Cirugía
HoLEP en bloque caso 16: próstata de 130 cc y morcelación difícil
Dr. Fernando Gómez Sancha · ICUA
ICUA - Urología Avanzada · YouTube
Idioma: Español. Metadato de audio de YouTube.
Contenido quirúrgico para profesionales. Incluye imágenes de una intervención.
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Sobre este vídeo
HoLEP en bloque en una próstata de 130 cc con dificultad para mantener una buena hemostasia durante la morcelación. La descripción relata que la hematuria cedió al colocar la sonda y colapsarse la cápsula quirúrgica. También documenta que el paciente orinó sin sonda al día siguiente y recibió el alta sin problemas, como resultado de este caso concreto.
Este video muestra un caso complicadillo, un paciente con una próstata grande, en el que fue difícil mantener una buena hemostasia para la morcelación. Un caso un poco más largo de lo habitual, pero muy ilustrativo de cómo manejar esta situación en la vida real. La hematuria cedió en cuanto colocamos la sonda y se colapsó la cápsula quirúrgica. El paciente orinó sin sonda al día siguiente y fue dado de alta sin problemas.
Datos documentados y fuentes
Solo datos expresos en las fuentes. Un dato ausente no implica que no ocurriera.
- En bloque
HoLEP en bloque caso 16: próstata de 130 cc y morcelación difícil
- Morcelación difícil
HoLEP en bloque caso 16: próstata de 130 cc y morcelación difícil
- Caso difícil documentado
Este video muestra un caso complicadillo, un paciente con una próstata grande, en el que fue difícil mantener una buena hemostasia para la morcelación. Un caso un poco más largo de lo habitual, pero m
- Sangrado descrito
La hematuria cedió en cuanto colocamos la sonda y se colapsó la cápsula quirúrgica. El paciente orinó sin sonda al día siguiente y fue dado de alta sin problemas.
- 130 cc
HoLEP en bloque caso 16: próstata de 130 cc y morcelación difícil
Fuente consultada: 2026-10-06.
Transcripción disponible · Español
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- gracias este hombre tiene una próstata de 130 gramos aproximadamente según la estimación de la ecografía abdominal y es un señor que tiene una historia de aumento de psa desde hace tiempo se realiza una biopsia en el 2015 un resultado negativo el peso ha ido subiendo ahora tiene 10 gramos por mililitro una barra de aquí fenomenal y se hizo una resonancia magnética que fue normal y se hizo también otra prueba que es el select en día que es una prueba de orina en la que se vio que tenía muy poco riesgo de tener un tumor y está experimentando episodios de pseudo retención y muchísima dificultad miccional estamos está listo vamos a marcar y saber perfectamente que este es el límite anterior del esfínter house como
- muchas veces podemos venir un poquito más lejos más como sprinter parece que están más tumbado hacia adelante inclinado hoy vamos es bordes inferior de la línea blanca que vamos a marcar estas fibras las quiero cortar siempre son las fibras de inserción digamos él ápex sobre esto inter urinario profundizar un poquito la línea blanca porque ayuda para obtener un acceso a la de norma que proteja el esfínter urinario vamos a hacer también en este lado muy pegado al borde del skater urinario y látex baja mucho 23 al menos todavía pero estamos muy cerca del extinto pues tenemos que proteger el sínter por un lado y por otro lado asegurarnos de quitar todo el tejido adenomatosa estos son fibras de anclaje fibras de
- conexión es 15 y el app es que vamos a ir cortando siempre que la visión no permite comenzar a veces cuando empezamos la filosofía pacientes con los tratas gran tamaño va a haber lesiones o sangrados muy cosas que no nos van a dejar ver pero cuando es posible me gusta mucho perfeccionar esta incisión de la línea blanca y cortar las estas fibras de unión el esfínter y el látex aquí está el vídeo montano ahora vamos a hacer la entrada en el plano de disección de la de noma y si ponemos en el endoscopio pegado al verbo y hacemos un poquito de presión lateral lo normal es entrar en el plano muchas veces hay que empujar un poquito para ver hacia dónde quiere ir comprender eso es donde está el plano de
- nucleación y ahí lo hemos visto los son más sagrados de la de noma son difíciles de controlar pero vamos a ver en este lado vencer más o menos lo mismo de hace un poquito de decisión sobre la mucosa paralelo al velo que nos va a facilitar un poco este acceso estamos un poquito de presión lateral y fijaos para ver dónde dónde quiere ir yo creo que hemos entrado al plano remoción importancia hay que agobiarse muchas veces por los pequeños detalles en los pequeños irregularidades del tejido yo creo que hay que tener la visión global de que queremos sacar un adenoma bien gordo t no agobiarse en cuando uno ve pequeñas discrepancias en el plan o pequeñas cosas veis este es el plano de nucleación anatómico
- y como digo hay que ir a lo que vamos que es sacar el adenoma esta es la línea de ataque la línea de disección se va a intentar ayudarme guiarme en la separación del plano posterior de la prestar atención una vez que tenemos un pequeño espacio me pongo la fibra a las 12 y ahora voy a hacer como siempre en centrar la visión sobre la línea de ataque manera que vea un poquito de la norma en un lado y otro poquito la cápsula en el otro voy a seguir esta línea de lado a lado es la tiene varias porque no siempre las características del plano ayudan a comprender donde estamos o cuál es el plano realmente bueno etc con la experiencia vamos aprendiendo más sobre los diferentes tipos de planos sobre los diferentes aspectos que
- podemos encontrarnos en la interfase el adenoma y la cápsula prostática pero la idea es que no hay que perderse en los detalles hay que perderse en las disquisiciones y en las elucubraciones sino que más bien hay que avanzar en la cirugía tranquilamente sin perder tiempo pero tampoco sin precipitarse cuando hay una discrepancia que es el práctico ahí estamos viendo plano un poquito más frágil más débil entonces aquí voy a parar ahora dice que posterior de momento pero ya hemos liberado la parte posterior a las este será de noma la parte posterior se ha liberado nos queda por liberar la parte anterior de modo que voy a hacer un corte ahora sobre el adenoma para cortar presentes estas fibras que lo unen al esfínter
- no importa penetrar un poquito sobre el adenoma o dentro de la de norma porque ese no es el plano de disección no estoy diseñando ahora el plano anatómico de disección estoy separando un poquito el esfínter de látex ahora sí vamos a ir a buscar el plano pero ya tenemos un acceso mucho mejor a esta zona lo repito una y otra vez pero es que si esto no se entiende es muy difícil hacer una declaración en bloque siempre dice con un poquito la parte lateral en dirección hacia el cuello para tener poquito de movilidad el adenoma que no esté muy rígido que me permita movilizarlo un poco de modo que ahora voy a seguir en dirección siguiendo la línea blanca siguiendo con el concepto de quedándome debajo del
- esfínter siempre trabajando en una zona previamente coagulada porque esas zonas presencia coagulada son zonas de seguridad son as dónde no vamos a dañar el esfínter y hay que reconocer en esta disección la posición inclinada el esfínter aproximadamente a la parte anterior del esfínter la parte de las 12 está inclinada con respecto a la parte de las 6 lasarte se inclina hacia la vejiga se inclina hacia proximal aquí vamos a buscar por es el mejor plano para ascender aquí pero vamos estamos bien estamos bien ahora vamos avanzando hacia las 12 como hicimos una ligera profundización de la línea blanca ahora es mucho más fácil la disección apical por eso cuando es posible en vez de la pena al principio
