Cirugía
3ª Cirugia en Directo - 1ª Cumbre Internacional Global de HoLEP - México
Dr. Fernando Gómez Sancha · ICUA
Dr. Fernando Gómez Sancha · YouTube
Idioma: Español. Metadato de audio de YouTube.
Contenido quirúrgico para profesionales. Incluye imágenes de una intervención.
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Sobre este vídeo
Tercer caso de cirugía en directo de la 1.ª Cumbre Internacional Global de HoLEP, en Guadalajara, México. Se trata de un paciente sometido a una RTU tres años antes, con una próstata descrita como de gran tamaño. La fuente no da una medida numérica de la glándula.
Este es el tercer caso de la serie de cirugias en directo grabadas durante la 1ª Cumbre Internacional Global de HoLEP que se celebró recientemente en Guadalajara, México. Un paciente sometido a RTU 3 años antes, con una próstata tambien de gran tamaño. Espero que lo disfruten!
Datos documentados y fuentes
Solo datos expresos en las fuentes. Un dato ausente no implica que no ocurriera.
- Tras RTU / TURP
Un paciente sometido a RTU 3 años antes
Fuente consultada: 2026-10-06.
Transcripción disponible · Español
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- Recientemente estuve en México para participar en la cumbre internacional global de Hlep, eh organizada por el Dr. Francisco Gómez Realado y Alejandro Figueroa, que ha sido una verdadera maravilla de curso. la organización, el hospital, los 160 asistentes, conocer a los expertos en en en nucleación de México que estaban allí presentes, Hugo de la Rosa, Noé, Esaú Martínez, Mauricio Gallo, Carián Trujillo y Javier Sánchez Gutiérrez. Ha sido un enorme placer y realmente fue un curso fantástico con siete cirugías en directo y una maravilla. Dos días de Hlep, eh, de forma exhaustiva con un feedback excelente por parte de todos los asistentes. Los vídeos no se han grabado por completo, pero eh creo que puede ser
- útil ver este tercer caso de este hombre de 72 años que tuvo una recepción transuretral de próstata 3 años antes con síntomas molestos y sondado tres semanas antes por una retención urinaria.
- También aquí se ve un PSA elevado eh con 11 nanog por militro con una orina con un cultivo negativo. Y ahora vamos a ver alguna imagen ecográfica del caso donde se ve que los riñones están bien. No hay no había dilatación renal en el momento de la de la ecografía y se ve una próstata grande con la sonda en el interior de la vejiga que tenía pues aproximadamente 100 40 a 150 g en la estimación eh ecográfica que se hizo.
- disfruten del caso porque a veces vemos por ejemplo después de RTU que hay aparentemente un lóbulo muy bien disecado y en el otro lado no tanto, ¿no? Entonces piensas, oye, si quito lo del lado que no está bien ni secado, el otro lo dejo igual, he terminado el caso, ¿no? Pero lo normal es que después de RTU, cuando tú entras a buscar el plano anatómico, encuentres mucho tejido residual, a veces 1 cm, 1 cm y medio de un filete de noma en una zona que endoscópicamente te dio la impresión de que estaba muy bien resecada, ¿no?
- Entonces, mi recomendación es explorarlo siempre, porque a veces vemos casos que parece que prácticamente no hay nada y luego sacamos una cantidad considerable de tejido. Entonces, esa posibilidad de ir al plano más capsular circunferencialmente es ideal para pacientes que han sido tratados previamente. Hacemos ahora, por ejemplo, pacientes que se trataron con Rezum, que tienen unas cavidades superanfractuosas, muy difíciles de entender, ¿no? A ver qué pasó aquí. Entonces, siempre ir a la cápsula cerca del Veru y hacer una disección circunferencial te centra muchísimo sobre la anatomía, sobre los límites, a que es fantástico. ¿Veis?
- Aquí intento de nuevo siempre conectar mis líneas. ¿Veis? Voy, voy subiendo en mi línea lateral, pero intento que se conecte perfectamente porque esa va a ser mi forma de orientarme. Estamos. Ahí hay un vasito furioso. Bien, volvemos a salir. ¿Veis que siempre salgo a buscar, no? ¿Dónde estamos apicalmente? ¿Cómo puedo hacer para evitar traccionar si corto primero, ¿ves? La tracción es mucho menor. Ahí tenemos un poco acceso a la parte anterior. Ahí parece que hay un un nódulo. ¿Lo veis? Enfrente de la fibra.
- O sea, que al llegar aquí hemos ido por debajo de este nódulo, ¿no? Y hay que subir un poquito más alto para intentar sacarlo. Claro, lo que tienen también las operaciones de de pacientes que ya se operaron previamente es que deberíamos ser capaces de liberarle al paciente de esta maldición de tener que operarse más veces, ¿no? O sea, sería lo ideal sería poder hacer un tratamiento definitivo. Entonces, si entramos, quitamos un poquito de tejido y dejamos restos, está claro que es una próstata que es muy grande porque biológicamente crece. Entonces, si dejamos restos adenomatosos, vamos a vamos a a darle otra oportunidad al paciente de que se tenga que operar. También es verdad que fijaos la Edad Media de la
- cirugía prostática son los 60 65 años de edad y hoy vivimos 80 85, ¿no? Como mínimo los hombres. Entonces, una RTU que deja tejido residual va a generar un riesgo bastante elevado de necesitar un retratamiento con el paso del tiempo. Entonces, por eso me gusta la nucleación, porque le damos una opción al paciente de que sea definitivo, ¿no? Que nunca más tenga que que tratarse. Bien, vuelvo a salir. Ahí me queda un vasito sangrando. Vamos a ver si pudiera yo ganar un poquito más acceso allí.
- Bien, casi no estamos aquí subiendo. Fijaos que por ahí va el nódulo ese anterior que va a ser difícil entrar ahí del todo. A ver, aquí vemos peor. Bien, vamos a ver dónde terminamos aquí. Si venimos para acá. Ahí estamos. Eso es línea blanca, ¿no? Prácticamente a las 12.
- Entonces, la línea blanca para mí sirve de orientación cuando estás en una situación como esta, donde la anatomía es un poco escurridiza, ¿no? No te no te explica muy bien ahí. Yo creo que podemos acceder quizá a la parte más más anterior. A ver, subiéndonos aquí encima de este nódulo, quizá nos dé paso a lo más anterior, ¿no? Es que ahí tiene nódulos grandes, ¿eh?
- y cuesta cuesta subirse ahí a los lomos del de este nódulo. Bueno, a veces cuando tienes un lado muy difícil en el sentido de que sube mucho, no llegas a a poder entrar a la parte más anterior, a veces probamos suerte en el otro lado porque a veces puedes ir en el plano bueno en un lado y trasladarlo al otro. Vamos a ver si se cumple esa sensación mía de que vamos a poder.
- Fijaos, aquí teníamos este plano que tenía buena pinta. Estábamos llegando aquí sobre las 12. Todo esto parece línea blanca y parece matoso. Por lo tanto, vamos a intentar cortarlo aquí y a ver si somos capaces de cabalgar en lo más alto aquí arriba. Me encantaría ver un poquito mejor, pero no puedo. Impresión de que estos nódulos son bilaterales, ¿no? O sea, que aquí también hay esa tendencia. Fijaos, esto de aquí es un nódulo.
- También necesito, me subís un poquito la la mesa, por favor, de altura. Fijaos como hay ahí dificultad para acceder a la parte más anterior. Pues vamos a venir desde los lados con cuidadito a ver si soy capaz de ponerme en lo más alto. Ahí estamos. Parece que eso es cápsular. Ahí también hay más nódulos que van bajando, van descendiendo. Voy a ver si liberando, liberando bien aquí lateralmente. Aquí se ha quedado un poquito de sangre en el ambiente. Estoy mojando el zapato. Mira a ver si puedes agarrar de ahí que lo he tirado sin mala intención.
- Vale, entonces lo increíble de esta de esta técnica es que uno se va a encontrar casos de todo tipo y retos cada vez mayores, ¿no? Bien, queríamos subir. Veis que ahí arriba del todo parece que hay un caminito, pero tenemos aquí tejido apical. Eso parece un nodulito también. A ver si somos capaces. Claro, también aquí uno puede cortar horizontalmente, tirar por la calle en medio sabiendo que está quedando tejido y repasarlo al final. Es otra posibilidad. Pero veis, aquí hay un nódulo. Yo lo que quiero es ascender por encima de eso, ¿no? A ver si soy capaz.
