrema, ¿no? una un cariño enorme para los tejidos, de manera que no hagamos fuerza, sobre todo para intentar evitar hacer palanca o hacer tracción sobre el esfinter. Ahora está muy de moda un concepto que ha traído Mario Sofer de Israel.
- Él hizo eh unas placas, unas radiografías en un paciente al que le iba a hacer un hole y le iba a hacer tal vez una ureteroscopia, de manera que tenía el arco en C puesto. Entonces marcó con unas grapas sobre el paño del paciente la posición del del endoscopio cuando estaba en el esfinter y luego durante la en nucleación volvió a tomar más instantáneas radiográficas para ver qué ocurría cuando estaba el endoscopio en un lado de la cápsula y qué ocurría con el esfinter, ¿no? Y vio que se desplazaba mucho lateralmente.
- A eso se le llama ahora las fuerzas radiales, es decir, hacemos fuerzas con el endoscopio sobre el esfter para movernos arriba, abajo, a los lados y probablemente distenderlo. Entonces, una de las bellezas de la de la nucleación en bloquear bastante la movilidad de la que estaba hablando antes. Cuando tú te colocas encima del adenoma, si tú lo desciendes un poquito, vas a disminuir la tracción que se está realizando sobre sobre el esfinter. Del mismo modo que cuando estás en un lado, puedes empujar un poquito hacia la línea media para minimizar esa tracción sobre el esfter, para minimizar esas fuerzas radiales.
- Entonces, aquí veis que estoy cortando ya el último pedículo, que es el la unión a las 6. Ya he conseguido volcar el adenoma a la vejiga y realmente ha sido un caso muy fácil, muy bonito. Muchas veces cuando hacemos próstatas de gran tamaño vamos un poco con precaución, con miedo, ¿no?
- Por pero a veces la calidad del plano que tenemos con una próstata muy grande compensa un poco la mayor dificultad, el mayor tamaño. Sin embargo, fijaros que si alguien que está empezando se pone a hacer una cirugía de estas, lo va a tener muy difícil al principio, porque para poder manejar estas próstatas con éxito hay que tener una mano muy bien entrenada a hacer lo que hemos hecho, que es realmente trabajar de forma muy continuada, muy organizada.
- Y por eso yo le recomiendo a la gente que está aprendiendo que utilice cada caso para entrenarse. Es decir, no basta no basta hacer un caso y ya decir, "Bueno, hecho otro caso, ya tengo 10, ¿no?
- En cada caso hay que ponerse unos objetivos. Hay que decir, "Bueno, voy a ver si soy capaz de trabajar más tiempo sin parar, más tiempo sin sin detenerme. Voy a ver, voy a grabar mis cirugías para verlas en vídeo después y poder criticarme a mí mismo. Eso es fundamental, pero voy a quitarme un clip que tengo que está limitando un poquito la la movilidad.
- Doctor Sanchez, tenemos tres tres preguntas, tres preguntas. Venga, seguimos. Preguntas. Venga, adelante. Primera, la primera. ¿Cuál es el tamaño de próstata ideal para iniciar? Vale, yo ahí recomiendo para iniciar, para cuando vas a entrenarte por primera vez, el tamaño ideal probablemente es una próstata que es mayor de 45 g y hasta 60, por ejemplo, eh, 60, porque realmente al principio vas a ser muy tímido con los movimientos de disección, te va a dar miedo, vas a parar mucho, no te vas a encontrar.
- Entonces, eh deberían ser próstatas que uno pudiera fácilmente convertir a a recepción transuretral en caso de necesidad. Aunque eso es cuando estás aprendiendo tú solo, ¿no? Pero en general, yo creo que hoy en día hay suficiente número de gente que sabe hacerlep como para buscar ayuda. Yo creo que todo el mundo debería aprender ahora con alguien al lado que te pueda enseñar, eh, aunque sea temporalmente. Yo creo que hoy en día los hospitales cuando deciden comprar un láser para iniciar un programa de nucleación hacen sus cálculos, invierten en comprar una máquina, invierten en comprar el aparato, los aparatos, los endoscopios, las el vídeoendoscopio, etcétera, pero no invierten en traer a alguien que
- le ayude a a hacer los primeros casos. Yo creo que esa es la inversión más importante. De modo que pienso que ese es el tamaño ideal. Eh, poco a poco, a medida que uno va cogiendo más soltura, debería empezar a cometer próstatas un poco más grandes.
