Cirugía
HoLEP en bloque caso 15: un plano anterior un poco difícil
Dr. Fernando Gómez Sancha · ICUA
ICUA - Urología Avanzada · YouTube
Idioma: Español. Metadato de audio de YouTube.
Contenido quirúrgico para profesionales. Incluye imágenes de una intervención.
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Sobre este vídeo
Enucleación en bloque con láser de holmio y liberación apical precoz en un caso con un plano anterior algo difícil. La explicación destaca la progresión cuidadosa y gradual de la disección. El texto publicado no aporta una medida de la próstata ni un resultado posoperatorio cuantificado.
Este caso muestra una enucleación en bloque con láser de Holmio con liberación apical precoz en el que se aprecia un plano anterior algo difícil. Con paciencia y poquito a poco es posible sacar adelante estos casos sin ningún problema.
Datos documentados y fuentes
Solo datos expresos en las fuentes. Un dato ausente no implica que no ocurriera.
- En bloque
HoLEP en bloque caso 15: un plano anterior un poco difícil
- Liberación apical precoz
Este caso muestra una enucleación en bloque con láser de Holmio con liberación apical precoz en el que se aprecia un plano anterior algo difícil. Con paciencia y poquito a poco es posible sacar adelante estos casos sin ningún problema.
- Plano de disección difícil
HoLEP en bloque caso 15: un plano anterior un poco difícil
Fuente consultada: 2026-10-06.
Transcripción disponible · Español
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- esto es la parte un poquito más ala [Música] un señor joven con una próstata no demasiado grande pero con un aspecto muy influido estuviese comportar bien déjame la piedra si tiras bueno muy bien ala y vamos a empezar con relación al entonces del óvulo está picada y constructivo y el cuello muy elevado no demasiado grande la próstata estable existe ureteral con un poquito de sensación de que esto no es normal sensación de que es una restricción poco grande o agrandado bueno este es el esfínter externo vamos a marcar la línea blanca vamos allá cerca de las 12 a veces es inevitable producir un poquito de sangrado mucosa xalapa la línea blanca este es el borde esfinteriano los seguros en el lado izquierdo del paciente estas
- son las 12 no siempre me gusta así si se puede profundizar la un poquito para que haya un más que una línea o una decisión muy cosa un pequeño surco digamos [Música] entre el esfínter y la tos y tenemos más o menos la misma situación [Música] este es el ade numero apical yo creo que está obstruyendo más seguramente y haciéndole a este paciente la vida imposible es un hombre con muchos síntomas urinarios muy molestos y vino pidiendo ayuda porque estaba ya muy cansado de y sintomatología urinaria y quería intentar ponerle fin bueno ahí estamos no sé si el poco es correcto que se podría haber un poquito mejor la cinta de la fibra es la maniobra de disección apical el acceso al plano y se hace una pequeña disección puntual
- del montante trasero vamos a cortar un poquito las adherencias áfrica les posterior es un sprinter con el látex vamos a intentar entrar pero montano duramente me pongo junto a albeiro y hago un poquito de fuerza lateralmente o si ya hemos preparado este acceso la disección mecánica muy gentil es sin apretar por eso no lo progresamos no me gusta ser brusco hay que hacerlo muy gentilmente muy bien ya tenemos el plano en un lado el plano en el otro lado si puedo y colocar bien el paño que me está molestando y vamos a continuar ahora vamos a hacer una sección por encima del verbo de estas fibras también son verticales poco a poco vamos a ir buscando el plano en un lado y la conexión con el plano en
- el otro lado para ir definiendo la línea de ataque posterior en ataque posterior [Música] normalmente la cámara se sitúa mirando hacia esta línea de ataque que tiene que estar en el centro de la imagen más o menos de manera que siempre tenemos la línea de ataque en el centro la cápsula en el lado correspondiente de la cápsula práctica el adenoma del otro lado una vez que hemos desarrollado un poquito este plano posterior que busca poner la fibra a las 12 y desarrollar un poquito el un plano posterior siguiendo esta línea de ataque pero muy atento siempre a la al aspecto anatómico del tejido que estamos viendo la sensación de que la estoy viendo poquito borroso no se puede enfocar un poco más cerca quizá estamos muy cerca