- A veces poquito a poco probando se puede avanzar un poquito para allá. Claro, en estos sitios la visión es muy limitada, ¿no? Muy muy limitada. Vamos a ver si vamos abriendo camino. Fijaos que aquí parece que entro mejor por las 12.
- Ver si podemos ver algo. Qué barbaridad. A ver si puedo ir desplazándome también un poquito lateralmente. A ver si por suerte, veis, al venir desde este lado venimos cabalgados sobre el nódulo, que antes no podíamos acceder desde abajo. ¿Sabéis? Esa es un poco la idea, ¿no? De probar.
- a ir lo más anterior posible y a ver hacia este lado. Cuesta, ¿no? Porque ahí arriba hay tejido nodular. Bien, por ahí más o menos parece que se conecta algo. Se ve que el doctor regalado tenía unos casitos preparados para mí. La diversión, imagínese que aburrido. De 70.
- Claro. Bien, bien, bien. ¿Veis? Aquí al final nos enfrentamos a estos casos con nuestros conocimientos, con nuestra habilidad, con la experiencia, con la tranquilidad. ¿Sabes esto? ¿Veis que era exactamente lo que queríamos hacer? Ir por encima de este nódulo. ¿Ves? Aquí.
- Ahora estamos encontrando un caminito que parece que va más anterior. Bien, ahí yo creo que vamos a ir entrando muy gentilmente a ver si me puedo apoyar sobre el noma para tratar de descender todo esto. Está realmente exigente. Claro, ver casos difíciles es muy interesante desde el punto de vista, claro, cuando uno va a un curso de cirugía en directo y tal.
- Lo que uno quiere es ver sufrir al cirujasmo y ver lo que hace y cómo se comporta, ¿no? Pero realmente, bueno, es muy didáctico, claro, pero yo creo que lo bueno es tener un mix, ¿no?, de casos más normales y tanto el caso anterior como este tiene un Apex especialmente difícil, ¿no? Yo creo que no es representativo de lo que Aquí estoy entrando malamente. Sé que tengo tejido de neomatoso por encima. Vamos a ver si encontramos una manera de de subirnos ahí. Ahí por ahí vamos bien. Creo que esto no estaba tan libre antes. Bien.
- Luego hay otra cosa que hay que entender de todo esto, ¿no? Porque hay que leer entre líneas. Antes os conté lo del paper de Montorsi, ¿no? Montorsi es este urólogo italiano que es el capo de la mafia italiana en la urología, ¿no? Un tío poderosísimo, un gran un gran tipo, o sea, en el sentido de que ha hecho muchas contribuciones. Su equipo en Milán es muy famoso en cáncer de próstata, todas estas tablas de predicción de la afectación de los ganglios linfáticos, de ¿cómo se llama el tipo este? de no de Mico no se llama Bueno, o sea es un tío que ha aportado mucho, pero cuando lees su artículo dices, "Joe, incluso un tío con más de no sé cuántos miles de casos tiene una morbilidad importantísima,
- ¿no? Entonces te puedes quedar con la interpretación ese del artículo y dices, "Joder, esto de Hol no merece la pena empezar a hacerlo porque si un tío tan experto tiene tanta morbilidad, pues hay que conocer al tío, ¿no? Luego lees otros artículos donde la movilidad es mucho menor.
- Entonces, también hay otro otro fenómeno que se produce en el mundo el mundillo del láser, que es el que encuentra una bandera que agitar o que ondear, la ondea, ¿no?, en su propio beneficio personal.
- Y con eso quiero decir que si tú tienes una idea original con respecto a la nucleación y la publicas, pues es posible que todo el que organice un curso de HP te invite porque el que organiza el curso le gusta tratar todos los temas candentes, ¿no? Para mí es el ejemplo de low power, por ejemplo. O sea, yo creo que es cojone que le tengo en gran aprecio, que es un tío que se desvive en enseñar a otras personas y tal y le respeto muchísimo. Yo creo que cogió una bandera para ondear. Escofón era un tío muy conocido por los cálculos en Europa, pero llegó relativamente tarde, digamos, a la a la cuestión de la próstata, ¿no?
- Y sin embargo, con eso el low power, él encontró un tema a defender. Lleva muchos años, nunca ha presentado grandes datos que, ¿sabes? Él siempre presume de su base de datos de miles de pacientes, pero no hemos visto nada que defienda el low power, ¿no?, como una opción mejor, aunque él decía cosas que tenían cierta lógica en sentido de menos energía, menos irritación, menos dolor, menos cosas, ¿no? Entonces, lo que quiero decir con esto y sin meterme con nadie, porque aquí todos somos imperfectos y todos cojeamos de algún pie, ¿no? Como se suele decir. Si es importante que la gente que está empezando y que lee los artículos pues tenga en cuenta estos factores, ¿no? Yo creo que hay mucho ego,
- mucha eso, deseo de estar de ser relevante en un mundo, digamos, donde pues hay muchas intereses económicos, industria que lo patrocina. Entonces, bueno, pues lo que os decía del Tulium Fiver, hay gente que promueve el Tulium Fiver que luego en su práctica privada utiliza un Olmo, ¿sabes?
- Entonces tú les dices, "¿Y por qué hablas del Tulon F, [ __ ] porque me pagan?" [ __ ] ¿no? Entonces, bueno, hay que interpretar las cosas con un poquito de de, ¿cómo se llama?, de sospecha o de incredulidad, ¿no? Y igual que cuando yo hablo, pues le pido a la gente que me escucha que, bueno, que sepa que es mi opinión, ¿sabes? y que eso tiene un sesgo muy importante que es que no es científico, ¿no? Entonces, por ejemplo, todo el tema de de Milep es evidente que tiene sentido, que es muy interesante. El instrumento es fantástico, o sea, el instrumento paruclear es fantástico y también ha supuesto una forma de que este hombre Figuereido pues se haga popular. Es que no me deja llegar ahí arriba.
- Vale, perdón. Entonces, bueno, hay que leer entre líneas, ¿eh? Vamos a ver. Aquí estamos subiendo. Yo creo que el lápex está prácticamente liberado. Lo que pasa es que tenemos aquí estas bolas anteriores que me gustaría sacar. ¿Veis que parece que se ve como si hubiera una bola ahí? Vamos a ver. Aquí estamos encima. Hemos conseguido entrar muy bien por la parte de atrás.
- Pero al venir hacia acá, ¿ves? Ah, encontramos que aquí arriba hay más tejido. Aquello probablemente también es un nódulo. Esto que tenemos encima es un pequeño nódulo. A ver, está medio suelto esto, ¿no? Esto no tiene mucha significación.
- Eso es nodular también, ¿no? Yo creo que ahí hay que ir a buscar el plano más anterior posible a ver si somos capaces de sacar todo lo que hay ahí, ¿no? Entonces, bueno, no sé si estáis conmigo, o sea, yo creo que hay mucha gente que habla, mucha gente que dice cosas y al final tenemos que hacernos nuestra propia idea y desarrollar nuestra propia experiencia.
- Por ejemplo, a mí me llamó la atención ver algún artículo de Low Power en el que medían, o sea, hacía dos grupos, ¿no? Un grupo con high power, otro grupo con low power y hacían unas tablas con los tiempos quirúrgicos y tal. Y entonces al final era muy llamativo ver que la cantidad de energía, digamos, utilizada en el grupo de low power y de high power era similar.
- ¿no? Entonces decía Thomas Herman que una nucleación requiere un trabajo. Es decir, con la energía que vayamos usando tenemos que romper un número de fibras, tenemos que coagular un número de vasos, que es el trabajo que hay que hacer. Entonces, al final es muy posible que con low power tardes un poquito más tiempo en hacer ese ese mismo trabajo, ¿no? ¿Entendéis? mientras que con high power, si eres bueno usando la energía, consigas eh digamos hacer el trabajo en un poco menos tiempo simplemente porque usas más energía, ¿no? Al final, veis, ahí estoy intentando conquistar esta parte que es lo más difícil. Está altísimo esto, ¿eh? Ya parece que hemos, ¿cómo se dice?
- Coronar. Hemos coronado. Hemos coronado. Parece que cayó al Entonces tenemos la tendencia a a escuchar muy atentamente lo que dicen los expertos, pero todos somos ignorantes en cierta medida y todos estoy coronando. ¿Veis desde este lado que he conseguido subir? Estoy intentando cruzarme al otro. ¿Veis? Para sacar todo este tejido que hay aquí, ¿no? No, realmente un caso nada fácil, ¿eh? Ahí yo creo vamos a mirar más atrás. Creo que esto lo teníamos más o menos desarrollado por, o sea, que aquí estamos ya creo que coronando toda esa parte anterior y ya comunicando. Es todo eso ya es plano lateral, o sea, que ya vamos a avanzar mucho más rápido. Ver si consigo. Entonces, veis que aquí intentamos de nuevo trazar esas
- líneas. A ver si consigo comunicarme con el otro lado. Esta es la parte anterior. Ahí vamos por arriba. Hay que bajar todo esto. Hay que sacar este tejido que hay aquí. Esto antes lo hacíamos con el dedo, ¿no? O sea, metías el dedo, palpabas y notabas que ahí había un nódulo y había que arrancarlo de la cápsula.