- Es verdad que si vas una vez que ya tienes cierta experiencia, si tienes si sigues teniendo ayuda, pues probablemente puedes aumentar el volumen bastante rápido, porque realmente no es más difícil hacer una próstata grande que una próstata un poco más pequeña. A veces es más fácil, incluso. Lo que pasa es que habéis visto que la superficie que tenemos que que dissear, que tenemos que preparar es muy amplia y entonces si tú vas muy despacio, pues el tiempo quirúrgico se va a prolongar, te vas a cansar, el paciente lo va a sufrir, ¿no?
- Fijos que hemos enucleado esta bestia de próstata en en media hora, ¿eh? O sea, que ahí tenemos la visión del del esfinter. Veis que el esfinter está aquí y la mucosa se ha cortado exactamente donde nosotros queríamos.
- No ha habido, veis que aquí en la parte lateral del esfinter, donde se inserta el esfinter, hay mucosa. Por lo tanto, pienso que este paciente va a tener una una continencia perfecta. Eh, vamos a revisar.
- Eh, tenemos más preguntas. Venga, sí, nos quedan dos. ¿En qué paciente es ideal hacer milep? ¿En qué paciente es ideal hacer milep? Eh, bien, ahora mismo estoy usando un receptor de 26. Eh, tenemos un 24 y5.
- Tenemos un sistema Milep aquí también. El problema del MILEP para mí del sistema de de Figuereido, que me parece una genialidad, me parece un avance importante, pero tiene una una cosa para mí que no me gusta es el gatillo. Yo trabajo sin gatillo.
- Eh, la irrigación es muy buena. Y la segunda cosa que no me gusta mucho es que cuando vas a morcelar, el morcelador utiliza una óptica de con, ¿cómo se llama? Una fiber optics, ¿no? Un sistema de de visión pues como la aureteroscopia antigua, ¿no? Se ve se ve pixelado, no se ve bien, no es un sistema óptico que permita tener muy buena visión como estamos teniendo aquí.
- Y entonces eh creo que la amorcelación es un poquito más más laboriosa, más arriesgada, un poco peor, más incómoda, pero yo creo que Felipe hace casos de cualquier tamaño. Yo creo que al final depende un poco de la de la de las ganas de de sufrir un poquito en la morcelación y de sufrir con el gatillo que uno tenga. Probablemente para el paciente haya una ventaja al usar un instrumento de menor calibre.
- Aunque no sabemos muy bien todavía, ¿no? Y no va a ser fácil demostrar las ventajas, ¿no? Como la estenosis uretral es un fenómeno poco frecuente después de de la nucleación, realmente para demostrar diferencias significativas va a haber que hacer estudios muy grandes con muchos pacientes que probablemente no se hagan nunca, ¿no?
- Pero bueno, yo diría que un paciente ideal para Milep es un paciente que tiene una uretra muy estrecha y aquí es cuando lo usamos. O sea, si vemos un paciente que tiene una a uretra muy estrecha que va a sufrir enormemente con una dilatación con un receptor de 26 o de 24 y5 como tenemos aquí, pues vamos a cambiar a al sistema Milep. Eh, Felipe, yo creo que está muy interesado en su propio dispositivo y y trabaja con 20 y con 18 en muchos casos, haciendo que la cirugía sea realmente mínimamente mínimamente agresiva, mínimamente invasiva. No, vamos a morcelar. Let's morcelate. I think voy a revisar la mucosa un poquito más.
- Así que bueno, es una, yo le doy la bienvenida, ¿no?, al sistema de de nucleación Milep. Toma. Pero realmente yo en mi trabajo habitual eh utilizo una estrategia que es si hay dificultad para entrar en el meato, voy a eh hacer una uretotomía de Otis muy gentil que generalmente me permite pasar estupendamente. Si la uretra es globalmente estrecha, también puedo hacer una uretrotomía de otis de toda la uretra anterior. Y con eso tenemos una tasa de de estenosis uretral relativamente muy baja. Eh, de modo que teniendo una lista de pacientes con seis cirugías, con ocho cirugías, como hoy, por ejemplo, es difícil hacer todo con Milep, próstatas de gran tamaño. Yo creo que al final también pasa como con la
- percutánea, ¿no? Inicialmente, water is okay. Inicialmente con la percutánea empezamos con la mini perk, ¿no? Todo el mundo se tiró a la mini perk y luego a la ultra mini y cada vez más pequeño, pero llega un momento en que uno dice, "Jode, cómo estoy sufriendo, ¿no? Con esta piedra debería usar un calibre mayor, ¿no?
