Cirugía
HoLEP en bloque con liberación apical precoz. Caso 5
Dr. Fernando Gómez Sancha · ICUA
ICUA - Urología Avanzada · YouTube
Idioma: Español. Metadato de audio de YouTube.
Contenido quirúrgico para profesionales. Incluye imágenes de una intervención.
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Sobre este vídeo
Caso 5 de la serie de HoLEP en bloque con liberación apical precoz. La descripción identifica una próstata grande, sin dar una medida numérica. El texto no detalla incidencias ni resultados posoperatorios.
Otro video de la serie de casos de HoLEP con liberación precoz del ápex. Una próstata grandota en esta ocasión.
Datos documentados y fuentes
Solo datos expresos en las fuentes. Un dato ausente no implica que no ocurriera.
- En bloque
HoLEP en bloque con liberación apical precoz. Caso 5
- Liberación apical precoz
HoLEP en bloque con liberación apical precoz. Caso 5
Fuente consultada: 2026-10-06.
Transcripción disponible · Español
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- para recuperarse muy bien vamos a empezar con este caso de su señor con una próstata unos 100 gramos con un psa elevado con tres biopsias negativas vamos a hacer un notice en la uretra los purgados razonablemente muy bien pues vamos a ver me gusta mucho el tips para la uretra distal para evitar las estenosis de gato por una dilatación muy agresiva hacemos un cortecito a las 12 con este instrumento y aumenta muchísimo el calibre de la uretra permitiéndonos entrar normalmente sin dificultad y sin tanto estrés para para la uretra muy bien entonces como decía un hombre con una persona de 100 gramos que ha sido sometido varias biopsias o que se ha elevado un resultado negativo nuestras presas que fluctúan mucho el
- nombre compuesto tan grande también tiene mucha sintomatología adicional así que vamos a ver si soy capaz de ver algo las burbujas me molestan un poco bueno ahí está es una próstata un crecimiento muy asimétrico un cálculo ese es su interés externo quiero entrar un poquito otra vez a mirar [Música] no izquierdo ha crecido mucho está un orificio lateral el otro está seguramente levantado por el lóbulo tendremos que tener cuidado en ese lado pues vamos a usar el enlace de junio y la fibra a moses ajustes de 50 hercios y 2 julios y se ve perfectamente lo veis el contorno esfinteriano entonces vamos a marcar hacia arriba en ambos lados es curioso al retirar el receptor los orificios de drenaje del
- agua se aprietan en el esfínter y no es posible ahí estamos en bajar como las tostadas de gran tamaño el perú desciende perdón asciende relativamente con relación al esfínter es decir que si solamente quitamos el tejido que hay por encima del perú vamos a provocar un residuo picado una masa apical entonces hay que venirse todo hacia abajo lo que sea necesario y hay que buscar el contorno anatómico del esfínter como hemos hecho para ir a marcar esta línea blanca que nos va a permitir tener una referencia muy fácil de reconocer durante el procedimiento verdad que aquí a veces encontramos vasos no son fáciles de coagular pero que somos capaces de marcar anteriormente ya tenemos una referencia muy clara de
- dónde está el esfínter y si podemos profundizar un poquito está línea blanca pues ahora hemos conseguido una buena preparación inicial voy a ir aquí sobre el velo montando un poquito hacia el lado aquí es donde normalmente yo busco el plano de nucleación mecánicamente pero fijaos que aquí hay una cripta una cripta llena de piedritas una o más de una o varias criptas que se han formado muchas veces el origen de estas criptas es un beato uretral estrecho relativamente estrecho cuando hay me ato relativamente estrecho se produce una hiper presión en la uretra prostática durante la micción y es posible que los canal y culos prostáticos se dilaten y aquí voy a entrar igualmente voy a cortar un poquito de
- estas fibras más bajas para poder entrar aquí sin miedo a dañar el esfínter en esta región al haber rotos esas fibras tenemos mejor acceso y ahora voy a cortar sobre el velo montano que es éste para intentar encontrar y una línea de ataque uniforme el plano posterior quiero como es lógico quitar todo ese tejido inflamatorio todo ese tejido que está lleno de piedras y de detritus seguramente acá sea un pus muchas veces puede ser la explicación para haber tenido un pez se ha aumentado un poquito más allá del aumento del volumen prostático en este hombre es una prosa grande pero da la impresión de que tiene una anatomía y unos cambios que sugieren un cuadro inflamatorio crónico que puede ser también responsable del