- del tejido y ahora lo vamos a ver un poco mejor cuando nos separemos lógicamente lo veremos un poco peor pero a esta corta distancia estamos viendo muy bien las características del tejido ese plano un poco aéreo así un poco con hay que tener cuidado porque a veces es un plano digamos de la propia intra cápsula no intra periférica entonces para desarrollarlo con mucho cuidado porque no importa meterse un poquito pero tampoco queremos entrar como un elefante en una cacharrería como se suele decir y seguimos con el desarrollo de la línea posterior normalmente en el momento en que hay un cambio de plano vamos a ver estamos viendo planos un poquito más finos más un aspecto de más profundos pues tampoco voy a insistir mucho ahora
- en el plano posterior simplemente nuestra despegarlo un poquito para tener el liberada a la parte posterior ahora sólo nos queda liberar la parte anterior del esfínter urinario vamos a seleccionar también las fibras que unen el arreglo al esfínter en la parte anterior y por lo tanto puede ser un corte primero sobre la de noma no me importa hacer un corte sobre la de norma pero siempre en la vertiente del escritor y quiero es que separarlo un poquito del esfínter para poder encontrar después el plano verdadero el plano bueno y seguirlo sin que al hacer esta maniobra dañamos el skater esternón y su mucosa siguiendo el plan o un atómico aparentemente correcto [Música] y aquí vamos a ver el esfínter de nuevo
- dirección hacia las 12 y vamos a seguir s ese camino que hay que cortar más horizontalmente tenemos una porción del esfínter encima de nosotros y les interesa tengamos inclinado hacia la vejiga en su parte anterior es decir que la parte anterior del esfínter externo es más próxima que la parte posterior entonces hay que el negro en cuenta a la hora de marcar la línea blanca y a la hora de hacer la disección de este plano estoy llegando por aquí hacia las 12 este sería la marca de las 12 [Música] aquí puede haber a veces un poquito de tejido adenomatosa un adenoma con el número hay que estar atentos para ver pero ya hemos despegado bastante bien el esfínter de la ápex en esta en este lado ahora muy importante no cortar
- demasiado bajo porque podemos dejar muchas veces adenoma en la parte anterior por lo tanto voy a inclinarme un poquito más hacia arriba siguiendo la dirección de estas fibras las fibras estas fibras más laterales están apuntando muy hacia arriba que quiere decir que la cápsula sigue ese camino y a veces hay un poquito de tejido del matoso anterior hay que buscar ahí para encontrar el plano correcto [Música] así que seguimos una disección eficaz pero buscando el plano verdadero veis está bastante alto consiguiendo esa dirección de las fibras y manteniéndonos siempre por dentro de la línea blanca que habíamos marcado y hay fibras de las 12 eso que tengo debajo es claramente adenoma estas fibras muchas veces conviene
- cortarlas horizontalmente para separarnos un poquito más del esfínter tener mejor acceso y después poder buscar el plano vamos al otro lado vamos a repetir exactamente la misma maniobra fijaos el borde del esfínter que se distingue claramente y aquí voy a cortar y por sobre el adenoma pero siguiendo ese borde inferior del esfínter siguiendo la línea blanca porque eso va a separar el aspecto del esfínter y me a permitir acceder a esta zona con menos riesgo de lesiones internas ahora ya puedo entrar un poco mejor aquí debajo si no seguimos con un poquito de incisión a dyn house que hay sería un problema si siguiéramos ese plano como plano de dirección pero el que vamos a seguir es el plano anatómico
- el plano verdadero por lo tanto vamos a quitar el ápex y el ápex va a estar marcado por las incisiones que hemos hecho sobre el ápex que lo único que han hecho ha sido de secarlo el sprinter es también lo difícil de entender pero yo creo que si veis todos los vídeos que estamos subiendo la paciencia de ver y seguir los pasos de la cirugía cada vez va a resultar más fácil de entender más cómodo más obvio también va a hacer que cuando queráis hacer la intervención o sea también mucho más fácil porque comprendéis perfectamente los pasos y la anatomía y el aspecto anatómico y las precauciones y hay que tomar para hacer esta liberación áfrica al recordar que estamos llegando cerca de las 12 seguimos