- Muchas veces, incluso después de hacer la nucleación de la denenoma, metías el dedo y encontrabas estos nódulos, ¿no?, pegados a la cápsula. Y a mí cuando me enseñaron a hacer una denomectomía abierta me dijeron, "Siempre revisa que al final puede quedar un nódulo y si dejas un nódulo puede crecer y acabar obstruyendo, ¿no?" Pues bueno, se está empezando a empañar un poquito la cámara, que no es buena noticia, pero bueno, vamos a ver.
- ¿Veis? Por ejemplo, yo cuando comparo, ¿no?, las técnicas con las que utilizan otros otra gente, aquí lo difícil es la liberación apical. Una vez que has liberado, el hecho de navegar circunferencialmente alrededor de la línea de disección es muy eficiente. No hay que parar, no hay que volver a mirar, no hay que volver atrás. Ya, para bien o para mal, el Apex ha quedado liberado. El Sfinter está libre de la denoma.
- Entonces, vamos a ver ahora cómo comunicamos esto con la línea lateral. Vamos a tener que parar a limpiar el la cámara en algún momento. Bien, a ver, aquí hay un poquito de coágulo. Siempre ha habido desde el principio, ¿no? Un poquito de Y ahora con la cámara empañada es mucho más difícil ver.
- Estoy intentando romper el coágulo para poder ver. Yo creo que vamos a tener que que liberar la la cámara y limpiar. Vasos son próstatas grandes, ¿eh? Que tienen vasos grandes. Vamos a limpiar la cámara.
- para seguir viendo, porque si no no vamos a ver. Y luego mañana voy a traer mis bolsas, mis bolsas, mis fundas, que son un poquito mejores que este sistema. Espera que lo saque. Venga, limpia y limpia, limpia tú la cámara y limpia tú lo de dentro. Sí, eso es. Vale. Thank you very much. Bien, ahí estamos viendo mucho mejor dónde está la fibra. Se salió.
- Ahí está. ¿Veis? Entonces, ahora aquí tenemos nuestro plano. Vamos a seguirlo comunicando. Comunicar lo lateral con lo posterior. Lo único, déjame una gasita para que el agua que sale de aquí no se vaya la cámara. Voy a ponerle una gasita aquí.
- Así. Vale, gracias. A ver si nos aguanta un poquito la cámara sin empañarse. Bien, ahí seguimos subiendo, conectando, dibujando esas líneas. Estos son la zona típica de los vasos, ¿no? El cuello vesical cerca del cuello. Ha sido un un apex tremendo, eh, con esos nódulos anteriores altísimos y vamos progresando lentamente. Cada caso tiene su tiempo, ¿eh? Hay casos en los que podemos correr y hay casos donde hay que ir piano piano, muy despacito, poquito a poco. A ver dónde estamos.
- Aquí. Eso era la cara anterior. Y ahí estamos en el cuello ya. Eh, yo creo que esto es cuello. Cuello vesical. Fibras del cuello, ¿ves? Fibras verticales. Me da la sensación. cuello a lo mejor un poquito fibroso. ¿Veis? Ahí estamos entrando en Mejiga. Si en su día lo resecaron, a veces vamos a ver que ya no hay un plano tan bueno a medida que nos acercamos hacia la vejiga y hacia el cuello.
- Entonces, bueno, comparto con vosotros estas cosas que a lo mejor os resultan tan útiles. Son cosas que yo he comprendido con el tiempo, ¿no? O sea, la verdad de las del OLP es muy difícil. Además, a veces he visto gente dar charlas, entonces revisan y ven un artículo y entonces ven que los factores de riesgo de incontinencia postoperatoria son que el paciente sea diabético, que el paciente sea obeso, que y luego miro los datos, ¿no? Y veo que el tiempo medio de la cirugía eran 90 minutos para próstatas de 40 gr.
- Veo detalles que me hacen ver que el equipo de gente que estaba operando no era a lo mejor pues muy experto o de lo más, ¿sabes? Evolucionado en su experiencia, ¿no?, con la nucleación.
- Entonces veo que el que hace la charla dice, "No, no, es que hay que tener cuidado en obesos, diabéticos, tal, no sé qué." Entonces yo pienso, [ __ ] si el factor fundamental de riesgo de incontinencia de los pacientes postoperatorio no es estos factores que han visto en el análisis multivariante de los datos que tienen. El factor más importante es el cirujano, macho. ¿Sabes que que realmente es un cirujano con poca experiencia, no? Entonces, quiero decir que no siempre los datos que se publican son extrapolables, no siempre son universales. Por ejemplo, este Lufty Tunk del de la preservación anterior del del estroma fibromuscular anterior me decía, "Es que es fundamental porque si no haces eso hay mucha
- incontinencia." Y yo le decía, "Chico, yo no veo mucha incontinencia en mis manos, ¿sabes? Probablemente la importancia del estroma anterior no sea tanta porque yo lo quito siempre radicalmente. Tenemos ahora mismo delante un ejemplo de agresividad a la hora de quitar todo el tejido anterior y sin embargo, pues espero que este hombre sea continente. Bueno, digamos que son tips sobre cómo leer los artículos, sobre cómo pues ver con un poco de visión crítica lo que se dice y conocer las motivaciones que hay detrás de todo lo que pasa, ¿no? Bueno, muy bien. Luego también os he hablado de cómo gente que aprendió conmigo ha tomado luego su propio camino, ¿no? Y cuando les veo operar digo, "Este tío no hace nada de
- lo que yo le enseñé. Es más, hace lo contrario en muchas cosas, ¿no? Y luego hay ejemplos al revés, o sea, gente que a lo mejor ha ha aprendido con alguien y sigue a pies puntillas lo que aprendió y no es capaz, digamos, de cuestionarse si podría mejorar cambiando algunas cosas, ¿no? Ahí tenemos un vaso furioso. Voy a hacer un poco el helicóptero a ver si conseguimos que pare. Bien. Otra cosa importante del Olmio es que la fibra, como veis, como sabéis, ¿no? La fibra se puede romper. Es verdad que conoses, digamos, estas explosiones tienen lugar un poquito más lejos de la punta y ellos dicen que la fibra se rompe menos.
- posiblemente sea cierto, pero es verdad que la fibra, como hay tantas explosiones cerca de la punta, se va a ir deteriorando con el uso. Entonces, normalmente cuando compras un láser de estos, si ves a uno de los ingenieros, te va a regalar un microscopio y un cortafibras, de manera que te dice, "Tú corta la fibra, mírala al microscopio y si ves que la superficie es plana y entonces te hace una prueba y mete en un vaso de agua la fibra y enciende el láser con el la luz guía y entonces te das cuenta que el az de luz que sale es un az perfecto o es un az muy imperfecto, ¿no? Entonces el tío te dice, "Ves, tienes que cortarla muy bien. Si no te sale un buen as, vuélvela a cortar, vuélvela a mirar al
- microscopio, vuelve a no sé qué." Entonces, ¿qué pasa? Que cuando tú empiezas a operar, a los 3 minutos la fibra se empieza a deteriorar. Y eso Traxer lo demostró claramente que las fibras se deterioran mucho. Se producen grietas en la superficie de la fibra de cuarzo o de sílice o lo que sea. Y esas grietas como tienen agua y ahí se está metiendo una energía que tiene afinidad por el agua, se producen también fenómenos expansivos, las grietas se aumentan hasta que la fibra se rompe.
- Entonces, ¿qué pasa? que vamos a estar trabajando la mayor parte del tiempo con una fibra en un mal estado, porque no resulta nada práctico parar cada 3 minutos, [ __ ] el microscopio y empezar a mirar si el corte es bueno o si el corte es malo, ¿lo entendéis?