- aumento de pc pero si sigo la línea de ataque voy a disecar la cara posterior veremos cómo viene todo esto después sería porque realmente quiero ir al límite para quitar todos todas estas piedritas y todas estas cavidades es una cosa que vemos a menudo en pacientes con prostatitis agudas de repetición clásicamente se ha dicho que las prostatitis no hay que operar las pero realmente cuando hacemos una limpieza en un paciente con prostatitis repetitivas febriles cuando hacemos una educación y limpiamos todo el tejido adenomatosos y dejamos la cápsula absolutamente pelada generalmente las infecciones ceden los pacientes mejoran clínicamente de forma radical hay que tener en cuenta que la próstata
- se comporta a veces como las amígdalas un punto de defensa en conexión con el mundo exterior a través de la uretra igual que la amistad amígdalas lo son alrededor de la faringe y cuando se inflaman desarrollan abscesos desarrollan estas criptas a veces se inflaman porque tienen estas criptas como digo una estenosis de me ato subclínica puede producir una hiper presión durante la micción que dé lugar a estos cuadros quizá en este caso por eso hicimos al entrar una autonomía de otis se trataba de inmediato la apariencia normal pero un poquito estrecho que no alojaba bien en el instrumento de 26 frames que estamos usando para esta cirugía como veis la energía de la fibra del lazo de fort meade y seca muy bien el plano a la vez
- que proporciona una coagulación excelente y eso nos permite avanzar tranquilamente con buena visibilidad que va a ser excelente para el resto del procedimiento me imagino bueno una vez que hemos progresado en la disección posterior podemos volver a salir para buscar el borde del esfínter lo veis aquí está el borde del esfínter eso es lo que habíamos marcado como la línea la línea blanca del borde mucosa hasta aquí los voy a cortar primero sobre el adenoma sin preocuparme de buscar el plano de nucleación y hacer un corte porque ese corte lo que va a hacer es despegar el sprinter de la de norma y progresivamente vamos a ir buscando el plano verdadero porque una vez que hemos hecho ese corte inicial tenemos un acceso mucho mejor
- y sobre todo eso mucho más seguro para el esfínter no lo vamos a rasgar porque ya hemos hecho un poquito de acceso aquí que nos permite trabajar en esa zona sin rasgar nada son las fibras de las 12 inicialmente son horizontales pero a medida que vayamos bajando el ápex y eso lo conseguimos cuando yo pongo mi instrumento sobre el adenoma si yo vengo aquí y empieza a bajar el ápex el adenoma de esas fibras se van a verticalizar pues va a ser posible cortarlas porque ese en posición vertical van a estar perpendiculares a la fibra en la dirección del disparo de enlace entonces poco a poco vamos a ir accediendo anteriormente es muy importante ir al plano anterior más anterior posible pero como es lógico aquí cerca del esfínter
- hay que proteger esta zona igual que hice una incisión sobre el adenoma para dejar atrás o para separar las adherencias de látex con el esfínter aquí también voy a hacer una incisión un poquito más horizontal primero que le permita tener acceso y una vez que tengo acceso puedo ya buscar el plano más anterior con seguridad de que no voy a lesionar en ese ínter urinario como es una técnica que tiene cierto que sencillo o sea es sencillo de entender pero a veces cuesta un poquito comprender cómo se hace esta disección apical por eso decidí poner los vídeos en youtube para proporcionar a las personas que quieren aprender esta técnica una referencia del infectó diferentes casos que yo creo que cuando uno ve
- muchos casos se empieza a comprender la dinámica que seguimos para hacer esta disección apical estamos en los 12 todo este tejido está blanco porque previamente hemos disparado sobre él de manera que sabemos que no estamos en el esfínter eso es una maravilla de truco digamos para operar esta técnica y aquí vamos a hacer exactamente igual veis la línea blanca que habíamos marcado que va en dirección anterior esto es el esfínter está el borde de la de noma voy a cortar primero sobre la de no más para separar separar el esfínter de la zona apical de este corte sobre la de nómades es el corte de 3 45 milímetros de profundidad una vez que hemos hecho ese corte es mucho más fácil ir a buscar el plano