- de la cirugía justo al principio hacer una buena marca a una profundización de la línea blanca que luego nos va a facilitar muchísimo el trabajo y desde las 12 hasta las 12 yo creo que la liberación de este lado está casi casi casi completa es que muchas veces la visión aquí es si el líquido irrigación fuera lechoso y es porque estamos agregando un espacio muy pequeño el pequeño muchas veces cuando agregamos una zona un poquito más amplia se puede ver que él dice obligación es un poco más claro más mejor visión ahí estamos subiendo eso parece un poquito flojo ahí vamos a ver que podemos ir un milímetro más dentro para asegurarnos de que no estamos fuera del plano es un poquito débil parece muchas veces en estas costas de gran
- tamaño además crece mucho y la cápsula se queda muy fina alrededor de la de noma hay que tener cuidado a angustiarse simplemente ir corrigiendo a medida que vemos qué estamos un poquito más profundos de lo que nos gustaría y yo creo que hay que corregir en lugar de disparar contra la zona más oscura que indica una cápsula más raheel más débil que podemos recordar pues permanecer y está operado a la de norma para bien de secando el plano en el punto en que queremos y seguimos en dirección hacia parte anterior pero bueno ya tenemos toda esta parte disecada fijaos 6-3 esfínter este se le siente del otro lado y ahora nos queda por despegar esto entonces aquí de igual de nuevo igual el truco para hacer la disección apical es
- no tener miedo y cortar un poquito sobre la de noma primero para des insertarlo del es pintar y alejar un poquito el campo de batalla del esfínter y luego ir a buscar el plano anatómico correcto son cosas la verdad que a mí me ha llevado mucho tiempo comprender muchas cirugías por qué por siempre se da cuenta aunque estemos todo el día trabajando en un entorno no siempre tenemos los ojos abiertos para ver aquello que a veces resulta obvio después no con la historia del huevo de colón process ya sabéis estaba color en una rasca barro le hicieron una apuesta era a ver si era capaz de poner un huevo de gallina sobre la mesa de pie se mantuviera en equilibrio entonces cogió color en el juego lo estrelló contra la mesa de modo que
- quedó de pie había roto la base del huevo la cámara de aire pero el huevo estaba en equilibrio y no se movía me gusta mucho esa historia porque es un reflejo de que muchas veces no pensamos fuera de la caja es decir tenemos un no estoy intentando enfocar la imagen un poquito tenemos una forma de pensar que es muy conservadora que critica poco lo que pensamos es decir que a veces casi buscamos más información que asiente las creencias que ya tenemos que información que la cuestión por lo tanto cuesta aprender cosas nuevas y cuesta descubrir nuevas nuevas formas de hacer las cosas bien lo cierto es que cuando uno hace muchas cirugías no se acaba por comprender las cosas incluso cuando uno está muy atento
- o cuando no es especialmente vigilante de inteligente creta entonces esta disección apical tiene unos pasos muy específicos pero si se hacen bien permite una preservación excelente del extra interior y nario externo que permite luego tener entorno de trabajo de disección de la de noma excelente porque es una cámara pequeña que se irriga con gran facilidad ella explica si conectando yo creo con el otro lado se irriga con gran facilidad lo cual permite una visión excelente durante el procedimiento el reconocimiento del plano es un reconocimiento facilitado por su naturaleza la circunferencia al decir que estamos fundamentalmente haciendo lo mismo que cuando pelamos una naranja y no creo que nadie piense que pelar una naranja es
- especialmente difícil o sea que es simplemente seguir esta línea de ataque tipo falencial un poquito atentos la anatomía que nos encontramos a los datos que nos dan las fibras de la cápsula el tejido que ven y visualizamos para poder y decidir por dónde vamos pero no tiene bajo mi punto de vista tanta dificultad como hacer una técnica convencional en tres lóbulos o sea lo único difícil de esto es la liberación apical que hemos hecho como digo si se entiende y si se hace correctamente después el trabajo está chupado hasta paz es simplemente continuar con la disección circunferencial cuando cuesta un poquito como al principio aquí hay que intentar esforzarse un poco en consolidar la línea de ataque para que
- sea una línea de ataque más o menos uniforme y ver cómo se comunica con los otros planos que ya tenemos hechos no por ejemplo aquí es este es un plano un poco más profundo y el plano de arriba es un poco más superficial vamos a ver si podemos corregir por otro y escoger cual queremos parece que este plano que teníamos aquí no era malo entonces voy a ir de lateral a medial para ir corrigiendo un poquito el plano ese aquí era un poco profundo que estábamos ahí medio cuidadoso es un poco profundo en la cárcel la muy fina el tema dentro para ti que es más sólido entonces no voy a dirigir hacia este plano un poquito más más sólido más convincente quizás y poco más realmente esta visión excelente que tenemos nos ayuda a ver lo
- que estamos haciendo o sea que la sangrado no sea un inconveniente no dificulte la cirugía nos permite puede haber sangrado pero cuando hay un sangrado tenemos un espacio cerrado que se irriga rápidamente por lo tanto la sangre se va a lavar vamos a detener el vaso que sangra y vamos a seguir viendo bien más bien se activa decisiones de la cabeza buena estamos en la otra ventaja muy importante de esta técnica es que como veis es una técnica de aplicación continua en la energía yo prácticamente no paro de disparar porque la cápsula de disecar no paro de avanzar en definitiva es que el plano se va desarrollando casi casi con muy pocas pausas muy breves pausas y eso permite o hace que la cirugía sea extremadamente
- rápida a quien estoy pegando un poquito a la de norma para profundizar en el plano de la cápsula que es muy fina es una cápsula extremadamente fina en este caso y estamos esto es un vasito vamos a decir lo controlo veis el sangrado que se ha producido se ha lavado la sangre entonces yo creo que esta modalidad de trabajo continuo reduce mucho el tipo quirúrgico nos tenemos que volver atrás para hacer otra incisión claro otra ventaja es que aquí no hacemos incisiones desde el tiempo que se tarda en hacer la incisión desde el cuello hasta el de eeuu y completarla fijaos que es un tiempo en el que no se están creando el tejido no se está despegando el adenoma de la cápsula que es en definitiva lo que
- tenemos que conseguir por lo tanto [Música] es más eficiente hacer este pequeño corte en la mucosa la línea blanca que digo que hay que hacer sobre la p expresa damos 4 o 5 minutos a lo sumo y luego empezar con la disección del plano y de la de no estar ahí estamos en una zona que hay fibras de la cápsula pues voy a pegar un poquito al adenoma para no salirme el plano de disección veis que vamos progresando bastante bien se va desarrollando el plano de éste me ha gustado mucho este de aquí arriba más o menos estamos bien es un poquito de plano lateral habíamos visto un vaso aunque vamos a volver intentar coagular y seguimos a hay que seguir si uno es capaz de hacer una cirugía de una forma más o menos ordenada donde la
- progresión es cuidadosa y lenta pero continua pues va a hacer una cirugía muy eficaz cuanto a tiempo estas cirugías antes podrían durar dos o tres horas todavía hay centros de ajenjo lepe donde esta cirugía dura dos o tres horas es un gran esfuerzo para todo el mundo fijaros precisamente hoy tenemos programadas cinco cirugías hemos empezado a las tres y media acabaremos sobre las nueve y media a las 10 a lo sumo espero poder progresar rápidamente es verdad que estás próstatas más grandes pueden acercarse más al tiempo de quirúrgico de una hora o incluso superar la hora pero normalmente las puestas por tamaños medios pueden podemos tardar media hora 35 o 40 minutos por lo tanto pues y eficiente muchas veces el cambio del