- No. Entonces, hay una cosa que es verdad. Vamos a trabajar siempre con muy mala fibra, con muy mala eficiencia, o sea, el de luz no va a ser perfecto y el efecto probablemente no sería tan bueno o no va a ser tan bueno como veis aquí, por ejemplo, he visto un nódulo, ¿lo veis? He intuido, veis este borde amarillo, que eso es un nódulo, entonces voy a intentar sacarlo. Sé que la cápsula por debajo va a estar muy fina. Entonces, ¿cómo hago para no perforar en el lódulo? Pues me voy a pegar a la parte del nódulo. ¿Veis? Me pego al nódulo para que dentro de lo que cabe no profundicemos excesivamente en la cápsula. Vamos a ver. Bueno, seguimos. A veces puedes intentar ver si se levanta, pero no está fácil. ¿Veis?
- Si es que te metes muy profundamente detrás de detrás de estos nódulos. Bien, vamos a ir a una parte un poquito más relajada a ver si podemos seguir progresando nuestra disección circunferencial. Aquí ya tenemos el cuello abierto en ambos lados, creo recordar. Entonces, ahora el objetivo es hacia la cara posterior, hacia las seis, desde la parte lateral. ¿Veis que aquí tenemos nuestra parte lateral?
- Y ahí lo que intento es conectar lo lateral con lo posterior. Así soy capaz. Estamos bajando, bajando para ver si conseguimos un buen plano. Yo no sé si esto es adenomatoso y se tiene que ir o es muy capsular. No me da miedo explorar.
- Cuando veo algo amarillento, no me da miedo explorar un poquito más abajo, porque lo hago con una forma de energía muy suave. ¿Lo veis? Estamos intentando ver qué pasa. Si en un momento dado veo que estoy profundizando demasiado, tendré que volver a corregir, ¿no? Vamos a ver ahí gentilmente. Vamos a ir a la parte lateral del todo. Aquí lateralmente.
- ¿Veis que aquí ah, no, no habíamos abierto tanto este este lado. Hemos hecho, yo creo que hemos abierto el cuello en el otro y aquí no tanto. Por eso estamos un poco más más incómodos.
- Ahí arriba está el cuello vesical. ¿Lo veis? Aquí. Ver si puedo conectar aquí con este lado. Bien. Y ahora vamos a bajar por el cuello por este lado. No sé que estaba contando que me he perdido un poco meido la cabeza.
- Bien, ahí vamos. O sea, que estas próstatas grandes tienen mucho trabajo. Por eso, cuando preguntabais esta mañana sobre la robótica, sobre tal, son opciones en determinados contextos pueden ser razonables, ¿no? Hacerle de próstatas muy muy grandes, muy difíciles, pues tiene cierta dificultad. Lo cierto es que luego el paciente está fenomenal, ¿no? Cuando le quitas la sonda se va a casa muy pronto, no tiene heridas, pero yo creo que intentar demostrar qué técnica es mejor por cómo se desempeña en próstatas enormes no es buena idea. El 80% de las próstatas que operamos son menores de 80 g.
- Entonces, vamos a ver. posiblemente la robótica es muy caro, ¿no? Es una forma muy cara de Seguramente si salimos ahí a ver el cuello veamos que estamos, digamos, dentro de la cavidad que habíamos visto, ¿no? ¿Veis? Esto es, a ver, esta es la cavidad que habíamos visto, ¿no? Me parece está un poquito más medial. ¿Cómo? Como que estaba más medial los rastros de recepción. Sí, estaban más mediales. Sí. Bien. V. Pero veis que estamos bajando por aquí. Esta es la parte, digamos, lateral. Aquí lateral. Y aquí ya quiero conectar, veis, lo lateral con lo posterior.
- Quiero bajar por aquí hacia la parte posterior. Muy muy poquito a poco, ¿no? Vamos a ir ganando pequeñas batallas. intentar traer o ir ir accediendo aquí a la parte más posterior. A ver, es que es una denoma enorme, que no me deja entrar fácilmente. Bien, ahí está nuestra parte lateral. Esto es amarillento. Vamos a ver por dónde vamos. Si vamos por debajo con cuidadito. Ahí. A ver.
- Eso se ve medio medio profundo. Vamos a quedarnos aquí. Muy bien. ¿Veis? Ahí nos estamos yendo, ¿no? Eso no, eso no me gusta. Entonces, hay que parar antes de seguir penetrando en esa profundidad y vamos a intentar dejar eso abajo. No es grave. En mi experiencia, la parte posterior está bastante protegida, ¿no?, por la fascia debiliers. O sea, que a veces, aunque se quede tiritando la cápsula en la parte posterior, no veo que sea muy grave ni que tenga grandes consecuencias, pero es evidente que no queremos transformar una pequeña perforación en una gran perforación.
- [Música] Le puedo cambiar el bote de Sí, sí, cambia, cambia. Bien, vamos progresando. Pequeños avances en un caso y aquí además vamos a ver posiblemente más fibrosis que estamos muy cerca de la zona resecada, ¿no? Ahí gentilmente. Entonces, aquí es donde el targeting se hace muy importante. ¿Veis aquí? La fibra tiene que disparar muy pegado a la denenoma para no profundizar excesivamente en la cápsula, eh, que se quede la energía cerca de la denenoma y no profundizar más de la cuenta. Vamos a ver qué pasa si me vengo aquí a la parte lateral. Esto se empieza a mover un poquito, pero todavía tenemos mucha unión aquí lateral.
- Una pregunta, este, los hay una o varias perforaciones, eh, modifica el retirar la sonda al siguiente día o el mismo protocolo realment realmente no. Realmente retiramos la sonda. ¿Sabes?
- Estas perforaciones nos parecen muy grandes en la en la imagen porque miramos todo con una ampliación enorme, pero la generalmente a no ser que sea algo bestial, que no es muy habitual, no no dejamos de quitar la sonda, o sea, quitamos la sonda precozmente. También estamos viendo la cápsula con una distensión bestial, a una presión enorme. Al momento en que pones una sonda, todo eso se colapsa e incluso yo creo que los bordes de la perforación probablemente entran en contacto. O sea, que no vemos que tengan mucha relevancia. Yo no recuerdo ver un caso que me digan, "Es que se les trabaja la orina y el paciente ha vuelto porque está fatal." ¿Sabes? Realmente hemos ido cogiendo mucha confianza con
- el paso del tiempo y en ese sentido somos bastante agresivos retirando la sonda. A ver, ¿dónde estamos? Si puedo comunicarme aquí, mantener una línea que nos oriente. Fijaos que la cara posterior aquí va a estar pegada porque está resecada. Ahí estoy pegándome un poquito a la parte anterior. A ver si puedo progresar sin ahí. No quiero ir. ¿Veis?
- Esa es la parte donde me metí más profundo. Voy a quedarme un poquito por encima a ver si conseguimos generar un plano más seguro aquí, siempre ganando milímetros que nos van a dar. Entonces, aquí, fijaros, el movimiento de disección del plano posterior es un movimiento que yo llamo en zigzag. Yo voy a la derecha, voy pegado a la parte anterior. Cuando voy a cambiar de dirección, subo y cambio. Es como un zigzag. Eh, ahí hay algo amarillento que a lo mejor habría que quitar. Pequeño nodulito quizá. Siempre en el borde de la cápsula, ¿no? Muy muy pegados. Bueno, entonces, pero en lugar de ir disecando en la cara posterior, que me parece un poquito más peligroso, me gusta bajar desde aquí, ¿ves?
- Me gusta bajar desde lo lateral a lo posterior. Ahí está la zona profunda. Vamos a quedarnos más arriba porque el aspecto lateral te da mucha tranquilidad de que estás siguiendo un buen camino. ¿Veis? Ahí está lo lateral. Me pego arriba, me intentando separar a de noma de cápsula. Aquí había una cosa amarilla, ¿no? Que nos hemos metido por debajo para ver si es un nodulito. Bien. Parece que pega, aunque ahí se se aclara mucho la cápsula, parece. Vamos a ver. Y ahora volvemos a seguir hacia el otro lado. Bien, poco a poco. Es que es estamos avanzando lentamente. Esto cada vez se mueve mejor.
- Aquí me quedaría toda esta parte para unirme con la zona del cuello. A ver si conseguimos llegar a esa zona del cuello. Son casos apasionantes, eh, porque te ponen a prueba y bueno, pues eh de todas maneras sabemos que el paciente está bien. Estamos usando salino, con lo cual no hay mucho riesgo de absorción. No he visto ninguna perforación grave. Tenemos un anestesista estupenda y no se quejan. Bien, a ver si podemos ver aquí dónde está el cuello. Es que es una próstata, [ __ ] grande con Perdón.