- verdadero estados este es el corte ese es el plano verdadero pero antes no podía entrar ahí dentro y ahora sí por el corte que acabo de hacer es un poquito difícil de explicar pero una vez que lo entiendes pues resulta muy evidente ya hay que hacer esta disección ascendente con mucho cuidado para proteger el sprinter siempre que estamos en un tejido blanco sabemos que estamos a salvo este interés está a salvo [Música] y podemos ascender progresivamente hacia las 12 estamos y probablemente conectarnos con la disección que habíamos hecho el otro lado en ese momento hemos conseguido lo que llamamos la liberación a tikal precoz qué significa que el esfínter queda totalmente libre del ipex a ver aquí estábamos viviendo por otro
- lado el tejido de las doce [Música] y ahí vamos a conectar con el otro lado tenemos conexión de un lado con el otro ya el esfínter ha quedado liberado completamente de látex y por lo tanto ya no lo vamos a distender decir que yo mueva el pisto escoció alrededor de la próstata del esfínter va a estar cerrado sobre el pistón copio es decir no va a estar distendido porque no tiene ningún nexo de unión con el resto de la próstata esto nos va a permitir también hacer una disección en sentido circunferencia alrededor de la de noma que podemos ir disecando todo alrededor de la de mama y también este espacio que estamos agregando es un espacio muy pequeño es un espacio tan pequeño vamos a ver perfectamente
- será algún vaso que sangra ese sangrado lo vamos a lavar rápidamente y la visibilidad va a seguir siendo buena es una ventaja importante comparado con la técnica convencional porque cuando se conectaba la zona operatoria o la vejiga las que hay todavía hay hay cavidades y anfractuosidades intentar y un poquito más allá porque realmente me gustaría poder quitar todo eso [Música] quitar todas las piedrecitas ser un poquito agresivo en sacar todo ese tejido que el plano que teníamos era ese pero aquí hay todavía un poquito de [Música] el tejido inflamatorio con litiasis con cavidades vamos a ver mucho cuidado evidentemente porque profundizar podemos profundizar un poquito en la zona periférica si hace falta pero
- generalmente cuando hay una puesta tan grande la el grosor de la de la cápsula es muy fino de manera que ahí estamos y seguimos nuestra disección siguiendo el plano circunferencial que hemos trazado siguiendo nuestra línea de ataque saber en este lado como íbamos teníamos por aquí perfecto está línea de ataque de circunferencia tiene la ventaja de orientarnos bastante es muy intuitivo pero [Música] si no vas siguiendo la curva de la dirección pues es fácil digamos no perderse y está ácido orientarse y saber que estamos siguiendo una línea que es una línea más o menos circunferencia la que nos ha pasado lo mismo ves estamos entrando en un planeta un poquito más profundo que el otro lado en el otro lado lo hemos buscado
- para poder quitar todo ese tejido enfermo y aquí pues hemos venido de forma más espontánea pero bueno vamos a ser agresivos en la extirpación la de norma y la porción de la en la zona periférica que está afectada por ese cuadro inflamatorio ahí estamos muy bien es que esta disección un sentido circunferencial continua me gusta que sea simétrica es decir y progresar en ambos lados no solamente en uno vamos a ver aquí es que hay también un poquito de discrepancia en el plano vamos a venir así podemos [Música] completar la extirpación de este tejido es que tiene versos amiláceos amarillentos imbricados o integrados ahí en el tejido vamos allá muy bien seguimos con nuestra disección mucho cuidado ya veis que el uso de la