- paciente la limpieza al quirófano etcétera pues eso llena la otra media hora podemos hacer un caso por ahora un caso por hora y cuarto uno más con excepciones no siempre las excepciones existen pero la generalidad es esa que podemos trabajar muy rápidamente gracias a esta técnica de nucleación en bloque que tiene muchas ventajas en la visualización fijaos que ahora mismo el esfínter está totalmente circunferencial mente liberado de látex 4 yo muevo el endoscopio lo que está ocurriendo probablemente con el esfínter que no lo vemos es que el esfínter está cerrado alrededor de endoscopia y se inclina hacia un lado o hacia otro dependiendo de los movimientos que yo haga pero eso con él es que inter cerrado
- sobre el endoscopio no va a producir normalmente distensión esfinteriana ya que no sería lo mismo si tuviéramos un lóbulo muy grande pegado al esfínter por un lado y por el otro estuviéramos haciendo movimientos de tracción o de disección probablemente ahí sí habría una distensión del esfínter urinario que puede contribuir a que se produzca un poquito de incontinencia esfuerzo postoperatorio por eso aquí prácticamente es muy difícil ver incontinencia de eskorzo postoperatoria es verdad que casi todo no se mueva no se mueva dijo casi todas las series publicadas el paciente ha tosido [Música] casi todas las series publicadas [Música] reportan incontinencia precoz esfuerzo publican también el seguimiento y se
- puede ver que es una incontinencia pasajera para mí eso significa que estoy interinar yo no ha sido lesionado irremediablemente es decir que es una lesión temporal de su funcionamiento por algún motivo no es que un paciente incontinente por una lesión irreversible pues nunca va a ser continente o sea si realmente cortaremos las fibras del esfínter cosas sin tener nunca funcionaría antes la pregunta es por qué el esfínter no funciona bien durante el tiempo y luego vuelve a funcionar entonces un mecanismo posible la distensión muscular o sea cuando un deportista se hace una lesión muscular un estiramiento del músculo traumático no puede correr no puede hacer su ejercicio hasta que no se pasa un tiempo
- y ese músculo se recupera entonces la distensión puede ser un mecanismo otro mecanismo para mí muy importante los que le quitemos al esfínter la mucosa que lo recubre el sprinter se deja sin su mucosa puede que las venas musculares del mismo intenten cerrarse pero el efecto de sello hermético que permite la mucosa de del esfínter al contactar con la mucosa probablemente las fibras musculares del esfínter no lo van a conseguir un modo que porque es temporal pues porque el paciente queda con el esfínter pelado de mucosa y cuando la mucosa crece de nuevo y se restaura ese sello hermético que se produce cuando el esfínter contacta su cosa con mucosa pues el paciente recupera la continencia entonces por eso me gusta mucho este
- abordaje de marcar muy bien ahí estamos entrando en el proyecto si calquera me gusta cortar la mucosa pronto para que la presión del agua que tenemos dentro no dice que veis estamos cosas se dice acá un poquito de pollo y vesical eso puede producir sangrado que luego es un poquito difícil de controlar por eso cuando tomamos la decisión de entrar a la vejiga hay que entrar completamente no permitir que esa mucosa se dice que excesivamente un poquito secar fijaros también que yo ahora mismo estoy en la cara anterior de la cápsula con el endoscopio y sin embargo la postura de la posición es una posición neutra no estoy no estoy traccionando mi receptor en dirección hacia abajo como hay que hacer cuando uno quiere hacer una
- incisión a las 12 en un adenoma grande osea muchas veces para hacer la técnica en tres lóbulos hay que comprimir el adenoma a las doce hay que cortar sobre la loma para llegar a la cápsula y eso genera un poquito de palanca contra el esfínter urinario yo creo que ahí todos tenemos la experiencia de que cuando hacemos una cistoscopia con un cuello muy elevado es posible que el esfínter veamos después una lesión mucosa a las 12 es decir que el esfínter sea se ha abierto a las 12 se ha cortado o se ha separado a las 12 entonces porque aquí no no tengo tanta dificultad para llegar a las 12 pues bien porque fijaos que el adenoma lo he ido desprendiendo de la cápsula poco a poco entonces en lugar de subir el endoscopio
- para llegar a la cápsula lo que estoy haciendo es bajar el adenoma en una posición neutra es decir ahora a mí mi endoscopio si pudierais verlo está prácticamente paralelo al suelo y sin embargo estoy llegando a la cara anterior a los esté llegando a la cápsula por qué pues porque al haberse introducido entre el adenoma y la cápsula es posible descender descender un poquito la cápsula en lugar de tener que ascender radicalmente haciendo mucha presión el endoscopio contra el extintor por eso yo creo que esta es otra ventaja de la técnica en bloque que nosotros bajamos el adenoma con la punta del endoscopio y no hace falta hacer posiciones extremas para llegar a las 12 en el cuello vesical hay en generalmente
- yo recuerdo claramente esa sensación de esfuerzo esa sensación de dificultad para llegar a las 12 y hacer una incisión a las 12 que teníamos con la técnica en tres logros entonces bueno seguimos aquí con esta disección tipo 2 que aquí hemos progresado mucho más anteriormente y aquí abajo es ese es el problema tener un plano que no es uniforme que no he tenido el cuidado digamos de disecarlos circunferencia al mente de forma uniforme de veras que con experiencia no es un problema grave pero si puede serlo cuando estás empezando o sea que es mejor siempre ir más o menos a una profundidad más o menos uniforme estamos eso es prender mucho cuidado ahora hay que tener la fibra pegada a la de nómades para que
- esa dirección se produzca sin profundizar en el plano calcular casi casi dejando un poquito milímetros y dice o intentando que y si se rompe algo se rompa por arriba y por abajo donde podemos profundizar más de la cuenta en la cápsula una visión un poquito helada yo creo que esta óptica por algún motivo no está bien del todo la sensación bueno si esto se percibirá en el vídeo o no pero me da la sensación de estar trabajando como si hubiera un poquito de niebla vale seguimos es cara posterior cara posterior ahí hemos llegado a un plano razonable no es no es peligroso en la sensación a ivey su nave número un nódulo que haces a esa bajen redondeada bueno seguimos cada lateral los setos que no se toque no se toque
- la gente está anestesiado con anestesia raquídea y generalmente le damos un poquito para que estén tranquilos pero a veces cuando sé despiertan de su sueño se agitan o se inquietan un poco y se pueden mover esto de aquí parece nadie no me lo es para este 1 delito desapareciendo delito vamos a ver si podemos sacar ahí da la sensación de que hay un nódulo adenomatosos o más hay que meterse un poquito debajo para sacar los estos nódulos dificultan un poquito la cirugía pero no hay que tener mucho miedo simplemente ir con cuidado y volver a estamos en un plano un poco profundo la cápsula es muy fina de este paciente eso parece el tejido adenomatosos también pero es que es muy fina la cápsula un poquito de tejido matos o qué