- Entonces, al final todo queda en equilibrio y tenemos diferentes instrumentos para diferentes casos, ¿no? Que yo creo que es lo más lo más lógico y lo más sensato. Lo que sí es verdad es que ya no es necesario usar, pienso, endoscopios de 28 French como se usaban antes, ¿no?
- ¿Alguna otra pregunta? Sí. Hay una pregunta de la coagulación. Sí. ¿Qué tan frecuentemente recurre a realizar hemostasia con bipolar de la cápsula prostática? Vale, normalmente con estos láseres, como habéis visto, la hemustasia es muy muy buena.
- Yo siempre tengo un receptor en la mesa, pero no lo usamos mucho realmente. Eh, lo usamos en casos, por ejemplo, se usa mucho en centros donde se hace cirugía ambulatoria, es decir, tú terminas tu enucleación, terminas la amorcelación y entonces entras con el receptor bipolar, incluso con la bola o el botón para coagular toda la fosa, intentar dejar la orina cristalina para que el paciente pueda ir a casa rápidamente con con sonda, ¿no?
- Nosotros en Madrid tenemos al paciente ingresado por la noche y por lo tanto yo hago la hemostasia previa a la amorcelación y luego generalmente pongo unas ondas sin más. El paciente puede tener una leve maturia nocturna, muy poquito, está con un lavado que se deja gota gota durante la noche y a la mañana siguiente retiramos la sonda.
- Tenemos un protocolo de retirada de sonda que es muy interesante, que consiste en llenar la vejiga, o sea, lavar. Primero lavamos, sacamos los posibles cuágulos que hay en la vejiga, luego desinflamos el balón para lavar la fosa, porque puede haber cuágulos en la fosa.
- Y una vez que todo sale limpio, metemos 300 cm³ de suero en la vejiga antes de retirar la sonda, de modo que el paciente orina rápidamente la primera mixción y luego le damos un seguril, una furosemida intravenosa que le hace orinar dos o tres veces en las primeras hora, hora y media.
- Con respecto a la amorcelación, fijaros que lo típico de la gente que empieza es que le da mucho miedo meter la cuchilla en la vejiga y por lo tanto van a trabajar muy cerca como estoy trabajando ahora. ¿Veis? Cuando tú trabajas con la cuchilla muy cerca, veis que toda la pantalla está llena de tejido, como veis. Por lo tanto, no tenemos ninguna información de dónde estamos. A mí me gusta trabajar con la cuchilla más dentro en la vejiga. Veis que veo claramente el símbolo de Richard Wolf del sistema piraña. ¿Por qué? Porque como veis, yo me coloco en la línea media del paciente un poquito sobre el cuello vesical.
- ¿Veis? Ahí está el cuello. Bajo mis manos para que suba la punta del morcelador y me coloco en esa posición de seguridad. Y generalmente, fijaros que la luz está incidiendo directamente sobre el adenoma. Eso va a saturar la imagen y la sensibilidad de la cámara se va a ajustar a la saturación, se va a reducir. Por eso vemos a los lados de la cuchilla dos triángulos negros. Eh, se ven negros. Por ahí deberíamos ver la vejiga, pero vemos de color negro. Y eso significa que ha bajado bastante la sensibilidad al lumínica de la cámara por esa efecto de tener la el adenoma tan cerca, ¿no? Y y reflejando la luz tan potente que sale del del nefroscopio. Entonces, si yo veo uno o dos triángulos, ¿no? Como veis, no
- siempre estamos viendo todo, ¿no? Si yo me coloco aquí y veo el color negro, estoy tranquilo de que estoy lejos, porque si yo me acerco, veis, empiezo a ver colores distintos. Naranja, eh, estaría muy cerca.
- de la vejiga. Entonces, bajo mis manos para separarme y voy a activar la morcelación. Entonces, fijaros aquí en la en la cirugía os he mostrado el sistema de pensar en la próstata como en una caja, en hacer las líneas de disección, en conectarlas y esas líneas de disección me orientan y ya sé dónde estoy. No tengo que parar prácticamente en ningún momento de la cirugía para orientarme.
- Prácticamente, ¿habéis visto? No he hecho ninguna visión panorámica, simplemente he trabajado, trabajado, trabajado, línea lateral, línea anterior, línea posterior. Es un sistema, digamos, que me permite trabajar continuo para trabajar rápido.
- En la morcelación también nos interesa mucho trabajar rápido porque esa hemostasia que hemos hecho, a medida que pase el tiempo, digamos, no va a conseguir mantenerse. O sea, vamos a ver que la visión va decayendo poco a poco durante la amorcelación.