- energía es un uso cuidadoso un sentido de que no estamos disparando siempre contra la línea de ataque y a medida que nos acercamos al cuello de la vejiga la dirección a la que apunta la ciudad el enlace es un poquito más bien por dentro de la niña ataque es decir para proteger la cápsula para no lesionar la cápsula permanecemos un poquito más cerca de la de noma de ese modo se rompen las uniones entre el adenoma y la cápsula pero no estamos siendo agresivos con la cápsula estamos simplemente despegando el adenoma hay un poquito de energía que va a coagular la cápsula pero no vamos a penetrar en ella y seguimos con nuestra dirección dirección anterior y aquí estamos es lo normal es que después de una
- inclinación con láser empecé a de estos pacientes baje por debajo de uno si no baja por debajo de 1 más del 90 de las veces va a haber un cáncer en la zona periférica entonces hay que estar muy pendientes de que el psa baje adecuadamente y cuando se hace una inclinación en el nombre pues con repetidas biopsias negativas etcétera ahí estamos un poquito profundos en el plano capsular nos vamos a ir con cuidado para no ir más allá aquí estamos llegando a este lado vamos a e intentar continuar nuestra dirección cuidadosamente normalmente la entrada a la vejiga la vamos a hacer más bien por la parte anterior es posible hacer una disección posterior hasta llegar a la vejiga pero realmente la presencia de un
- lóbulo medio lo dificulta yo pienso que es mucho más seguro buscar este acceso anterior ahora mismo estamos en la parte anterior de la de noma la cápsula prostática está encima la comisura anterior está justo debajo de nosotros ahora en la línea media y hay que seguir un poquito la curvatura de la de noma hay que seguir un poco la curva para no sé y recto porque si seguimos disparando de forma recta vamos a preparar la cápsula entonces hay que angular un poquito del crist os copio apretar sobre el tejido un poquito para seguir este ángulo que parece el ángulo correcto a ver y esta disección se hace muy difícil es decir si uno sobre todo al empezar tiene miedo no sabe no sabe dónde está le da miedo
- se puede retroceder un poquito volver a entrar en la uretra prostática y hacer un corte a las 12 que se corte a las 12 nos va a llevar a esta zona y vamos a poder ver perfectamente dónde está el cuello pero mi experiencia si uno es paciente y va cortando fibras hasta encuentra las fibras verticales estás ahí podemos con toda confianza penetrar en el cuello sabiendo que estamos en el punto exacto de entrada el cuello vesical [Música] en este momento ya la circulación que teníamos de la irrigación que teníamos de un espacio muy restringido la hemos perdido porque estamos comunicando nuestro espacio feria de novatos o con la vejiga estos son fibras de la mucosa vesical no hay que asustarse por ese aspecto que es un
- aspecto la verdad muy inocente ahí estamos voy a visitarla a las 12 y vamos a ver ahora por ejemplo si podemos conectar la parte de abajo con la parte del cuello entonces vamos a seguir despegando el adenoma muy gentilmente dejando que la energía su trabajo intentando no incidir sobre la cápsula sino más bien sobre las fibras que unen todavía el adenoma a la cápsula sin hacer un efecto de corte sobre la misma sino más bien un poquito de coagulación aquí hacia arriba a ver si podemos ir generando un poquito de acceso y un poquito de espacio es un adenoma muy un gordo té y me cuesta llegar allí tengo que enfocar un poquito desplazar el adenoma con el cristo os copio haciendo presión sobre él para poder
- enfocar el láser aquí en esta zona que está muy cerca el acceso a la vejiga está por ahí las 3 horas de fila vamos a ver esto es hemos llegado es vejiga en este lado teníamos un orificio lateral levantado por el lóbulo medio o sea que vamos a entrar a mirar un poquito con cuidado para ver dónde queda veis que está aquí estamos un poquito lejos no creo que haya mucho peligro para él como decía aquí estamos buscando este ángulo de comunicación entre el plano posterior el pollo y ver si cal todo estos regalitos a la de mamá intentamos despegar estas fibras lo mejor que podamos vale [Música] muy bien otra vez tenemos cosa del cuello y el orificio que está por aquí cerca y muy bien vamos a seguir por el otro lado a