- se ha quedado he pegado bueno a seguir con cuidado siempre es un equilibrio de ver si podemos ser lo más radical posible sin establecer situaciones peligrosas y me parece que hay un poquito de tejido adenomatosos eso es un nódulo claramente lo es poquito a poco disecciona y hay que pegarse mucho a la parte anterior para no profundizar excesivamente todo lo que sacamos me parece que hay otro pero él no es fácil es a veces decidir puede ser claro es verdad que estamos quitando el 90% del volumen de la glándula de la glándula en el adenoma enorme y que hombre el paciente va a estar muy bien aunque quede un pequeño de número pero si se puede quitar mejor ese es un poco el equilibrio que hay que buscar
- y ahí estamos delante eso es vesícula seminal porque fina es este esta cápsula entonces no pasa nada es y se ve la vesícula realmente no pasa nada es curioso no sé por qué recientemente vi un caso un paciente en el que hicimos una así era una retro grafía era una ecografía después de una duplicación se rellenaban las vesículas seminales el radiólogo confundido decía que eran las glándulas de confer pero porque no entendía muy bien cómo era como era posible que se rellenarán las vesículas entrantes es porque durante esta cirugía no creativa podemos cortar los eyaculadores o incluso de las vesículas como hemos visto antes bueno ahora para tener orientación sobre este plano es mejor siempre venir
- venir a la plana lateral intentar venir desde el cuello vamos a ver aquí donde andamos en relación con el cuello porque si seguimos por ahí abajo me da la sensación de que el plano es un poquito difícil y aunque podemos progresar muy cuidadosamente siempre va a ser más seguro digamos llegar aquí al cuello ahora lo vais a ver estamos no esto es casi casi cuello vesical las que grandes es la próstata no esto es hay que secar adherencias laterales a la cápsula no parece bueno un poquito a poco buena letra vamos a seguir aquí claramente hay que pegarse mucho a la de nómades para no profundizar en la cápsula esto es una de número claro no es redondo universidad de número claro estos números al crecer comprimen la cápsula
- comprimen la próstata periférica y dejan una cápsula extremadamente fina entonces para disecarlos no hay problema sabiendo que hay cápsula pero es una cápsula muy fina bueno seguimos hasta el cuello de su cuello y vertical vamos a ver si podemos llevar esta incisión hacia hacia abajo es decir seguir portando el cuello es que estamos aquí arriba dirección hacia abajo buscamos a otra vez medio dice cada sus pasos del cuello no se mueva señor no olvidó qué está soñando no sé lo que estaba soñando bueno ahí seguimos muy bien el paciente está frito está dormido pero en el sueño se moviliza se mueve bueno estamos llegando a la zona del esfínter vamos a echar un vistazo para ver el este interno del orificio ureteral
- de ésta más medial probablemente ahí está muy pegado o sea que va a ser una disección un poquito difícil del cuello vesical vamos a venir precisamente al otro lado el otro una de las desventajas de pelar tanto la cápsula es una superficie un poquito sangrante es una superficie que se coagula poco peor vamos a ver normalmente es posible hacer buena hemostasia pero todas las costas son iguales y se comportan igual estamos eso es un poquito profundo en la cápsula también vamos a ver si podemos corregir aquí el ángulo hacia la toma hacia la de noma para llegar al cuello en la parte anterior aquí esto sería aquí tenemos que salir a la incisión que habíamos hecho en el cuello y ver si queréis ahí está entonces
- a seguir cortando el cuello dirección hacia abajo que está dando la mucosa otra vez y aquí también vamos a encontrar un edificio muy próximo entonces hay que ir con mucho cuidado para no lesionar el orificio si lo pensáis la vesícula seminal y el la ampolla diferencial entran en la zona central y siguen por la zona periférica proyecto pues casi casi paralelo a la cápsula a la interfase entre el adenoma y la cápsula entonces si profundizamos un poquito en la disección es posible cortar tanto el conducto como la vesícula es posible verlo realmente no es grave estamos hablando de la vesícula o la ampolla diferencial que está dentro de la próstata es no estamos ni mucho menos en las profundidades de la vesícula
- seminal estamos en la cápsula hemos salido de ella y estamos viendo la parte intra prostática de la ampolla diferencial y el conducto deferente luego no siempre hay que ir con cuidado y cuando estamos en esa profundidad pues sabemos que estamos un poquito sobre la sobre la zona periférica no afectando interesando a la zona periférica vamos a ver esto por dónde quiere ir pero parece ya cuello vesical pero quiero mirar un poquito la mucosa aquí denominada a ver dónde está el orificio ureteral en este lado está aquí muy bien volvamos a nominal ahora lo que decía en lugar de seguir por aquí luego seguir por aquí profundizando podemos venir por el lado es mantener la fibra muy pegada a la de mama
- muy pegada de toma para ir intentando encontrar un plano un poquito por encima del que teníamos ahí no lo vamos a conseguir y vamos a ver una cápsula porque está fina en la parte posterior pero la idea es ir de media la lateral o debería la de lateral a medial buscando un plano un poquito por encima de este plan sería bueno vamos a ir por ahí a ver si conseguimos establecer nuestro acceso a un poquito por encima de la profundidad en la que estábamos entrando hay más alto todavía más alto más alto para corregir hay muy bien parece que eso va mejor hay alto pero a la vez fijaros como este detalle a ver dónde lo hemos visto ese detalle de ese borde curvo veis eso demuestra y una de número entonces
- pero hacemos cerca de la de número no pasa nada si queda un poquito de esa piel en silla que realmente es cápsula pero quitamos la bola bien vemos seguimos dirección así de lado a lado para ver si podemos cada vez más acorralar no más dejarlo colgando de las seis en el cuello vertical nada en realidad es ese tipo de fibras de nada pero ese plano me gusta mucho más que el que teníamos antes y ahora miraremos a ver cómo ha quedado eso pero seguimos progresando con bastante seguridad siempre dejando un poquito de cápsula por abajo estamos de lado a lado a ver si puedo comunicar correctamente aquí con el lado lado [Música] a ver dónde está influye ver si cada kilo teníamos más grande y a veces la
- propia masa de la de norma nos impide llegar a donde queremos pero ahí estamos viendo el plano anatómico fet el retén significa bueno es un término castillo madrileño que ten no sé si se dice en otros sitios [Música] la curvatura desde el adenoma pero quedándonos a él para ir dejando un poquito de cápsula en el sitio estamos aquí estamos aquí estamos besando estamos es que hay un poquito de adherencia de pega dura desde la parte posterior se iba despegando aquí puede algunas pequeñas fibras esos movimientos un trabajo progresivo tranquilo hay que ir técnicamente buscando la línea de ataque por donde tiene que ir por donde hay que seguirla para quitar el adenoma y permanecer siempre en esta interfase o
- sea podemos meternos un poquito en la de norma podemos meternos un poquito en la cápsula pero no hay que salirse de ahí ese es un poco la parte de esto seguimos seguimos seguimos seguimos nuestra disección en dirección al cuello hay cerca hasta el orificio ureteral vamos a tener cuidado de no penetrar en la vejiga simplemente voy a intentar llegar al límite límite de la mucosa con él cuello ahí el límite límite para luego entrar a mirar y ver por donde cortamos para no lesionar el orificio ureteral las lesiones del orificio literal con el ag dejo el mío no son graves normalmente porque la sedesol mío penetra poco fijaos ahí habíamos visto a ver si lo consigo ver aquí estamos ahí está el orificio ureteral entonces es que si yo