- seguimos seguimos seguimos se ven llenando la cara anterior a la cara anterior hay que buscar el plano más anterior aquí la gran peligro de meterse un poquito por debajo fifa es que aquí hay fibras de las doce yo creo que no lo conseguimos cortar bien desde el otro lado vamos a para estar un poquito de tiempo aflojar estas fibras exportarlas para tener un mejor acceso estamos vamos a ver dónde va el plano verdadero el plano correcto hacia la cara anterior voy a permanecer bastante ante bastante pegado al borde cápsulas para intentar quitar el adenoma ante va a picar por completo y ya sabemos que no hay es pinter se está quedando atrás si es verdad que estamos cortando todavía fibras de las 12 beige
- con paciencia porque tampoco sabiendo que es una posición evita extrema y la visibilidad o rara siempre digo que estos gestos propios y usamos se diseñaron con otro propósito son estos propios específicamente diseñados para esta intervención sino que se diseñaron para hacer resección transuretral es el sistema de irrigación a veces en espacios tan pequeños están confinados tan estrechos puede fallar a veces la visibilidad no es buena [Música] supongo que a medida que esta técnica se popularizó y más gente la ejecuta y la bajo es ahora más demanda programas motivo para las compañías fabricantes de endoscopios para adaptar o diseñar los propios mejor digamos por diseñados para este objetivo bueno seguimos en su estado anterior
- estamos subiendo lo que quiero conseguir es conectar ambos planos que tenemos desde este lado y que tenemos desde el otro lado a las 12 un poquito de y yo creo que estamos llegando ese tejido anterior anterior y ya hemos conectado perfectamente conectado perfectamente podemos ir sobre el adenoma anteriormente casi casi en toda su longitud si salimos salimos fuera vamos a ver que el esfínter está perfectamente reservado y su mucosa también el hecho de cortar la mucosa con energía hace que la mucosa rompa por donde nosotros queremos y no por donde ella quiere o por dónde se tracción a la mucosa del esfínter por eso me gusta mucho esta maniobra de liberación apical precoz esta maniobra de marcar la línea blanca
- y en la cápsula de las cárceles buscando consolidar un poquito el plano lateral de este lado casi casi en la cápsula y ahora vamos a ver seguimos una parte anterior y ya comunicamos con el otro lado pero hay que conquistar también este tejido de la parte que vamos a intentarlo desde este lado también a veces si consiguen los objetivos a base de ir un poquito por aquí y un poquito para allá que no quiere resignarse y maniobras forzadas cuando muchas veces simplemente continuando la disección y buscando de un lado del otro lado con paciencia y con mucho cuidado se puede conseguir el objetivo que uno se ha planteado estoy consiguiendo aquí por ejemplo mejorar actualidad también el plano lateral del otro lado que comunica con
- el plano posterior y siempre siguiendo la línea de ataque más o menos de formación conferencias fijaros como aquí ni mi endoscopio siempre intenta tener la línea de ataque en el centro de la imagen porque de ese modo puedo ver tanto cápsula como adenomas y mantenerme [Música] el camino por donde queremos ir así eso tiene buena pinta muy bien como digo no hay que empecinarse mucho vamos a ir por el otro lado también a veces merece la pena seguir un poquito con la cara posterior para llevar la disección más o menos a la misma profundidad o la misma instancia de látex es decir que vamos ir conferencial mente liberando el adenoma a los que la visión es excelente y eso ocurre porque estamos agregando un espacio muy pequeño
- muy pequeño por eso es una de las ventajas más importantes de la técnica en bloque la visión excelente ahí estoy ascendiendo en diversión y arriba fijaos que aquí la profundidad de disección es un poquito menor que antes y por eso nos encontramos con estas discrepancias digamos en la profundidad de la disección en este que es donde quiere ir el plano vamos a ver a dónde nos llevan hay que seguir un poquito la curvatura de la de noma ya sabemos que no son un juego ese peso adenoma un contorno más o menos esférico con disposición esférica ahí estamos viendo que hay un poquito de tejido es aplicada y anteriormente vamos a ver si es cápsula o si es un poquito de adenoma lo que es un poquito de adenoma