- ver si conseguimos el mismo efecto en el otro lado aquí teníamos un doble plan hito porque al bajar desde la zona lateral encontramos este plano es un poquito diferente al que teníamos desde abajo pero muchas veces no son dos planos diferentes simplemente es que aquí termina el plano del lóbulo lateral ya está empujando hacia afuera y aquí es termina el plano empieza el plano del lóbulo medio que está empujando hacia abajo entonces esa discrepancia entre entre un plano y otro es a esa diferente dirección genera un aparente cambio de direcciones del plano o sea que si teníamos por aquí pensaríamos que hay que ir hacia arriba pero cuando venimos al lóbulo lateral es un poquito más lateral pero realmente estamos viendo
- todo esto con mucha ampliación y estas diferencias de plano son milímetros por tanto no hay que asustarse mucho siempre que uno vea el plano capsular lo que dejamos en el lado de la cápsula quirúrgica tiene buen aspecto que no está perforado de que no estaba muy profundo pues no hay peligro no hay riesgo estamos tranquilos y seguimos un poco la estrategia de unir la cara posterior y llevar poco a poco esta disección a ver si somos capaces hacia el cuello vertical [Música] bien aquí hay todavía alguna adherencia que nos ha despegado bien vamos a despegar bien con la misma filosofía permanecer cerca de la de noma para no cortar sobre la cápsula para no penetrar en la cápsula eso es dejar que el plano siga su camino
- que es un buen plano a nivel lateral un buen plano lateral por lo tanto no estábamos desencaminado siguiendo ese plano [Música] tengo un dibujo por ahí si soy de acuerdo podría quizá añadirlo al vídeo en un momento dado para explicar de qué se trata todo esto que es muy interesante qué es el efecto que hace sobre la cápsula el crecimiento de la de noma el lóbulo cada uno empujando hacia un lado [Música] eso lo aprendí mucho con el láser verde cuando decíamos en un creación mecánica con la punta del cistoscopio porque muchas veces cuando uno corta con la energía pues se pierde detalles que se ven cuando no se corta con la energía sino que se dice que a un plano de forma natural entre lo que veíamos era
- perfectamente los espacios que habían desarrollado el lóbulo lateral el lóbulo medio y como en su confluencia pues parecía que había el salto una diferencia en el plano bueno estamos aquí continuando como es una próstata grande lleva su trabajo lleva trabajo hay que dedicarle el tiempo que necesite luego también yo pienso que la estimación del volumen es muy poco fiable con ecografía convencional de manera que muchas veces nos dicen que esta próstata tiene 90 y tienen 150 o que tiene 150 y tiene 60 de manera que es orientativo la ventaja de esta técnica es que los errores en la selección de los pacientes de acuerdo al volumen no se suelen pagar caros en el sentido de que nos da igual que la persona tenga 50 40 o 300 porque
- realmente podemos operar cualquiera de esas próstatas sin ningún problema simplemente vamos a tardar un poquito más sobre todo con esta fibra moses tenemos una tranquilidad enorme en relación al relacional a la calidad de la hemostasia y aunque la próstata sea muy grande estamos muy tranquilos es cara posterior ya estamos casi casi llegando al cuello vesical y es muy importante pegar la fibra lo más posible a la de norma en la cara anterior en la parte anterior no quiero disparar aquí no quiero disparar sobre la cápsula activo disparar ahí para romper las fibras que unen el adenoma con la cápsula sin penetrar en la cápsula yo creo que este es el detalle más importante de la integración con la
- selección saber dirigir dependiendo de la posición en la que estemos saber dirigir la fibra hacia contra la de norma bueno como tenemos un acceso relativamente difícil al cuello voy a intentar lux ar este lóbulo así soy capaz muy gentilmente empujarlo hacia la vejiga si soy capaz de que algo se ha movido a veces si no hay un película lo suficientemente pequeño y todavía hay adherencias aquí resulta difícil empujarlo o por lo menos se moviliza un poquito y nos da un poco más de acceso estamos llegando al cuello llegando al cuello no todavía quedan por aquí comenzó a las 6 puede ser en algunos casos un poquito trabajoso un poquito difícil llegar a ese punto y a veces cuando conseguimos look sharp