- corta un poquito más arriba aquí en cuanto a corte un centímetro vamos a dejar voy a volver a mirar el orificio está ahí cuesta más media a la vez está ahí está muy mediante hay que venir aquí arriba y cortar el cuello aquí un poquito mucho cuidado para no lesionar el orificio pero una vez que la línea de sección digamos la línea que hemos hecho sobrepase el orificio vamos a ver si en este lado es un poquito más fácil hasta el borde un curso vamos a ver qué había más distancia me da la sensación voy a cortar un poquito y ver si puedo entrar a mirar ya lo tenemos roto hacía aquí tengo más confianza porque hemos visto más distancia con él edificio de literal bueno como decía las lecciones del uréter cuando se producen
- accidentalmente a veces a pesar de la mejor intención le damos un poco lo freímos un poco aquí está bastante lejos como es la se deforma o penetra tampoco en los tejidos realmente no es necesario hacer nada o sea se es una coagulación del borde del orificio literal qué es muy poco profunda y que no va a acarrear una estenosis entonces hay gente que se puede sentir más cómoda colocando un catéter doble j pero yo creo que es absolutamente razonable monitorizar al paciente en el periodo postoperatorio hacer ecografía renal para ver que no hay dilatación del orificio de terapias que aquí ya habíamos superado el orificio de manera que cortar aquí va a ser muy seguro como digo si se produce una versión
- ureteral no hay que entrar en pánico yo creo que si es unas quemaduras muy profundas dónde no tiene dudas aunque tampoco pasa nada por dejar un catéter unas semanas para de semanas y retirarlo nosotros por ejemplo cuando ponemos un catéter para las piedras catéter los retiramos en la consulta con poquita anestesia local no es nada dramático dos minutos pero mi experiencia cuando hemos estado cerca de un orificio cuando hemos coagula un poco el borde realmente eso no ha tenido consecuencia ninguna por lo tanto y creo que hay estudios que lo han admirado más atentamente fijaos aquí está probablemente el pelador esto parece tejido de la ampolla diferencial estamos un poquito profundos pero no pasa nada
- no es grave no nos va a impedir mañana por la mañana quitar la sonda y pedirle al paciente que orine yo creo que aquí fácilmente el postoperatorio inmediato se va a formar una especie de coágulo pegado a la pared no va a estar ahí durante unos días y sorprendentemente incluso cuando hacemos un poquito de violación del espacio regional etcétera quitamos la zona al día siguiente los pacientes están estupendamente bien muy difícil que haya estabas acciones importantes y aprovechando para hacer un poquito de enfocar un poco más lejos atrás y vemos mejor está muy duro el poco de esta cámara vale así vemos un poquito mejor para hacer hemostasia vamos parece que hay buena demostración pero antes de volcar
- el adenoma como todavía tenemos aquí un espacio relativamente pequeño que se irriga bien prefiero hacer una buena democracia antes de volcar el adenoma definitivamente a la vejiga ahora el flujo es un grupo muy bueno nos permite ver muy bien cuando empuje el adenoma a la vez tenga la visión va a decaer bastante entonces es un buen momento para revisar de mostrarse a buscando un vasito que pueda estar sangrando como son los tratas de gran tamaño son células prostáticas muy amplias y se puede producir es una suma de d es esta punta de la fibra como se ha roto dispara un poquito de lado es un poco rara eso ya lo comentamos en otros vídeos que muchas veces a romperse la fibra que se rompe todo el rato
- se puede romper y truncarse con un ángulo un vasito que sangra que es importante controlar por un ángulo diferente a la fibra cuando es nueva que es un ángulo perpendicular a la dirección de la fibra es eso puede condicionar cambios sobre el efecto o al más porque al girar la fibra es disparo contra el tejido no pasa nada porque está saliendo la luz hacia un lado es que hay que tener conciencia de todas esas cosas para sacar partido a esta técnica porque muchas veces una persona con poca experiencia puede estar disparando y volverse loco pensando porque no coagula no vale no es mala no es mala la calidad vamos a ver qué pasó aquí apical mente con el esfínter urinario fijaros muestra perfectamente preservado con su mucosa
- perfectamente preservado un libro que hay muy poco hemos hecho muy poco estrés mecánicos sobre el esfínter también para completar un poquito de hemostasia porque la verdad es que lo podríamos haber hecho con más cuidado durante la intervención sabes haber parado un poquito pero como se veía bien no pasa nada por estar unos minutos controlando a ver si se ve algún otro vaso sangre un poquito que pueda oscurecer la visión fijaos ahí un pasito pequeño pero las que tengo la fibra a las 6 para ver la parte posterior y ahora voy a ir un poquito más a las 12 para ver [Música] parte más anterior y ya vamos a empujar el adenoma continuaremos después haciendo un poquito de moscas y pasaremos a modelar
- para esto es ya cápsula cápsula de cápsula de aquí hay un poquito de tejido vamos a tirarle la de no vamos a empujarla a la vejiga a ver que vemos aquí arriba demostración estas cosas grandes es importante pero una buena una buena democracia anterior y podría parecer que hay un poquito de tejido de norma toxo pero yo creo que no es no es muy significativo es que es cápsula no me parece que hayamos dejado nada muy llamativo anterior capilares ciudad si no vemos nada más así vamos a conocerlas rápidamente a revisar la huella de la mucosa no habíamos visto se había diseñado un poquito una visión regulares y sale todavía un poquito sanguinolenta a la nuestra en el cuello los vasitos del cuello y de la mucosa
- que se mete un poco más dentro eso es todo esto de aquí encontrar un poco y dificultar después sin agua venganza ah y cerca debe estar el edificio del uréter vamos a buscarlo lo que es este este es el orificio lateral está muy cerca de donde hemos estado trabajando [Música] y arriba que portamos mal paciencia madre de la gente los vasitos que parece que no pero bueno contribuir a una mala visibilidad durante la modelación [Música] no saben o más está manchando un poquito más de lo que me gustaría como una visión mala seguramente algún vaso que está sangrando en algún lado a buscar lo que no vamos a estar sonriendo [Música] a veces es necesario entrar con un receptor y coagular antes de marcel ares banco no se
- construye un control adecuado muchas veces al cambiar a usar un receptor la visión es un poco distinta también esos vasos del cuello se coagulan un poquito mejor mejor aquí algún vaso de bebé [Música] se mueve no se mueva y dormido bueno ahora vamos allá con paciencia a ver si encontramos algún punto de sangrado pero era que a veces vemos más inflamatorios tejidos más inflamatorios más vascularizados el paciente tiene la tensión a 150 de sistólica es un poquito alta también cosas que van que no ayudan a los vasos de la próstata entrante desde las arterias de la pelvis son las arterias sus tácticas sí nosotros estamos dentro hemos hecho la cavidad prostática y coagula mos estas boquillas las vasculares
- el paciente no sangra no pasas que hay muchas es una red de capilares y de arteriolas y de pequeños vasos y que dan respuestas digamos con la cirugía no sangra tanto lo de lo que estamos viendo yo creo que debe haber algún vaso porque está sangrando el bombas arterial y hace que no veamos bien vamos a ver y arriba por ejemplo pasa de esos puede producir pero no veo que esté sumando mucho en superficie de aquí por ejemplo hay caso o la anterior y queda un resto ana mato a su pequeño pero no a veces pasa eso que estás poblando la fosa sigue habiendo sangrado y de repente paras un vaso y de repente se aclara todo más claro que ya no quedaban muchos puntos de sangrado simplemente uno y cuando lo encuentras