- y queda pegado a la cara anterior es el acceso a la parte anterior no es del todo fácil es que aunque no veo muy bien lo que la punta de la fibra y el efecto que está teniendo sé dónde estoy y eso hace que pueda digamos seguir la línea de ataque la línea de disección más o menos de forma uniforme con la tranquilidad de que no voy a cometer ninguna daño y causa ningún problema a veces hay un poquito de limitación en poder ver todo lo que se hace porque a veces hay que confiar en que algo nos está tapando la visión pues estamos en la buena posición que estamos siguiendo el plano correcto la inclinación correcta de las fibras sobre el plan calcular y por lo tanto no va a pasar nada malo por seguir la
- disección de ese plano ahí estamos hemos conseguido ahora consolidar un poquito mejor el plano anterior a veces cuesta un poquito de trabajo pero como digo no hay que empecinarse en las cosas hay que ir poco a poco dejar que la cirugía vaya evolucionando a veces es mejor hacer una parte de la disección que es más fácil en un momento dado y cuando uno vuelve a ver lo que era difícil ha mejorado un poquito la dificultad de ciencia a veces por el hecho de evitar esas zonas más difíciles visitamos un poquito más aquí hay a la próstata aumenta en movilidad y conseguimos un acceso mejor para completar lo que antes era más difícil y ahora más asequible bien seguimos como siempre lógicamente si hay algún vaso por el
- camino pues intentamos mantener una buena demostración mientras vamos a bajar no siempre la dirección de las siglas es indicativa de por dónde hay que irse es curioso que yo aquí por ejemplo estoy cortando sobre las fibras más o menos perpendicularmente pero porque me estoy citando en mi cabeza estoy pensando en la forma de la de noma su forma esférica y donde estamos colocados y qué tipo de disección hay que hacer para liberar todas esas fibras que vemos de la cápsula no siempre nos dicen exactamente dónde hay que ir o cómo hay que cortar es más bien ese conocimiento sobre la anatomía de la de noma y su felicidad digamos no sé si es correcto decir es felicidad o tu forma esférica por qué pues porque muchas veces cuando
- nos colocamos con el cristo nos copia una posición determinada la atracción que la punta del cristo escogió puedes ejercer sobre la de no más sobre la propia cápsula puede cambiar un poquito la forma en que vemos las fibras o la dirección de estas fibras entonces ya digo no no hay que confundirse no hay que quedarse perplejo intentando comprender la dirección de las fibras es la receta fundamental para hacer en una creación yo creo que es imaginarse la norma como una estructura más o menos esférica irregular fiarse mucho de las líneas de ataque es verdad que la línea de ataque a veces nos puede mostrar un plano demasiado profundo o demasiado poco profundo pero en general ayuda mucho y además que intentar descifrar siempre
- en cada momento que nos está diciendo la cápsula yo creo que hay que tener esa mentalidad de que estamos visitando un adenoma todos conocemos la forma de la de noma lo hemos tenido en nuestras manos cuando hemos hecho cirugía abierta entonces [Música] ese es el concepto más importante yo creo que hay que buscar en las fibras en la anatomía de los detalles anatómicos que vemos sobre todo los signos de alarma es decir si vemos grasa si vemos un plano que parece capsular profundo si vemos una de número por ejemplo que hay que quitar eso es una de número que se ha despegado fácilmente otra vez es uno de números que penetra en la cápsula y hay que sacarlos estos son los datos en los que yo me fijo fundamentalmente aprovechar toda la
- información que nos da la imagen pero muchas veces tengo que decir que no es tanto el aspecto de la cápsula el tanto eso lo que me ayuda a decidir cuál va a ser el camino de la disección sino más bien este concepto de seguir con la línea evidentemente si en un momento dado veo el plano es equivocado lo corrijo pero en líneas generales va a resultar de una gran ayuda incluso y sobre todo en los momentos donde no tenemos muy claro cuál es el plano correcto de disección seguir esa línea de ataque o esa línea de disección cuidado con precaución aquí que ya los planos están cambiando de dirección ahora mismo la cápsula ha pasado de ser paralela al suelo a empezar a ascender es como la loma de una montaña