- ¿Veis? Ahí estamos acercándonos al límite del cuello. Es aquí. Vamos a ver si dónde estamos. Todo eso es cuello. Ahí está bastante libre. Vamos a ver si puedo entrar y ver dónde está el orificio. Está aquí. No, está cerca. Bien, pero ya estamos muy cerca del cuello en la cara posterior. ¿Veis?
- Poquito a poco, poco a poco, tranquilamente hemos conseguido avanzar mucho. Ahí estamos. Yo creo que posiblemente vamos a poder luxar este lóvulo como hemos hecho antes. Y se ve peor. Vamos a ver un poquito la la demostasia. Quizás que se acumuló un poquito de sangre, ¿no? Aquí hay alguna pequeño vasito sangrando. Vamos aar. Estoy ahora con la fibra un poquito más a las 6. Vale, entonces ahora hemos levantado este lóvulo. Lo voy a empujar a ver si consigo introducirlo en la vejiga poco a poco.
- ¿Veis? Ahí hemos conseguido movilizar una parte y ahí yo creo que se ha metido bastante. ¿Veis? Esto es la uretra prostática anfctuosa que tenía y aquí está el cuello vesical. ¿Lo veis? Cuello y uretra. Entonces, vamos a ver abajo qué ha pasado. ¿Dónde estamos? ¿Veis? Aquí todavía hay uniones, ¿no? Está bastante pegado todavía.
- Ahí vamos a ver si lo despegamos. Esta es la zona que perforé un poquito. Aquí hay un nodulito, ¿lo ves? Justo pegado a esa zona. Ulito ahí que casi casi deja la cápsula al aire, ¿no?
- ¿Ves? Dulito. Vamos a ver. Al final tenemos una libertad enorme para explorar el plano, para explorar los nódulos. Si sabes usar la energía gentilmente, puedes permitirte esa exploración en que al principio te da miedo, pero veis que en general el movimiento es muy controlado, muy lento, eso sí, muy continuo gracias a eso, a pesar de que ha sido un caso muy difícil, no sé cuánto tiempo llevamos, pero no ha sido bestial, me imagino, ¿no?
- Una hora, una hora, veis, es una hora para un caso así es muy razonable. Ahora veremos cuánto tardamos en Es nódulo, ¿no? Da la impresión. Bien, ahora posterior parece tiene ahí como si fuera la vesícula seminal, ¿no? Ahí.
- Puede ser eh que sea un poquito de la vesícula seminal. A veces las vemos en la base cerca del de la próstata. No pasa nada. La primera reacción ante todo no puede ser asustarse, ¿sabes? Tiene que ser estar tranquilo, ver qué pasa. Sabemos que si hay algo mal podemos poner una sonda y volver otro día. Por lo tanto, no hay que asustarse nunca.
- Aparte que yo recuerdo cuando hacíamos adenomectomías abiertas, cuando era residente, que a veces sacábamos el adenoma y con el adenoma salían las vesículas. No sé si os habrá pasado alguna vez. O sea, que muchas veces cuando se hace una nucleación digital te puedes llevar el adenoma y algo más.
- Increíblemente esos pacientes luego estaban estupendamente bien, ¿no? Vale, voy a ver si puedo volver a empujar un poquito más de adenoma. ¿Veis que aquí habíamos empujado [Música] bastante? ¿Se nos ha vuelto a meter o qué ha hecho? Ahí estamos. Ahí se metió bastante. Ahora revisaremos la demostasia. Fijaos cuando se pierde el flujo laminar. Empezamos a tener un flujo más caótico. Se ve peor.
- Tengo aguas, ¿verdad? Sí, quizá hay algún vasito por ahí dando la lata. Y ahí estamos. ¿Veis? Eso es cuello. Cuello. Ya. Vamos a ver si vemos el orificio de este lado. Si entramos por aquí. Está ahí, ¿no? Pero está un poquito lejos. Y ya con esto terminamos la nucleación. Vamos a ver ahora si hacemos hemostasia un ratito. Bien, eh, un caso puñetero, macho.
- Hora 5 minutos. Una hora y 5 minutos. Bueno, si salimos fuera. Vamos a ver qué tenemos aquí. Ahí está nuestro finter. Yo espero que bastante bien. Veis que hay mucosa ambos lados, un poquito de isquemia anterior, pero bastante bien. Entonces, vamos a hacer un poco de mostaas. A ver si empezamos a ver cada vez mejor.
- las próas gran tamaño le hace las ranuras a al denoma con el láser para facilitar la lavación. A veces sí, a veces sí. Si me acuerdo, sí, me lo acabas de recordar. Aquí lo que me preocupa más de este caso son los nódulos, ¿no? La cantidad de nódulos que tiene. Claro, en general hemos mantenido una hemostasia bastante razonable casi todo el rato, ¿no? Vamos a ver si sangra algo. Debe ser más de la parte final, ¿no? Que hemos estado haciendo al levantar aquí.
- A ver si vemos algún vaso. A veces cuando ves un vaso que sangra de verdad, pues te tranquilizas en el sentido de que le encuentras una explicación a de dónde viene todo ese sangrado.
- No es que es una fosa grande seguramente, ¿eh? Bueno, espero que os hayáis divertido, ¿no? Viendo este caso tan no tan interesante, ¿no? La dificultad del la disección apical, los nódulos super anteriores. Aquí hay un vasito que está sangrándonos a la cara en algún sitio. Sandro, ¿qué tal, doctor? Doctor, ¿me escucha bien? Sí, perfectamente.
- ¿Qué tal? Habla Jorge Magaña de Baja California. Sí. Eh, una pregunta, ¿hay diferencia en usar eh irrigación con bolsas de 5000, 3000 y si también hay diferencia en tener las dos bolsas abiertas? Bueno, digamos que lo importante es que el fo no se interrumpa. Yo he visto diferentes actitudes. Hay gente que, por ejemplo, pone una bolsa más alta que la otra, de manera que se suele vaciar antes la bolsa más alta, de modo que cuando se vacía la más alta, digamos, cierran la entrada por la más alta para cambiarla y sigue saliendo líquido y irrigación por el otro por la otra bolsa.
- Nosotros solemos tener las bolsas a la misma altura y tenemos que tener mucho cuidado de que no se vacíen, ¿no? No, no sé si hay una una actitud mejor que otra. Lo que es cierto es que en general a mí me gusta mucho la simplicidad, ¿sabes? Me parece que una obsesión para mí ha sido simplificar el procedimiento. Y en ese sentido, eh, he visto cirujanos que en su quirófano parece una nave espacial, ¿sabes? Tienen un una bomba de infusión, un aparato para calentar el agua, eh, ¿sabes? Al final no sé cuántos monitores. Al final el quirófano parece un lugar muy complicado, ¿no? A mí me gusta simplificar. En Bulgaria tenemos las bolsas, una torre, el morcelador en la misma torre integrado. La bandeja es una
- bandeja pequeñita de instrumentos y con eso pues sacamos adelante un montón de trabajo. Entonces me gusta más la simplicidad. Eh, en cuanto a las alturas de las aguas, pues la altura de la bolsa te va a determinar la presión de la de la irrigación dentro de la vejiga, ¿no? Entonces, bueno, ahí hay muchas cosas válidas. Yo creo que lo más más importante es que la persona que se encarga de las aguas no falle, ¿no? No sé. Tampoco he pensado mucho más en eso. Bueno, vamos poco a poco aclarando la visión, revisando las zonas donde puede haber vasos más importantes. A ver qué grado de qué grado de visibilidad conseguimos.
- No est la zona operada previamente. Tenía muchas vasitos, ¿no? Tenía muchas mucha hiperemia la mucosa, ¿no? Sí. El tejido cicatricial. Luego también está el papel de la industria. Es verdad que la industria quiere vender, ¿no? Y entonces cuando te presentan sus máquinas, sus láseres, sus instrumentos, pues es bastante evidente que quieren vender. Entonces pueden no ser.
- Entonces, por ejemplo, pasa como con la anticoagulación, ¿no? Te dicen, "No, con este láser puedes tratar pacientes anticoagulados sin quitar la anticoagulación." Entonces, claro, tú te compras el láser, te viene un paciente y le dices, "No pasa nada, no, no, no hay que quitar la anticoagulación y tal." Entonces, luego se pega una sangrada bestial y ahí tú no puedes llamar al comercial y decirle, "Oye, que vengas a lavarle a este señor la vejiga que está sangrando muchísimo, ¿no? Entonces, bueno, la industria cumple un papel muy importante de desarrollo, de formación, de, o sea, la necesitamos, pero también es verdad que nos influyen y a veces no son del todo honestos, claro, sobre su producto, como el chiste del caballo.