- cuando hay una situación extrema de este tipo en que éstas x se han profundizado mucho en la cápsula y hay zonas secas y casi senos pequeños senos abiertos que sangran etcétera lo que mejor coagula esos vasos es la bola se puede entrar con el receptor con la bola de coagulación y se hace una población de todas las cosas no se debe mostrar con mala visión y se puede que muchas veces con experiencia se puede porque uno sabe dónde está se coloca bien está en una zona de seguridad en que la visión sea mala es posible modelar yo creo que es mejor y tener una buena visión durante la instalación por aquí hay algo seguro vamos y luego estamos usando los mismos settings que durante la de nucleación único este
- manteniendo la fibra un poquito más lejos de él el tejido el paso por ejemplo esos bajos que porque se esconden un poquito con paciencia se tiene que parar los dudosos tejidos a novatos o no nunca florales pero maquetas que dan pequeños restos elegido así muy poquito yo creo que esto seguramente se coagule y se le cruce se caiga vamos a ver bueno lo hago mejor y el líquido que sale por él es más claro lo es nos faltan oscuro como antes es la diferencia también antes salía rojo ahora sale ya mucho más clarito temático pero muy leve duarte esta pose también este este color de la fosa prostática que le hemos dado con el láser o un buen rato pero te das cuenta que es un láser que penetra poco en el
- tejido o sea cuando hace coagulación hace una coagulación bastante superficial y no no no no no cocina el tejido no sé cómo decirlo no lo pone totalmente bien aquí había un vaso de esta estación es importante pasos del cuello muchas veces pero es una población que deja un tejido bastante viva hay una lesión térmica evidente una quemadura pero bueno vamos a entrar aquí dentro del coágulo pero la visión es buena y vamos a la muerte de la reina como la fibra lo primero lo primero la fibra saca la fibra lo segundo el lg los copió venga eso es una posición que es esta y así va y luego yo cojo el este y hasta que no suelte yo no tiras y cierra la salida tira fuerte y rápido así y ahora vamos allá todavía queda un poquito de intenta
- dejar esto al borde para que entre y no me moleste son costumbres que luego nos hacen ganar tiempo la visión no es muy buena el pedal por favor venga al final propia y 6to mira si al moverlo lo pisas puede hacer así encoger el tejido entonces si lo mueves muévelo con cuidado cuando tenemos el more celador dentro del paciente tienes título pisas lo activas muchas veces el comienzo de la modelación es [Música] un poquito peor pero cuando se establece la distensión vertical nos sacamos los coágulos que han quedado ahí dentro vemos un poquito mejor o sea cómo evoluciona esto si no vemos bien entramos a coagular no es tu piensa si me pide coagular que necesito tú tienes que adelantarte como enfermera
- qué necesito necesito el receptor lado exacto muy bien el cable que tienes larvicida talento es tu labor ahí es acompañarme tiene sí sí yo que sé tengo que entrar con un receptor no me tienes que ayudar al cambio nosotros usamos un receptor monopolar necesitamos glicina pues habrá que tener una bolsa de glicina preparada por si acaso entiendes por si acaso sabes si si llega el momento de necesitarlo y hay que ir a buscar la glicina a la farmacia tienes es un desastre [Música] dentro esta porción ando razonablemente bien nos va a ser una puesta muy grande re conseguido una visión del todo bueno ahora parece que van mejorando vamos a ver [Música] son cosas que tienen mucha lógica sabes bancas que cuando
- si me entregas el instrumento en la posición que yo lo voy a usar por ejemplo en facilitar la vida si me lo das al revés tengo que dar la vuelta con cosas de sentido común y decir que hemos ido comprendiendo sabes a base de la experiencia luego es muy fácil estar pendiente de los tres cosas que pueden cambiar me dio irrigación si hace falta el cable si hace falta pedal u otro porque si cambiamos al receptor tengo que cambiar el pedal también entonces son cosas que pero al fin y al cabo son dos cosas no es complicado tengo aguas teniendo regulares no me gusta mucho no estoy viendo regular todo va bien pero un poquito de medio sanguinolento ahí sabes que no vemos bien dónde está la vejiga no vemos bien dónde está lo demás
- entonces me gusta mucho trabajar así eso es un coágulo vamos a ver si lo puedo sacar solo con la aspiración muchas veces no va a salir mucho un divertículo que ya tenía el paciente nos lo hemos hecho nosotros pues tampoco más una buena visión sacar la punta del mar celador hacia afuera porque no estás viendo bien sé que estoy en la posición de seguridad y vamos avanzando vamos comiendo el tejido la visión no es buena pues seguro que entramos a revisar con él el sector vamos a ver si puedo progresar con la congelación progreso y si no puedo progresar pues entramos a coagular teóricamente es mejor entrar a coagular primero porque claro luego ya la muerte las enlaces buena visión a veces vamos progresando más o menos
- seguro yo estoy tranquilo el sentido de que tengo una posición correcta seguimos teniendo agua verdad que está entrando es bueno que la visión sea un poquito peor avanzamos sabes y realmente [Música] consigo modelar ganamos tiempo ahora nos vemos muy bien los que después de hacer miles de casos que sobre esto trabajas con más confianza en medios menos visibles locas que luego llega un momento que no es seguro es una locura seguir o también cuando piensas que la próstata es de 130 de ser 130 o puede ser 150 o puede ser 170 sabes que muchas veces la estimación de volumen por ecografía es muy poco fiable entonces a veces dices espera una apuesta de 100 y el patólogo te mando a 120 gramos de tejidos a es la costra
- tenía 150 en realidad es bueno vamos no es muy normal tener tan mala visión hacia el final normalmente podemos a veces es la disección de la mucosa cuando entras a a cortar el cuello es muy grande muy grande y no no no se lava bien por nada vamos a estar un poquito con christina voy a intentar para hablar se toma [Música] vamos a ver si es así yo lo tengo muy bien eso es gracias eso es muy buena idea ayudarme con la luz claro ejército la luz y necesito que el cable [Música] del bisturí aquí vargas muy bien ya tenemos glicina a intentar ver a ver qué pasa el pedal 3 nos olvida te venga es que rezuma pero no también tiene la tensión muy alta no sé si se le puede llamar a la anestesista no tengo nada de
- no funcionar así [Música] poquito a poco feliz a todo el cuello me parece que es donde basta de él tengo [Música] un poquito más es que hay una puesta muy grande pero que está con una tensión de 150 y pico no sé si se puede bajar un poquito igual nos ayuda a saber creo que es culpa mía sabes pero [Música] su mano muy bien [Música] veremos intentando buscar aquí en el borde después vas o sabes que a veces sólo te dan la baja mira besa y sangra por detrás le sangra esto y eso no lo hemos podido ver bien no lo hemos conseguido coagular un enlace no y eso claro como te está sangrando justo debajo de donde tienes el la cuchilla pues no hay manera de verla lo que pasa no significa que sea malo ni bueno a veces ocurre está el orificio
- nos trate cerca del orificio también tenemos un poquito de mucosa aquí cuenta y yo creo que ahora vamos a ver mucho mejor vamos a hacer la constelación de forma más segura [Música] saber aquí anteriormente nada s había un vasito que sembraba parece no hay de abajo a veces se esconden dedos los vasos sabes si no te dejan perdiendo y hay algo también [Música] hay gente que esto le dice es una conversión a rtve se has tenido que convertir es un desastre tal es ningún desastres son cosas normales de esta cirugía que es un reto siempre esa es la próstata es un enemigo formidable sabes y hambre hay que estar hay que intentar manejar estas situaciones unos medios que sean necesarios no es nosotros siempre tenemos otro sector en