- Generalmente también como estamos aspirando líquido, a veces la presión, la vejiga no está a tope, no está llena, no está presión. Al caer la presión a cero, ya sabéis que una vejiga cuando se vacía 50 o 100 cm c desde el llenado máximo la presión cae a cero rápidamente. Entonces las pequeñas venitas que a lo mejor no hemos visto o no hemos conseguido coagular en la fosa prostática tan grande, van a empezar a soltar sangre y la visión va a empezar a decaer. Por lo tanto, necesitamos un sistema que nos permita entrar, morcelar lo más rápidamente posible y a continuación salir. Eh, de ese modo, eh, claro, ahí viene este sistema que os comento de los triángulos negros. Yo me voy a fijar en dos cosas, una en los
- triángulos negros para saber que estoy en una posición segura, que estoy lejos de la vejiga y otra, me voy a fijar en que la boca del morcelador no se ve. Es decir, si no se ve es porque hay tejido tapándola. Cuando hay tejido sobre la boca del morcelador normalmente significa que no está saliendo mucha agua.
- Y por lo tanto la vejiga sigue llena, eh, de modo que yo con esos dos factores, si yo veo mis triángulos negros y veo que la el attachment, la posición, el contacto delenoma con la boca del del morcelador es buena, de buena calidad, yo sé que estoy eh que estoy morcelando, que estoy seguro que no va a haber problemas. Eh, y este es mi sistema para poder trabajar lo más rápidamente posible antes de que la visión decaiga.
- Tenemos que saber que el adenoma es una denenoma multinodular y que los nódulos van a cambiar un poco de consistencia. Hay nódulos que son muy adenomatosos. El adenoma es un, o sea, los es glandular. Hay muchas glándulas y esas glándulas tienen unas cavidades centrales, están huecas. Es como una esponja, es un tejido esponjoso. Sin embargo, vamos a tener nódulos que van a tener mucho estroma y son verdaderos fibromas. Verdaderos fibromas que son muy duros. Entonces, el morcelador se comporta como nuestros dientes cuando nos comemos un melocotón. Al comer un melocotón, los dientes son capaces de penetrar en la carne del del melocotón, pero cuando llegan al hueso no consiguen comerse el hueso, no consiguen romperlo.
- Por lo tanto, eh, ¿qué ocurre? pues que el tejido que vamos a tener hacia el final de la morcelación va a ser el más duro. Es un tejido que el morcelador ha pasado por ahí, pero no consigue comérselo. Y muchas veces vamos a tener estos nódulos eh que llamamos beach balls hacia el final de la morcelación, que son más duros de roer, ¿no? Más duros de de roer. Entonces también hacia el final es cuando tenemos peor visión.
- Y muchas veces, fijaos como la succión es fundamental para la amorcelación. Cuando yo succiono el tejido, el tejido es elástico, se mete dentro de la boca del morcelador y las cuchillas lo cortan y se lo comen en trocitos. Los trocitos van viajando por dentro de la cuchilla a un contenedor para luego mandarlos a anatomía patológica. Pero estos nódulos que se ven aquí, ¿lo veis? Estos nódulos, veis que la visión ya ha decaído un poco. No hay forma de de morcelarlos adecuadamente. ¿Veis? Son muy duros, ¿eh? ¿Veis como hay que pelear muy duro para comerse estos últimos eh beach balls que es muy típico que se vean al final?
- Dos preguntas más. Dos preguntas, sí. ¿Qué consejos daría a un médico, a un urólogo, que empieza su curva de aprendizaje? Vale. Eh, mira, tenemos un ejemplo aquí en Bulgaria, que es donde estamos ahora, que es el doctor Georgev. Él me acompañó durante muchos años viendo, viéndome a mí operar haciendo, esto es un beach ball gordo, haciendo cirugías y durante años él no se atrevió a querer aprender, digamos. Pero un buen día me dijo, "Fernando, quiero aprender." Y le dije, "Venga, prepara un par de casos, pacientes que se dejen operar por ti." It's full. Ah, vamos a cambiar el líquido. Ya queda solo muy poquito ese fragmento. Entonces, realmente eh cuando se sentó a aprender Georgiev, eh le acompañé durante la cirugía, pero
- lo hizo perfecto. Es decir, que él había visto miles de cirugías conmigo, sabía perfectamente reconocer el plano, sabía perfectamente reconocer los pasos de la operación, conocía perfectamente todo lo que sabemos sobre la energía, la interacción con el con el tejido.