- ¿Sabéis el chiste del caballo? Uno que está en un bar y dice, "Oye, tengo un caballo buenísimo." Me hace la comida, limpia la casa, me hace la cama, o sea, es es increíble. va a la compra, me compra baratísimo, joy y lo tengo que vender porque tengo un aprieto de dinero y no me quiero deshacer de él. Bueno, bueno, yo te lo compro y tal, ¿cuánto pides?
- Tanto, ¿no? Y a los tres meses se encuentra con el tío y le dice, "Oye, ¿qué tal el caballo?" Dice, "Oye, ese caballo no hace otra cosa que cagarse en el salón. No compra nada, no ayuda nada, no." dice, "Oye, si hablas así del caballo no lo vas a nunca, ¿no?" Bueno, hay que ser conscientes de aquí tenemos mala mal acceso. Ahora es enorme, ¿eh? Toda la parte anterior va a ser difícil de coagular quizá. Bueno, vamos a seguir un ratito.
- Si no conseguimos una buena visión, va a haber que meter un un receptor y coagular antes de morcelar. que seguramente si ponemos una sonda pague, pero claro, hay que morcelar todo ese tejido, necesitamos tener un poquito de de visión. Entonces, fijaos que el acceso a la parte anterior, cuando tenemos todo el tejido adenomatoso debajo del endoscopio mejora un poco porque en cierto modo nos estamos apoyando sobre el adenoma y todo eso tracciona hacia abajo, ¿no?
- El el tejido, ¿no? Pero si hay si hay vasos aquí apicales anteriores, a ver. Ay, mira, este es uno de los buenos. A veces tienes un vaso así, lo controlas y ya empiezas a ver muchísimo mejor, ¿sabes? era la fuente fundamental de la sangre que estaba cegándonos, ¿no? Bien, vamos encontrando zonas medio cruentas así que pueden sangrar un poquito. El hecho de poderlo controlar es buena buena idea y nos va a dar mejor y mejor visión, me imagino. Fijaos que a pesar del Moses, la modulación de pulso, la hemostasia de primer paso, todos son conceptos marquetinianos que tienen una parte muy importante de verdad, pero también tienen un límite.
- Eh, y otro tema del que me encanta hablar es el tema de la preservación de la eyaculación, ¿no? Todos sabemos que en Estados Unidos hay grupos de pacientes que se quejan o que se unen, ¿no?, cuando tienen un problema de salud o un problema y hacen presión política para que las cosas cambien. Entonces, por ejemplo, hay grupos de pacientes sometidos en la a la circuncisión al nacer, que dicen que no han podido experimentar la vida con prepucio y que a lo mejor por el hecho de tener el glande al aire han tenido menos sensibilidad sexual y entonces culpan a sus padres de no haberles preguntado y les gustaría estar en una ley para que no se circuncide a los niños. Hay grupos de todo tipo, ¿no sabéis lo que quiero
- decir? Sin embargo, no hay ningún grupo de pacientes damnificados por la eyaculación retrógrada, o sea, que no han sido los pacientes los que nos han dicho que es muy importante preservar la eyaculación. Generalmente ha sido la industria. Entonces, ¿sabéis cuánto factura Telef?
- que son los del Eurolift, 3 billones de dólares. ¿Y eso qué significa? pues significa que tienen el poder de influir sobre nosotros en los congresos, en las publicaciones. Son los que sponsorizan, ¿no?, los congresos, las asociaciones. Entonces, claro, ellos desarrollaron un sistema con unas grapas, pensaron en un mecanismo. Si nosotros ponemos grapas en la próstata y eso mantiene abierto el canal para orinar, los pacientes van a orinar mejor.
- Vamos a hacer un ensayo clínico, ¿no? Entonces, cuando estaban revisando los resultados, vieron, "Oye, los pacientes orinan mucho mejor, ¿no? No, mucho mejor. Tienen un alivio sintomático significativo. Pues no mucho, ¿eh?
- No sé, le ves algo positivo. Bueno, eyaculan todos o casi todos, ¿no? Ah, pues esto va a ser lo que nosotros vamos a promover, ¿no? Como algo muy importante. Entonces, toda esa cantinela de la preservación de la eyaculación nos viene de ahí, ¿no? De la del interés de un fabricante por vender su producto. Entonces, bueno, vamos.
- digamos, estamos hablando sobre lo mismo de antes, o sea, realmente hay que separar el polvo de la paja y hay que comprender la literatura que leemos a intentar hacernos nuestras propias ideas, ¿no? Es verdad que hay muchos pacientes jóvenes que no tienen hijos, que te piden que les ayudes a orinar mejor, que necesitan eyacular para su vida, ¿no?
- para para tener hijos, para hombres que vienen con mujeres muy jóvenes que Pero de ahí a que le digamos al paciente, "Oiga, usted primero dígame si quiere eyacular o no. Yo le voy a decir después qué métodos son válidos para usted o no, porque querían proponer guías donde lo primero que se le preguntaba al paciente si tenía interés en preservar la eyaculación. Entonces, un paciente en retención crónica con 4 L en la vejiga puede querer preservar la eyaculación, pero probablemente no debemos facilitárselo, no quiero decir que posiblemente, bueno, no consigo una hemostasia muy allá.
- Vamos a ver los vasos del cuello. Entonces, todo este fenómeno de la enucleación que preserva la eyaculación me parece bastante reactivo a un mercado que le da importancia a eso, ¿no? Pero yo creo que es una mala idea, ¿no? un paciente como este proponerse algo que le preserve la eyaculación, no, no, no tiene mucho sentido.
- Bueno, como tengo tiempo de hablar, pues me me enrollo. A ver, vamos a intentar ver cómo morcelamos si nos quedamos aquí, porque no veo sangrados arteriales muy muy malos, ¿no? porque probablemente esto es venoso o hay un vaso que no he localizado, pero si lo vemos muy difícil convertimos a a la recepción. No sé, a veces es posible si te quedas ahí en el cuello morcelar, la morcelación se acaba, ponemos una sonda y el paciente está bien y no sangra prácticamente nada.
- Vamos a ver. ¿Veis? Aquí todavía conseguimos una visión razonable, aunque en la fosa se va a acumular un poquito de sangre. Vamos a intentarlo. Toma la fibra. Vamos a ver si somos capaces de morcelar. Déjame el nefroscopio, por favor.
- ¿Cómo tienes que tener en la mano el morcelador? El morcelador. A lo mejor sería más inteligente entrar con el receptor primero, pero toma, ayúdame, por favor. Saca esto, saca, tira. Venga, de una vez. Vamos allá. Tengo el pedal. El pedal aparte que larguito. Ya está perfecto. Bueno, vamos a empezar. Si vemos que hay muy mala muy mala visión, entramos a coagular de nuevo.
- Vamos a ver. Pero a veces si nos quedamos aquí se lava, digamos, dentro de la vejiga y aunque en la fosa hay un poquito de coágulos. Vamos a ver. No ha funcionado como si fuera una cistoclisis y de repente empieza más rojo y al final se aclaran. Sí, a veces cuando la cápsula se contrae estos pequeños sangraditos venosos ceden, ¿no? También podemos esperar aquí un poquito en el quirófano. Tengo aguas, ¿verdad? Están entrando. Sí. Abrí las aguas. Bien.
- Así que bueno, esto es un arte. Se está morcelando muy bien. Si quieres ahorita déjale, George. No, no creo, no creo que haya necesidad de picar el botón de ahorita, ¿no? Si se para, o sea, cuando cuando hay mala mala aspiración se suele producir más al final de la morcelación.
- Bien, eso es todo. Aenoma. Si est aquí demasiado cinta, no puedo entrar con la la cuchilla, todo lo que yo quiero. No, no, no, pero hay que intentar no obstaculizar eso. Vale, bueno, pues ahí estamos.
- De momento estoy en una posición fija de seguridad. Veo dos triangulitos más o menos negros ahí cuando los veo, ¿no? Porque se nos pega mucho el adenoma, se nos viene encima y muchas veces, aunque hay un sangradito venoso como el que teníamos, empiezas a amorcelar y el hecho de que mantenemos una distensión vesical continua hace que el sangrado ceda, ¿no?
- O pare. Estamos cuello adenoma. El adenoma en la morcelación se tiene que poder mover para que sea eficaz. Yo creo que no es buena idea esto. Bájale esto al suelo, por favor. Y y el morcelador estaría mejor en el suelo que subido a una mesa, ¿sabes?
- Porque todo ello la contr gravedad, claro, si tú quieres aspirar aquí, bueno, tenemos una visión bastante comprometida, ¿no? No estamos viendo muy bien. A ver, no me parece Ok. Es que también es grande y también va a tener nódulos, o sea, que no va a ser fácil.