- la mesa por si acaso merece la pena tenerlo porque en un momento dado se puede ayudar ya que la hemostasia que tenemos ahora es distinta no es que sea mejor porque tradicionalmente la resección transuretral ha producido más sangrado el postoperatorio que la cirugía con láser pero es una democracia un poquito distintas aves el mecanismo es un poco diferente pero yo creo que cuando hay casas y se complementan los dos tipos demostración muy bien sabes la suma de los dos es multiplica tiba no es usamos dos mecanismos diferentes de coagulación de alguna manera ayuda a vivir la hemorragia de una cosa prostática grande con una cárcel afina en la que nos hemos metido varias veces es que hay es muy cápsula
- luego no había que estar de números son estas bolas que se meten contra la cápsula si los dejas después se va a producir el crecimiento de la de lo más bueno también [Música] mucho menos probable los pacientes se van a casa al día siguiente 99% con la recibe están ingresados tres o cuatro días o dos días los enlaces conseguimos una cirugía más eficaz más radical se tiró que quitamos todo el adenoma no va a volver a crecer nunca pero claro no estamos muy pegados a la cápsula bueno tienen sus cosas y luego además muchas veces los pequeños delitos venoso sas que sangran sangramientos no conseguimos coagular del todo bien cuando ponemos la sonda para el sangrado totalmente ay qué coagular lo que se ve que sangra
- es un vasito que late o una pequeña arteria e intentar mejorar al máximo la población de estos vasitos en el borde están libres [Música] a veces son los que dan la lata de spray sabía este no me sangra vasito del borde no y bueno pues eso puede quitarte visión y muy sangran hacia allá hacia adentro desde aquí no los ves bien no tienes ángulo para ver los dos a veces con el receptor puedes hacer este tipo de coagulación sobre el cuello es que la sas está dentro y está apoyándose sobre el cuello con el láser no lo puedes hacer voy a estar disparando hacia adentro entonces bueno intentamos ver mejor para modelar si llegáramos a una situación hipotética donde no vemos bien no se puede seguir por cenando se puede poner una sonda y
- esperar a mostrar al otro día pero no lo hacemos nunca prácticamente yo creo que casi siempre estamos no recuerdo yo no lo recuerdo yo el hombre si vas a hacer un amor te la acción en una situación de mucho peligro acciones para recoger la vejiga de hace 50 una perforación desigual puede ser leve o puede ser grave y a veces puede requerir abrir al paciente para cerrar la vejiga también el recto está aquí cerca [Música] hay casos muy raros muy raros de lesiones rectal es por congelación que son un desastre porque hay que ponerle al paciente una colostomía normalidad yo creo que siempre que se actúa común adecuación digamos entre tu capacidad quirúrgica lo que sabes hacer lo que estás acostumbrado hacer
- y el sentido común por sobre muy poco muy poco riesgo es que resuma es muy difícil coagular y se resume perfectamente y así nos permite seguir modelando y terminarlo [Música] en casos en casos de la vida real sabes cuando ves vídeos en los congresos tiendas los vídeos que pone la gente en internet y tal son vídeos de casos perfectos entonces en el caso malo no lo pone nadie sin embargo los que lo están haciendo la técnica muchas veces se enfrentan a situaciones como esta y dicen fue quemado soy que me pasa esto a estos expertos nunca les pasa nada y por eso para vuestras cirugías para enseñar digamos que estos problemas los podemos encontrar a menudo de lo que son problemas que hay que manejar racionalmente y
- y progresivamente y un poquito de [Música] se resume aquí en el cuello [Música] está muy pesado en el cuello tocamos son próstatas muy grandes que tienen una circulación venosa las varices en el cuello vesical que pueden sangrar un poco [Música] por eso [Música] bueno entonces ahora vamos a hacer el cambio en un momento igual que antes en el sentido de que voy a sacar este instrumento y vamos a cambiar nuestros propios exactamente igual primero voy a desconectar el cable que antes no había cable voy a desconectar teléfonos de mínimos es decir que es lo mismo vamos a intentar durante la este cambio lo hacemos así para que la vejiga no se va del todo que si la energía se vacía del todo la presión dentro de la energía que
- hay muchos cuales disminuye mucho los pequeños vasos que nos sangran porque la vida está llena empiezan a sangrar sales y entonces una visión empeora de nuevo en rollo y no vemos nada de si conseguimos dejar la vejiga más o menos bien a que hay salga poca agua muchas veces mantienes la visión bueno a ver que moore telar con baja visión porque sigue habiendo pequeños pasitos venosos venga nos vamos primero quito la luz por ejemplo el este la cámara vale entonces ahora yo le quito dudamel instrumentos es la composición de ataques a novedad muy bien y ahora cuando yo cuando yo suelte tú lo retiras cierra la salida vengan a la pira sacado eso yo entró rápidamente venga déjame la luz y el congelador y el pedal
- cuidado con activarlo venga no sabía la visión es un poquito mejor que antes aunque sigue siendo un poco no tiene que estar de frente a mí y todos los cables que hay alrededor deberían estar fuera venga vamos y te quita el pie por favor gracias es que aquí es muy importante que mira ya no veo igual de bien que cuando teníamos esto entonces es muy importante no perder el tiempo venga es el momento más crucial de la cirugía hoy así que con la atención un poquito alta vale bueno vemos mucho mejores ya verás como cuando paren vamos la sonda para todo porque son pequeños vasitos de la cápsula venitas también deberá que al establecer la presión luego por ejemplo otro detalle si estamos modelando hay que parar a coagular
- es importante resistir al mar celador es decir quitar la cestita bien es vaciar la bolsa la botella no sé si lo hemos hecho esta vez pero es conveniente porque de alguna manera cuando estamos haciendo una pasta está grande llega un momento en que se llena la cesta o se llena el depósito y hay que cambiar entonces si hubiéramos hecho al principio pues tenemos menos posibilidades de tener que parar obtendréis los esos detalles son tiene cuatro cosas pero la variedad de situaciones que puedes encontrarte es amplia entonces ahí esas cuatro cosas hay que saberlas barajar muy bien para estar pendiente de todo eso son conceptos de enfermerías de galatto yo estoy operando o sea no puedo estar pensando en todo y acordarme de todo
- siempre por eso es importante que tú también tengas en la cabeza de esos detalles de tengo agua si se acaba el agua a qué altura está porque estamos modelando es mejor que esté un poquito más alta pues todos esos detalles son importantes y así podemos hacernos con casos a veces muy difíciles me acuerdo de uno que operamos se acuerda no sabemos quién es usted yo tiene una próstata enorme y la sacamos adelante gracias a esa colaboración sabes teníamos que entrar coagular salir por celar un poco volver sabes volver a vaciar la vejiga ver sabes llenar no sé qué y ahí la ayuda de nuri fue fundamental que no hubiéramos podido si no hubiéramos sido muy ágiles en los cambios en las [Música] ya digo en el caso peor de todos que es