- Entonces, no necesitó ni dos casos. le mentoricé en dos casos y luego ha seguido trabajando y él es un hombre que ahora hace una cirugía maravillosa. Es un fenómeno. Entonces, para mí el aprendizaje depende fundamentalmente del del conocimiento y el estudio previo. Hay que ir a algún centro donde hagan mucho y ver el mayor número posible de casos. Eh, hay que ver muchos vídeos. Yo puse en YouTube, creo que son más de 60 casos completos locutados que hay que vérselos de p a pa actuar ante los problemas cuando hay una perforación que se hace, porque claro, si tú te sientas a intentar operar y no tienes ese conocimiento previo, vas a avanzar muy despacio. Vas a tener que aprender como aprendí yo. Yo aprendí
- lentamente. He tenido que hacer más de 10,000 casos para llegar a este punto, pero realmente no hace falta. Can you lower the speed tubo number one? Vamos a bajar la velocidad de morcelación a ver si conseguimos comernos este pequeño nodulito.
- Entonces, mi consejo es ver muchos casos. Luego, para aprender hay que hacer muchos casos en poco tiempo. No se puede aprender haciendo una en nucleación al mes. Hay que intentar hacer tres o cuatro casos al mes. Por lo tanto, en los servicios que empiezan, el jefe o el que sea el que haga la programación.
- Bueno, aquí hemos terminado. Eh, podemos seguir hablando si queréis un ratito. Ahí estamos. Ahí está el esfinter. Muy bien. Eh, pues hemos tardado, creo que son 55 minutos. Era una próstata de 160 g, o sea, que se ha dado fenomenal.
- Eh, vamos a colocar la sonda. Entonces, el consejo es ese, eh, ver mucho, aprender mucho, estudiar muchos casos. Ahora hay miles de vídeos en YouTube de gente que publica sus vídeos.
- Hay algunos donde puedes aprender cómo hay que hacerlo, hay otros donde puedes aprender cómo no hay que hacerlo. Eh, es verdad que la gente joven se confunde mucho porque se da cuenta que diferentes expertos dicen cosas distintas. Por desgracia la Let's put 50. Por desgracia la nucleación, la literatura sobre nucleación, los estudios que se hacen son de bastante poca calidad científica y por lo tanto muchas cosas no las sabemos a ciencia cierta.
- Es decir, que que unos dicen que en blog eh es un abordaje mejor, otros dicen que no, divide y vencerás. Hay gente que dice, "Yo bajo la energía acerca del esfinter. Yo, sin embargo, no la bajo nunca." De modo que no sé si podemos cambiar a esta cámara.
- Sí. Vale, de modo que yo os diría que que hay que hacer notas mentales. Eh, es muy difícil saber cuál es la verdad. También es verdad que hay mucha gente que habla a lo mejor con poca experiencia o repite lo que lo que aprendió. Y en ese sentido creo que hay que ir aprendiendo, ¿no? Y hay que ir viendo uno mismo e qué es lo que qué es lo que qué es lo que vale, ¿no?, dentro de todas estas distintas teorías que que circulan, ¿no?
- Última última pregunta. Última pregunta. Curiosidades sobre sobre su libro. Todo todo el mundo quiere saber en Colombia. Ah, bueno, hemos hecho un manual de de nucleación que digamos eh donde he puesto por escrito todo lo que todo lo que he aprendido, digamos, en todos estos años, todo lo que enseño a la gente que viene. Hemos hecho un esfuerzo de ilustrar muy bien todas estas cosas y ahora en enero estará disponible. O sea, que yo creo que para los Reyes Magos hay que pedirse el libro.
- Y bueno, veréis que es un manual que no está basado en la evidencia, está basado en la experiencia con recomendaciones y reflexiones que espero que sirvan a todos aquellos que van a a nuclear o que ya nuclean.
- De modo que muchas gracias por todo. Es un placer poder contribuir aunque no pueda estar ahí en persona y espero que la reunión tenga muchísimo éxito. Eh, muchas gracias por cambiar el orden de la mañana y os mando a todos un fuerte abrazo.
- Sí, sí, doctor Sancha, tenemos un mensaje de despido de la doctora Solano. Sí, me gustaría agradecerle si le si le puedes decir que gracias. increíble demostración. Ahora seguiremos con su plática de curva de aprendizaje y lo esperamos en Medellín en una próxima oportunidad.
- Estupendo. Muchísimas gracias y un placer y ánimo a todos los que quieran aprender. Hoy en día aprender Jlep es la mejor idea del mundo porque es una cirugía que es una cirugía de verdad. Es una cirugía que realmente aporta a los pacientes y aporta a todo el mundo, resuelve el problema y y muchas gracias otra vez.