- Bueno, tengo paciente entes que quieren preservar la eyaculación. Tengo dos opciones que les puedo ofrecer cuando tienen próstatas chiquitas. Una es la clásica incisión de cuello. Unos coreanos publicaron una técnica de incisión de cuello bilateral donde paran con la incisión 1 cm por encima del veru y prácticamente todos los pacientes se eyaculan después.
- Entonces es mi técnica de elección en hombres jóvenes con un síndrome de marión, un síndrome de esclerosis primaria al cuello, ¿no? O con un cuello próstata muy chiquitita. Estos pacientes los hacemos con sedación porque tardas 5 minutos en hacer los dos cortes, un poquito de mostaas, poner una sonda y generalmente van fenomenal, pero generalmente son hombres eso de 40 años que no han tenido hijos, que quieren tenerlos y que tienen una micción muy obstructiva, ¿no? De estos hacemos a lo mejor caso a la semana.
- Luego están pacientes con próstotas un poquito más grandes quizá donde el factor obstructivo fundamental es el lóvulo medio. Entonces la nucleación del lóbulo medio también incidiendo por encima del veru, 1 cm por encima del veru también preserva la eyaculación en porcentaje altísimo. Son pacientes que tienen un postoperatorio un poquito peor que cuando hacemos una en nucleación porque va a quedar tejida de neomatoso, inflamado, pero algunos de ellos orinan estupendamente bien y están muy contentos y siguen eyaculando. Ya hacer una técnica de nucleativa que preserva la eyaculación me parece un poco más ciencia ficción.
- Hay gente que hace una incisión horizontal por encima del Veru y luego en nuclear lo que puede, pero ahí ya no me siento yo muy cómodo porque realmente los resultados que he visto no son tan buenos en cuanto a la preservación y en cuanto a la mixción. Pacientes con próstatas grandes son próstatas que biológicamente crecen.
- Si dejas restos anenomatosos van a crecer, ¿sabes? Y al final y luego que es verdad que si somos honestos con muchos de nuestros pacientes por encima de los 65 años tú le dices, "¿Le gustaría eyacular?" Y él te dice, "Sí, porque hace mucho menos eyaculo o porque lo hago una vez al mes.
- Me gustaría hacerlo más veces, pero mi mujer no quiere." Entonces, claro, esos pacientes comerles el coco con que tienen que eyacular, que es muy importante a costa de una mayor eficacia de de su operación, me parece que no está muy acertado, ¿no? Y he visto mucho arrepentimiento, ¿sabes? De hecho, ahora la la sección europea va a hacer una base de datos de arrepentimiento. Vamos a seguir a los pacientes que se han hecho Lift, que se han hecho eh Rezum, que se han hecho estas cirugías.
- A ver cómo se sienten con el paso de los años, ¿no? Y yo muchas veces les pregunto a mis pacientes de JB, "Échame menos eyacular." Y me dicen, "Pues sí, pero se volvería a operar." Hombre, claro, si es que mi vida ha cambiado muchísimo, ¿no? O sea, que yo creo que hay que discernir en qué medida le le damos importancia a la eyaculación de los pacientes porque ellos nos lo piden o porque la industria nos lo pide, ¿no? Luego están los obsesos sexuales, que les guste eyacular por encima de todo y están dispuestos a hacer cualquier cosa con tal de no perder la eyaculación. Yo ahí se los mando a mis colegas que hacen Rezum, que hacen otras técnicas. Bueno, increíblemente estamos pudiendo morcelar, ¿eh?
- Un sangrado tonto, venoso, creo. Vamos a ver si nos deja terminar. Yo pondría una sondita. Esperaría 5 minutos para ver o si queréis revisamos con con un receptor. Es increíble que a veces buscas y buscas con el láser no encuentras un vasito que está sangrando y luego entras con receptor y lo encuentras. Pero era un caso para mandarle a tu peor enemigo, ¿eh?
- Lo que pasa es que esto es tan bonito. Ya los de mañana ya están más fáciles. Ah, es tan bonito esto que que yo lo disfruto, ¿eh? O sea, a mí me podéis tirar estos casos porque me gusta mucho y además menos quería operar, ¿no?
- Y y estamos, ¿cómo se dice? Estoy siempre dispuesto a parar si hace falta, ¿sabes? Se hace un segundo tiempo esta morcelación en un segundo tiempo. Se esta señor le sondamos y mañana o pasado mañana le volvemos a meter en quirófano.
- La visión es perfecta. El adenoma está blandito. Botoncito, porfa. No me ha parecido que se había obstruido por un momento. Ahí vemos un poquito peor, ¿no? A mí no me gusta ver lo que está pasando. A ver, cuello. ¿Ves que la visión no es perfecta, pero no es Bueno, permite volverse a ubicar? No es imposible. Sí, permite volverse a ubicar.
- Ahora está saliendo bastante tejido, ¿no? En la Sí, ya. En teoría deberíamos hacer una hemostasia perfecta antes de morcelar. Pero a veces acertamos cuando tomamos estas decisiones de entrar e intentar morcelar y a veces nos equivocamos de pleno y hay que volver a la fosa. Tiene coágulos dentro. Desde luego, como principiante es mejor usar un receptor y ponerse a coagular bien y no morcelar en condiciones de visibilidad bajas porque tengo aguas, ¿verdad? Eso sí, eso no falla, ¿no?
- Otra cosa importante, fijaos cómo estoy sentado mirando la pantalla. Me me he sentado de lado mirando la pantalla que está al lado. ¿Ves? Estoy de frente a la pantalla, pero mi morcelador tiene que estar siguiendo la línea media del paciente, no no mirando, porque podíamos estar muy cerca de la vejiga en el lado del del monitor, ¿no? Ahí estamos. No, no es un monstruo de próstata.
- Claro, para coagular estas fosas tan grandes ideal es sacar, que no haya coágulos y luego entrar con el rolly. ¿Sabes si con el rolly tenemos aquí? No, solo con la bola se o con el botón. Es que eso alarga mucho, alarga mucho el procedimiento, ¿no?
- De todas maneras se mueve más fácil. Yo creo que estamos reduciendo el volumen de la denoma. Hemos sacado, por ejemplo, la mitad, ¿no? Sí, va bastante bien. El bote está lleno. Bueno, esto es un poco tedioso de ver.
- Yo no sé si hay alguna presentación que queráis hacer o queréis continuar. Ya acabamos el programa el día de hoy. Ya se acabó. Bueno, a ver, es que estaba el programa venía dos veces él.
- Yo pensaba que tenía una charla hoy al final. Espera, todavía tiene una. Ah, okay. Si quiere que yo termine de morcelar. Me da un poco de cosa dejarte con este marrón. No hay ningún problema, ¿eh? Yo puedo terminar y puede bajar a hacia la Una cosa, dejarte este marrón. Espera, esto, ¿qué hora es? Vamos de tiempo. Son las 423 y estábamos terminando las 5, ¿verdad?
- Sí, aquí me queda media horita todavía. Si queréis lo hacemos mañana la charla, ¿eh? Va, perfecto. Okay. Va, como veáis, ¿eh? Pero vamos, y de cualquier manera, en algún momento se siente ole No, pero no quiero dejarte este marrón porque no se ve muy bien, ¿sabes? Yo creo que vieran lo que lo que nos dejan de romper.
- Ahí en España decimos eso, un marrón es un algo desagradable, algo que no te gusta hacer. ¿Cómo se dice aquí? A ver. No lo veo. Sí, está casi lleno. De momento va bien, ¿eh? Espera, aguantar un poquito. No morcelar estupendamente bien, ¿eh? ¿Veis que es muy fiable? No es un morcelador que se agarra y no se suelta fácilmente. Sí.
- Y ya no chupa mucho. Vale, cambiamos. Venga, voy a cerrar la entrada. Otro bote también arriba. Sí. Vaciar el bote del tejido o cambiarle. Enséñame lo que había ahora cuando puedines, lo que había dentro para que me haga una idea. Con eso abierto. Bueno, cuando lo abras quítale la tapa y enséñame lo que hay dentro. Perdona.
- Sí, espérate que se acumula más por los lados. ¿Ves? Está casi lleno. Hay ciento y pico gramos. Vale, vale, venga. Muy bien. Perdona, eh, que me está que digo yo veo bien así de alguna vez se está vaciando el botecito. Se paró el sangrado que había.