- un lóbulo como ahora en este caso el usado primero el lóbulo izquierdo el resto de la próstata se levanta mucho nos va a dar un acceso mucho más fácil incluso podemos intentar usar la norma por completo y dejarlo colgando del cuello de la vejiga pero veis que aquí hemos llegado a ver mucho mejor en esta parte posterior [Música] y podemos trabajar despegando [Música] en dirección hacia el cuello vertical estamos casi para modelar bueno aquí acaba el trabajo en solitario y empieza el trabajo en equipo de la modelación es un trabajo en equipo que requiere la estrecha colaboración de dos personas por lo menos 13 estamos pero no están acercando mucho a los tienen bueno estamos bien es la última no intentar sacar este
- lóbulo también hacia la vejiga ahora mismo está en la cosa pero si lo empujó y se fue totalmente esto es la cavidad prostática y estamos el orificio ureteral está aquí por lo tanto vamos a ir aquí con cuidado [Música] para cortar esta última unión a las 6 en 3 adenoma y pollo y vegetal ya está terminada la enucleación esos son vasitos que sangran un poquito [Música] el edificio no estaba por ahí vamos a coagular estos vasos mucosas que pueden enturbiar la visión durante la congelación y al terminar la hemostasia pero con moss es la verdad es que la calidad la hemostasia que hacemos durante la cirugía es excepcionalmente buena y luego al repasar realmente podemos tener que coagular un poquito pero
- normalmente es muy poco el foco y se ve y lo de la zona periférica yo creo y hemos intentado ser lo más radicales posibles para quitar todo el tejido inflamatorio y todas las piedritas que se han acumulado aquí que las va a orinar el paciente es tremendamente no se pueden lavar estamos muy muy calcular está así es una cirugía bastante radical para conseguir aliviar a este hombre de sus padecimientos si realmente el aumento que sea el inflamatorio pues este hombre tendrá un psa de 0.5 de 0,3 209 después de la nucleación lo cual nos da una tranquilidad enorme y viceversa si no baja adecuadamente el psa hay que sospechar un posible tumor en la zona periférica pero de alguna manera esta próstata se va a
- quedar muy chiquitita después y biopsiar la va a ser fácil vamos a marcela muy bien ha llegado mi compañero luis yanes que tiene que hacer una nefrectomía o dos estoy grabando la cirugía para compartir la experiencia [Música] vamos a porcel ar ya nos vamos de aquí al otro quirófano y os dejamos sentidos pero bueno vale muy bien vamos a modelar eso es cuello cuello cuyo cuello ahí estamos entrando en vejiga voy a colocar aquí tenemos algo verdad cuando me digáis yo tengo agua vamos la constelación muy bien hay una fuga o en algún lado vale entonces antes decía que había que trabajar en equipo para hacer una nucleación con la sedesol más fundamental que todo el mundo el quirófano conozca su papel
- por ejemplo durante la congelación fallo terrible podría ser que la persona que está circulando y que está cambiando los suelos nos deje sin agua y no nos demos cuenta por eso hay que desarrollar costumbres sanas saludables cuando se hace una parcelación hay que preguntar continuamente tengo agua tengo agua para que todo el mundo esté pendiente en estas prostatitis literas y casas a veces los cálculos pueden romper o pueden dañar las mandíbulas del mor celador o a veces si pasan dentro del mor celador pueden interrumpir el circuito o sea el tejido a veces pasa pero una piedra se puede encasillar en todo el trayecto de la por dentro de la cuchilla dentro del motor de aspiración dentro del motor de giro entonces bueno
- pues hay que saber que cuando una apuesta difícil y clásica puede haber necesidad de cambiar de cuchillas y ahí es donde el trabajo en equipo es fundamental si uno está solo en quirófano no puede estar lavado y operar o manipular el more celador y es muy importante que las personas que están ayudando que no que para manipular este instrumento o este aparato sepan qué hacer para resolver nos los problemas rápidamente es un momento de la cirugía en el que la vejiga está distendida es importante si tenemos que parar parar el influjo de agua porque si no la vejiga va a estar sometida a mucha presión como una cista o distensión normalmente tenemos las bolsas de irrigación a un metro un poquito más de