- que no puedas progresar los pones una sonda el estar paciente mire no era seguro y continuar con la cirugía decidí parar porque no era seguro dejas una sonda dejas un lavado y al día siguiente no pero a los dos o tres días con un poquito de sedación puedes hacer una cistoscopia en a marcel acción curiosamente todo este tejido prostático que ahora mismo está en la vejiga si tú lo dejas hay 34 días como si se pudiera está en contacto con la orina se hidrata se vuelve muy blando entonces cuando vuelves amor celar lo ya no tiene la consistencia original es mucho más blando entonces entras ya no sangra puede que tengas que sacar a un coágulo ya no sangre al paciente y entonces haces la modelación muy
- rápidamente y entre un paciente que tiene una lesión vesical que hay que abrirle la tripa para cerrarla o que tiene una lesión más compleja sabes por una situación de esas o decirle al paciente mire no voy a seguir operando le porque no es seguro vamos a esperar hay que volver a meterle en quirófano pero va a ser una cosa menor sabes el paciente a los 3 o 4 días está sin sonda está orinando estupendamente y no le ha pasado nada grave nuestra compareciente de una operación donde ha habido un desastre quirúrgico sabes eso hay que tenerlo muy claro antes de empezar y no es un fracaso el paciente generalmente te dice hombre a doctor muchas gracias por no poner en riesgo mi vida y mi calidad de vida y me tienes
- que en ese sentido el paciente le puede molestar que las cosas no hayan salido como esperaba pero realmente la vida es así no nos estamos a la medicina y la cirugía nosotros ponemos los medios es el contrato entre el paciente y el médico es un contrato de medios mire yo voy a poner los medios para ayudarle pero no siempre se puede garantizar un resultado como cuando compras una lavadora y la lavadora no funciona pues pides que te la cambien pero eso no se aplica aquí no es entonces bueno y a pesar de todo a pesar de la dificultad que el caso es un poquito más difícil que salga un poquito yo creo que este paciente irá a casa mañana por la mañana sin sonda hoy dando estupendamente es posible posible que si
- le hacemos un análisis el hematocrito haya bajado un punto un punto y medio sabes o sea que si tenía una hemoglobina de 15 tenga 13 y medio pero no es no es grave es algo que puede recuperar rápidamente un par de semanas no se va a sentir débil sabes nosotros una anemia yo creo que con la resistencia a su letal la pérdida de sangre media en quirófano es medio litro tengo agua verdad siguen entrando aguas tenemos buena presión de entrada la motivación está cayendo bien hay que fijarse en el tubo de la salida del voceador que está cayendo tejido que está saliendo tejido con agua sabes realmente salen pequeñas partículas fragmentos con el agua entonces también claro esta cirugía para una enfermera
- pasiva puede ser muy poco interesante porque está esperando que le digan lo que tiene que hacer pero una persona que comprende el procedimiento sabes puede estar pensando puede estar controlando puede estar es lo ideal sabes por qué y cirujanos nos podemos equivocar todos imagínate por ejemplo cuando paramos para cambiar la botella hay que cerrar la entrada del agua sabes para cambiar la botella y luego cuando vas a empezar a montar la otra vez hay que acordarse de abrirla si no te acuerdas de abrirla vas a aspirar la vejiga se va a vaciar y va a ver un accidente entonces si es si hay dos personas pensando lo mismo y pensando que todo está bien hay dos personas operando pues claro es más difícil que haya
- problemas y eso me ha pasado con nuria por ejemplo que me diga doctor habla al agua se va llenando con el momento marcela bien tenemos una visión regular pero estamos modelando bastante bien y con bastante seguridad se ven los dos triángulos alrededor de la de la cuchilla el color negro o sea que estamos separados de la paredes y cal porcel ando con bastante eficiencia se ha llenado venga vamos a cambiar es lo que digo si hubiéramos vaciado la botella al principio y si hubiéramos tenido una cestilla nueva seguiríamos marcela no no sé si igualmente habría que haber hecho un cambio ahora la entrada está parada no vemos una cosa pero bueno nos se está haciendo vacío verdad muy bien cuando estemos listos
- [Música] me queda mucho [Música] ya vamos a empezar de nuevo voy a colocar de nuevo debajo de la de normal si lo veo bajo mis manos para subir la punta del congelador la revisión no es muy buena vejiga en norma nos vemos muy bien pero bueno esta es la de hamás y conseguimos una buena racha de modelación una posición segura y que se vaya comiendo sigue llena hemos abierto el agua como habíamos dicho tenemos agua en los suelos tensión arterial no se ha movido la llave la llave cierra la salida es ésta no sale nada normalmente el resto la cirugía está saliendo porque estábamos haciendo un lavado continuo estaba entrando agua y saliendo para que si había sangrado saliera la sangre el medio se va oscureciendo y mira a ver
- qué pasa a nuri que se está pintando revelas las conexiones que no haya fugas de vacío ya queda poco crema bueno muy difícil hay que dar un poquito de adenoma ahí arriba por ello la apuesta está grande hemos sacado un texto completo es que a veces dices 130 pero son también muchas veces los pacientes vienen ya con ecografías hechas de fuera y nos fiamos de las estimaciones que hacen los radiólogos o otros colegas a veces son estimaciones un poquito erróneas una vez pero lo cierto es que esta cirugía el tamaño no importa demasiado qué se puede hacer más o menos y luego hay profetas muy grandes que se hacen muy fácil no sangran prácticamente nada porque este es un caso interesante porque es un poco más difícil
- ahora cuando terminemos de mostrar o cuando yo piense que hemos terminado no me dejáis sin irrigación verdad esto vamos a entrar con el receptor de nuevo para revisar mira a ver no se vaya mucho muy lejos por favor con lo más cerca gracias ya está [Música] de vacío por algún lado [Música] hay que cambiar se tiene nos hace perder el tiempo lo que no queda mucho ya pero bueno todavía quedan pocos yo estaba que casi no abro el agua de nuevo la tenía cerrada como aquí debajo de la de no más aspiro bajo mis manos para subir la punta si podemos de terminar y poner una asombrosa casa es un momento suelto se ve porque se tirar hemos perdido ahí se ha vuelto lo estamos viendo muy allá así que queda y si lo podemos sacar mejor porque luego
- si entramos con el receptor a veces son fragmentos muy grandes y es muy difícil de sacarlos cuando están totalmente sueltos pero no va bien la maceración no aspira muy bien pues son muy duros a esos son bolas el sexto show bueno es posible que quede algún aumento más es difícil ver cómo no tenemos una visión panorámica de la en la vejiga y si ese es un fragmento vale yo creo que sí vamos a revisar venga toma primero recoge esto luego prepara el receptor que es lo que me vas a dar a continuación con las gracias a la precisión buena perfecto ahora luz cable y voy a entrando con el cambiamos la glicina y el pedal es lo último que nos falta bueno el coágulo así que esta cooperamos la visión no es
- mala también sabes qué pasa aquí la visión va cayendo por una mortal acción yo creo que hemos terminado no veo no veo fragmento fragmentos y aquí dentro se ha formado un coágulo es lógico [Música] coágulo aquí dentro no se sacó un poco aunque se va a formar igual cuando cogemos las zonas de nada sensaciones bueno muy bien está el esfínter que está estupendo esto resume todo un poquito no se va a calmar ahora en cuanto cojamos la sonda ya no quedan fragmentos junto a bullying el sapo [Música] si no quedan filamentos a una vejiga o sea que hemos terminado un orificio literal otro edificio reiterado calculada con algún divertículos pequeños vamos a poner la mitad y nos vamos muy bien