- estamos subiendo por la loma y para ello es muy importante permanecer con una fibra pegado a la de no más pegada a la de numa si disparamos aquí vamos a perforar si disparamos pegado a la de noma vamos a hacer una separación de las fibras que lo unen con la cápsula sin afectar a la cápsula siempre se nos puede ir la mano un milímetro pero eso generalmente no tiene consecuencias graves y por ejemplo vamos viendo está y de unión de cuello estamos llegando al cuello que hay un poquito de tejido que parece que se quiere ir ponerla de no nos vamos a hacerle caso vamos son minucias son pocas cosas protegido una de las cosas que interesa hacer cuando llegamos a este punto de ver el cuello qué es esto de aquí es una especie de
- por para qué de revavá que hay baja como decía al llegar al cuello pues siempre hay que asomarse a mirar para ver dónde está el opción donde está el orificio ureteral porque realmente está cerca nos va a dar información para saber ahí estamos muy laterales donde estás estás lejos entonces podemos tranquilamente continuar por nuestra disección aquí se ve claramente la forma de la línea de ataque lo es es verdad que el tejido que encontramos debajo es un poquito rojos parece como si estuviéramos en una cápsula muy fina o incluso entrando un poquito en la cárcel entonces hay que andarse con ojo pegar la fibra a la de norma eso suena de números que viene muy bien que salgan que se quiten porque si los
- dejamos hay gente que corta a través de ellos los deja en situ pero es tejido adenomatosos que va a crecer en el futuro y que pueden formar nódulos que luego sean objetivos a mí me gusta quitarlos incluso cuando están dentro de la zona periférica y hay que arriesgar un poquito para penetrar un poquito para la zona periférica para sacarlos ahí por ejemplo d porque hay un egipcio que hemos hecho ahí pero lo importante es no ir a más hacer una pequeña intenta ción en la cápsula grave nos pasa a todos sin embargo si sería un problema seguir por ahí no es la idea y estamos también liderando es esto es la base del óvulo medio esto es cuello prácticamente y aquí también voy a entrar a mirar a ver dónde está el tiempo es por libro
- que el adenoma está prácticamente despegado por completo vamos a hacer hemostasia de lo que tenemos aquí porque todavía estamos agregando ya hay comunicación con la vejiga así algo sangra la sangre puede entrar en la vejiga y dificultar después poder ver bien y poder lavar esa hematuria porque ya habría que lavar muy intensamente se está moviendo el paciente la pelvis entonces ahí es creación de hemostasia para que cuando vuelque la de norma ya tengamos la democracia hecha que haya un vasito por ahí a veces son vasos minúsculos no se suman unos a otros y producen un poquito de materia que dificulta la visión luego durante la muerte la acción estamos pero ahí hemos pasado hemos hecho ya demostrar ya pero bueno muchas veces
- me imagino aunque también hay un poco de los siguientes cuando hacemos una sección de un vaso muchas veces se puede producir un poquito de espasmo vascular y sebas o parece que no sangra inicialmente y al cabo de un rato el espasmo se relaja y vemos vasos que antes no veíamos lo puede pasar ahí estoy poniendo la fibra a las 6 para cortar el cuello siguiendo un poco la curvatura del cuello y vertical mucosa prácticamente terminando la nucleación mientras tanto blanca va a preparar pero os copio que en un momentito vamos a la parcela muy importante cuando uno empieza a la cirugía esté todo preparado sobre todo en los primeros casos se me ha pasado una vez empezar la cirugía y que el mar celador
- no esté preparado por ejemplo en el momento más crítico que es cuando quieres cambiar para modelar hay que parar hay que esperar hay que explicar es muy importante que todo esté listo para que cuando vaya que hacer el cambio de la de nucleación a la congelación pues sea rápido fácil no haya que dar explicaciones a nadie que todo esté explicado previamente a los que exporta tan tan buena y amplia hacia arriba ha quedado un poquito de tejido aquí vamos a sacarlo esto no pasa nada no es ningún deshonor eso nos pasa también a todos y muchas veces hay gente que le llama está la fase de la de training day in green exportar o cortar los flecos que quedan pues es lo que estamos haciendo de terminar los flecos que han quedado