- un metro de altura sobre la vejiga para mantenerla llena y es muy importante o sea tener llevar el recuento mental de cuánto sale y cuánto entra a eso me refiero a lo que me refiero es cuando la modelación es eficaz como ahora que no puedo ver las mandíbulas o que están tapadas por tejido generalmente se aspiran mucho tejido y poco líquido sin embargo si veo mucho la luz de las mandíbulas eso significa que hay un poquito más aspiración de líquido por el congelador de modo que cuando la congelación es eficiente hay que tener en cuenta que se puede estar vaciando la vejiga nosotros no usamos una segunda influjo de líquido es decir que el sistema que usamos de richard wolf está muy bien balanceado y
- la entrada de las salidas son bastante similares siempre que se produzca una alteración eficaz el ritmo de congelación de tejido que hemos calculado es alrededor de 10 11 gramos con minuto o sea que un adenoma grande de 90 gramos como podría ser este deberíamos tardar alrededor de 9 o 10 minutos en la modelación como veis es una cirugía que ha evolucionado mucho desde los comienzos de peter healing en las tres lóbulos y se ha convertido en una cirugía rápida sencilla poco dramática y bueno luis me mira así con cara rara como diciendo sencilla nuestra sencilla pero tenemos los dos un compañero que se formó conmigo julio fernández del álamo hicimos cuatro casos juntos el vino a ver casos primero luego le ayudé ello en
- cuatro cirugías y luego voló solo las paso regular al principio se tuvo que enfrentar sólo a cirugías y bueno pues tuvo algunas cirugías que duraron más de la cuenta un poco de dificultad pero rápidamente empezó a volar y ahora es un cirujano fantástico de modo que ya sé quién me va a operar cuando me tenga que esperar que nos falta mucho así que para aprender esto se puede pero hay que querer hay que querer hacerlo hay que poner los medios es decir no se va a aprender digamos viendo dos cirugías uno no sabe pero el que quiere aprender y en que se pone para aprender y se busca un plan lógico y razonable con una selección de los pacientes razonable pues consiguen generalmente aprender y ponerlo en
- marcha yo creo que es urgente hoy en día que los hospitales que siguen haciendo rtve no me tome abierta pues se pasen a esto que hagan el esfuerzo que manden a alguien me gusta mucho la neurología aprender busquen a alguien que les apoye en sus primeros casos dentro del hospital y que estamos viendo un poquito peor tengo algo así bueno esto suele pasar a medida que la motivación avanza la visión se va comprometiendo porque no estamos lavando estamos metiendo líquido y está saliendo un poquito del líquido con el tejido pero no estamos digamos lavando con el objeto de ver bien sino que la visión va empeorando digamos progresivamente por eso es importante no ahorrarse nada para comprar un buen month helador sabéis que hay more
- celadores ahora en el mercado que son extremadamente rápidos y yo creo que merece la pena invertir un poquito más en éstos marcela door es por qué hay una ventana de oportunidad si nosotros somos capaces de hacer una hemostasia que nos va a durar 15 o 20 minutos la visión buena y somos capaces de sacar el adenoma en ese tiempo terminamos ponemos la sonda nos vamos la cirugía ha durado menos de una hora el paciente está estupendamente bien y todo mundo está contenta pero si tenemos un congelador lento muchas veces la calidad de la visión puede empeorar entonces no vemos nada entonces se corren más riesgos y por otro lado muchas veces pues hay que cambiar y entonces ya no metemos láser metemos un
- receptor para coagular la hemostasia que conseguimos no es buena y el procedimiento se alarga enormemente y por eso es importante como digo tener buenos herramientas para poder hacer estas cirugías con éxito yo creo que el paciente sangre yo creo que el ambiente se va enrareciendo porque hay un poquito de d sangrado del lecho muy leve lo que estamos metiendo y sacando no es suficiente para mantener una buena visión es verdad que con experiencia uno puede more celan en peores condiciones de visibilidad con cierta seguridad pero es preferible como digo pues tener buena visibilidad y tener una posibilidad de resolver estos casos en el tiempo ventana en la ventana que tenemos de oportunidad para parcelar
- todavía con una visibilidad razonable bueno y pienso que es el fin de la historia es que dan piedras sean piedritas pero no veo fragmentos grandes de adenoma no saben en la fosa aquí hay un fundamento una piedra también pero bueno ahí está el esfínter urinario no nos hemos terminado muchas gracias por la atención