- Se se ha parado, es no está sangrando activamente. Bajarlo al suelo mejor. Ah, sí. No hace el vacío. Ah, sí. No sabía. Es muy curioso que el morcelador no se puede usar en determinados sitios por la altura cuando hay muy poca presión atmosférica.
- No funciona. Entonces, por ejemplo, en Bogotá no se puede usar. En Bogotá están a 2300 m de altura. En Cuzco, en sitios así, ¿vale? Y y hay diferencia, ¿no? Diferencia, ¿no? Que no que no funciona.
- El morcelador tiene unos parámetros de de uso, digamos. Tengo aguas, ¿verdad? Sí. La vejía está llena y el morcelador no funciona a determinada altitud porque necesita una presión atmosférica para poder generar vacío adecuado. Entonces, en Bogotá, por ejemplo, este morcelador no se no se puede usar.
- [Música] Ha vuelto a ganar eficiencia otra vez. Pon alguien ahí para el botón negro por tocó trabajar mucho tiempo con el Versacot. No, no mucho tiempo. Por suerte no. Bueno, ¿verdad? Muy bien.
- De hecho, tuve un piraña antes de un versacat. El Sacat siempre lo hemos tenido como morcelador de backup, ¿sabes? Si tienes un problema técnico y no puedes morcelar, puedes parar, pero si tienes un segundo morcelador, pues continúas, ¿no?
- Pero es muy muy inferior a este. Peligroso el Versacat es y más peligroso. Es es mejor para trabajar en Holp tener un equipo fijo, tener siempre el mismo personal porque hay muchos detalles. Fijaos ahora que he visto alguien que se ha acercado a los sueros. En una ocasión tuve una enfermera circulante que era nueva y la encargaron de los sueros, pero ella los pinchaba, pero no pinchaba hasta el fondo, no tenía fuerza para pinchar bien. Y entonces miraba los las bolsas, las veía llenas, sin embargo, no estaba entrando líquido. Entonces tuvimos un pequeño accidente que no tuvo importancia, pero yo veía las bolsas llenas, no estaba entrando agua, la vejía estaba vacía. ¿Qué pasó? Ah, es que no se ha pinchado del todo, ¿no?
- Entonces, fijaos que la persona aparentemente más periférica del quirófano, la circulante, pudo haber ocasionado o haber motivado, ¿no? Porque al final la responsabilidad es nuestra, ¿no?, como cirujanos, pero pudo haber ocasionado un accidente grave, ¿no?, para un paciente. Entonces, hay muchos detalles.
- Por ejemplo, el pedal mío del morcelador tiene un lado que succiona y otro que morcela y succiona a la vez. Si me lo ponen al revés, a lo mejor voy a capturar el adenoma cerca de la vejiga, bom, y le pego un mordisco, ¿sabes?
- Porque la persona que me ha puesto el pedal o yo no he estado suficientemente atento para que me lo pongan bien, ¿no? O sea, hay mil detalles que pueden ir mal, ¿no? Entonces, estamos ahí.
- Ah. Qué bárbaro. Sí, tenía 200 g. Eh, dado caso que se la vejiga Bueno, hay que ver si hay una sangrado activo, que hay que entrar con un receptor a mirar. Dale el botoncito, por favor.
- e y coagular, coagular la mucosa para que no haya una arteria sangrando, por ejemplo, y a la vez puedes valorar si hay una perforación importante o no. Generalmente estos morceladores cuando cogen la vejiga hacen una denudación de la de la mucosa bastante amplia. hacen un parche a lo mejor de 3 o 4 cm de superficie, ¿no?
- Cuadrados, donde no hay mucosa, pero tienen poca tendencia a perforar y a, o sea, hacen más bien una lesión mucosa amplia, como si hubieras hecho una RTU de un tumor de vejiga sin llegar a perforar del todo, ¿no? Ahí sí dejamos la sonda más días. Ahí sí puedes dejar la sonda más días.
- Sí, depende, ¿no? Si no se ha perforado la vejiga, coagulas. Es como una recepción de un tumor de vejiga. En uno o dos días puedes quitar la sonda. Si hay una perforación, hay que valorar si es extraperitoneal o intraperitoneal.
- A veces si pones un drenaje percutáneo, ¿no? Puedes hacer una ecografía abdominal, ver si hay líquido libre y si hay una zona con mucho líquido libre, puedes intentar pasar un doble J o algo así que que drene un poquito. Le pones una bolsa de colostomía de estas que recoja el líquido, pones una sonda y esperas a ver.
- O sea, algunas perforaciones intraperitoneales se pueden manejar también de forma expectante, ¿no? Yo no sé si hemos terminado, eh, me parece que sí, pero puede que esté aquí en vejiga. No veo pieza. Ahí se ve ya el fondo. Ahí sí, ya no queda mucho.
- Todo el tejido no estaba tan duro. No estaba tan duro como parecía que iba a estar, ¿eh? No va a haber que entrar con un receptor a mirar, eh, de nuevo, porque ahí tenemos la duda. Ahora habrá coágulos en la fosa. Voy a intentar morcelarlos ahora cuando me meta en la fosa. Y hay que tener todavía preparado porque si hubiera alguna pieza importante dentro tendríamos que volver a entrar. ¿Ves que sí quedan fragmentos?
- Es muy curioso que a pesar de que hemos volcado solo una pieza a la vejiga, no hemos hecho una técnica en bloque, la morcelación luego rompe estas piezas en otras piezas, ¿sabes? Las lo fragmenta. O sea, que tú estás acabando, te da la impresión de que has terminado y luego tienes muchas piezas sueltas por ahí, ¿no? Pero vamos, queda menos.
- Tengo agua siempre, ¿no? Sí, como no puedes separar la mirada de la cámara, si puedes es preguntar qué es lo que yo hago. Ahora voy a aspirar un poco a ver si quito coágulos de aquí porque si entramos con el receptor y no vemos nada. Venga, vamos a entrar con un receptor. Miramos. Vamos a cambiar de nuevo como antes. Eh, lo tienes preparado ahí.
- Venga, pues déjamelo. Bravo. El pedal, la óptica. Fantástico, ¿eh? La enfermería es fantástica aquí en este hospital. Vale, bien. Vamos allá. Vamos a entrar. Dame la luz esta. Ahí había algún fragmentito ya flotando que hemos visto. Esto es cápsula, eso es vejiga. No se ve tan mal. Vamos a ver un poquito ahí donde veamos. Ahora se ve mucho mejor. ¿Ves que la irrigación que proporciona la morcelación es bastante precaria? Sin embargo, cuando metes un receptor, empiezas a ver mucho mejor, ¿no? Aquí tenemos algún pequeño fragmentito o no tan pequeño. A ver, mira a ver si sale por aquí.
- No ha salido, ¿no? Vale, vamos a seguir mirando dónde teníamos así. Las zonas eran más arriba, ¿no? La cara anterior quizá era lo que más sensación nos daba que podía sangrar. No llegábamos bien, ¿no? Son pequeños vasos por todas partes. Eso muchas veces al poner la sonda es car anterior. Pues nada, otro mundo.
- Bueno, vamos a ver. Todas las piezas se las va a llevar. ¿Cómo? más claro se irá aclarando poco a poco, me imagino. Y hasta que nos pongamos la sonda del todo, no vamos a Así cae ahí no pasa nada tampoco. No lleva tejido de sobra patológica. Entre 200 y 200 un g nos van a Sí, no, no, no, no tiene mucha hace diferencia. Ay, que estoy cortando. Quiero coagular. Sobre todo quiero ver que no haya muchos fragmentos sueltos. Yo creo que sangrado importante, un plan de arterias y tal, no estoy viendo. Tubo se dobla. A ver, aquí arriba puede haber algo. Es que no se llega, macho.
- Hay algo, ¿no? Ya ser uno de estos los que nos ha tenido ahí con mala visión todo el [Música] rato. Casta mucho llegar hasta ahí arriba. Ahora sí que no va a haber que operarle más a este hombre, yo creo.
- Nunca más. Eh, bien. ¿Había algún fragmento flotando por ahí? Seguramente y nos vamos. Ah, en cuanto podamos. Salió. No, vale, este ya salióes. Hay que poner una sondita. irnos de aquí cuanto antes.
- Vale, si lo agarro. Es que no no veo que sangre mucho así encima. Nada, yo creo que nos vamos a ir, ¿eh? Listo. Ya estáis a la jalea las Hala. Muy bien, hemos terminado. Eh, la anatomía fue benigna con sacamos 135 g y me dijo el doctor regalado que el paciente estuvo muy contento y perfectamente continente desde el principio. Muchas gracias por la atención.