- y mejorar un poquito el resultado de la cirugía comprobar que hemos quitado todo el tejido no pasa nada buen trabajo pero realmente yo creo que aquí lo que ocurría es que el paciente tenía una zona anterior muy desarrollada en la zona anterior y ahora ya estamos en corto al cuello para revisar la hemostasia del cuello los vasos más importantes suelen estar aquí en el cuello es decir cuello no sangra finalmente todo lo demás aunque muchas veces los vasos de la mucosa beige están dentro se meten hacia adentro si estamos en la visión normal no nos vemos y vemos que sigue habiendo hematuria pero no sabemos de dónde sangre entonces muchas veces hay que entrar a la mucosa para ver veis como cosas como el olvido tiene una
- forma de cortar que es muy explosiva muchas veces la mucosa se explica y en ese desplazamiento pues hay pequeños vasos que pueden sangrar un poquito no es puede ser grave pero puede dificultar la modelación yo creo que tenemos buena visión vamos a cambiar me gusta con la fibra del láser y ahora voy a colocar la cámara en el electrónico flamenca muy bien tiene que dejarla muy bien ahora me ayuda cuando hermanos muy bien y ahora voy a sacar yo la colocó a la luz voy a tirar un poquito voy a desconectar el listos copio para que usted lo saque de él muy bien vamos allá a la nos vengamos con el mostrador cambiamos de pedal no es al revés pedales es perpendicular al pie del fenómeno pues nada vamos allá esto ahí estamos
- cuello voy a aspirar solo primero para hacer que se una el adenoma a la punta del mar celador nos ponemos en posición de seguridad que es un poquito hacia hacia adentro y mirando un poco hacia arriba separando la punta del mostrador de la vejiga tenemos agua es verdad siempre siempre siempre hay que preguntar hay que tener el hábito de hacer siempre lo mismo esos hábitos rutinarios nos protegen a todos y el paciente claro eso es el adenoma que se está moviendo muy bien los aguas que están entrando y la única salida de agua se está produciendo por la punta de por celador por eso mantenemos la vejiga distendida y se va produciendo una salida de agua por la punta del mostrador acompañando al tejido
- normalmente cuando no podemos ver las fauces de la cuchilla cuando el tejido tapa el orificio de la cuchilla está saliendo bastante tejido y poca agua es decir que es una situación en la que por lo menos con este instrumental que estamos usando la cantidad de agua que sale está muy balanceada con la cantidad de agua que entra no se va a producir un vaciamiento de la vejiga porque esa aspiración está sacando muy poco líquido sin embargo cuando el unión entre la cuchilla y ahora de noma no es buena cuando se despega constante constantemente si seguimos pisando el pedal cuando no hay contacto con el tejido por ejemplo ahora ahora si hay veis está tapando en esos momentos donde no hay contacto con el tejido hay que levantar el pie
- del pedal un poquito para no estar aspirando a boca abierta el contenido de la vejiga porque solo puede vaciar si vaciamos la vejiga se puede producir una lesión de la mucosa porque al colapsarse la vejiga puede ser atraída su pared a su mucosa por el mor celador entonces lo primero que se nota cuando se produce una lesión de la pared vertical es que de repente hay sangrado es ante una situación de buena visibilidad una visibilidad razonable donde de repente se empieza a producir sangrado hay que pensar que se ha producido una lesión principal y comprobar muchas veces estas lesiones vesicales son solo mucosas no tienen importancia pero pueden requerir entrar de nuevo con la fibra del láser o poner
- un receptor a coagular un poquito ese sangrado vesical porque ahí no va a haber ninguna maniobra con la sonda ni con el balón que pueda hacer que ese sangrado pare también eso hay que sospechar lo en el postoperatorio sea una cirugía que ha ido muy bien y de repente hay un sangrado que no cede a maniobras normales de tirar un poquito de la sonda a inflar el balón poner el balón en el cuello etcétera vale hemos terminado vámonos sonda vesical