Cirugía
HoLEP en bloque, caso núm. 14: próstata de 140 cc.
Dr. Fernando Gómez Sancha · ICUA
ICUA - Urología Avanzada · YouTube
Idioma: Español. Metadato de audio de YouTube.
Contenido quirúrgico para profesionales. Incluye imágenes de una intervención.
YouTube aplica una restricción de edad: si el reproductor no lo permite, abre el vídeo en YouTube.
Al reproducir se conecta con YouTube. Tu consulta de búsqueda no se envía al reproductor.
Sobre este vídeo
HoLEP en bloque con liberación apical precoz en una próstata de unos 140 cc, estimados mediante ecografía abdominal. La descripción corrige expresamente los 115 cc mencionados en el vídeo. La cifra que debe acompañar la ficha es, por tanto, la estimación corregida de unos 140 cc.
Corrección de la medida del caso
El autor aclara en la descripción que la ecografía abdominal estimó unos 140 cc, aunque en la locución dice 115. La aclaración se conserva para evitar que la cifra del audio se use como dato definitivo del caso.
Este paciente tenía una próstata de unos 140 cc estimados por ecografía abdominal (no 115 como digo en el video). Realicé una enucleación endoscópica en bloque con liberación apical precoz. Creo que es un caso interesante y demostrativo.
Datos documentados y fuentes
Solo datos expresos en las fuentes. Un dato ausente no implica que no ocurriera.
- En bloque
HoLEP en bloque, caso núm. 14: próstata de 140 cc.
- Liberación apical precoz
Realicé una enucleación endoscópica en bloque con liberación apical precoz. Creo que es un caso interesante y demostrativo.
- 140 cc
Este paciente tenía una próstata de unos 140 cc estimados por ecografía abdominal (no 115 como digo en el video).
Fuente consultada: 2026-10-06.
Transcripción disponible · Español
Automatic YouTube captions, not clinically reviewed. Names, technical terms and numbers may contain errors.
Pueden contener errores de transcripción o traducción; verifica la explicación en el vídeo.
- vamos a grabar bueno vamos a comenzar otro nuevo caso lo vamos a grabar para ver si puedo añadirlo a la colección de vídeos sobre inclinación con la se deforma que estamos poniendo en youtube para que los que quieran aprender pueden beneficiarse de ver un buen número de casos antes de aventurarse o después desde su creación por la sele porque se trata de una pista grande de unos 117 centímetros cúbicos auditores en un hombre que ha tenido episodio de retención urinaria aunque había recuperado la adicción estaba muy sintomático y decidió operarse nada tranquila estamos preparando la fibra bueno muy bien estamos usando un endoscopio de richard wolf treinta y seis 'breaks' muchas gracias he entrado
- con facilidad sin necesidad de hacer ninguna dilatación uretral de ni hacer una autonomía de otis que es lo que me gusta hacer cuando hay dificultad el foco está un poco fuera de foco porque nos gusta siempre enfocar para ver muy bien la fibra vamos a abajo o la pixel qi se reconoce perfectamente él el esfínter urinario y su límite es así como el virus está muy arriba hay que venirse aquí abajo a marcar el límite apical porque estas personas muy grandes empujan el esfínter hacia abajo y lo separan del volver o montano entonces s esa estrategia de no resecar por debajo de beirut dejaría mucho tejido sin quitar en estas costas de gran tamaño la línea blanca que estoy intentando y consolidar un poquito
- para tener una buena referencia de la localización del esfínter estamos una buena referencia a la cotización del esfínter externo y de el ápex en su situación más vista si salimos se puede ver el esfínter perfectamente preservado y la línea blanca que va a ser la guía que nos va a decir dónde está ese límite durante la intervención tener es como no tenemos una visión panorámica y tenemos más bien una misión telescópica pues esa referencia nos puede servir mucho por ejemplo del tejido blanco previamente coagulada sabemos que es un tejido seguro no hay mucosa no hay tejido sano por lo tanto es un límite que nos va a informar durante la cirugía de por donde va la anatomía y muchas veces tenemos mala
- visión si hay sangrado pues es una ventaja muy importante entonces me gusta si es posible en un caso como éste donde no hay un sangrado importante busca si es posible profundizar un poquito en esta línea blanca nada un par de milímetros pero consolidar digamos la profundidad de esa incisión de esa marca de ese surco para tener una mejor delimitación y además le va a facilitar después el acceso cuando quiera hacer la disección apical precoz sería el de eeuu es la entrada en el plano que como veis se puede hacer con energía o se puede mirar con el receptor especialmente con este sistema de richard wolf que tiene una puntita que permite ya le están empujando sobre el tejido seguimos viéndolo 6% de los propios que cuando contactas
- la óptica por el tejido o la punta del el receptor con el tejido ya no sé de nada porque está tapando la cámara entonces empujan ahí es un poquito más arriesgado cuando se puede hacer bajo visión directa voy a cortar estas fibras de unión del esfínter forma parte posterior de la ápex para poder entrar en ese plano con la tranquilidad de que no voy a lesionar el esfínter urinario muchas veces dejando que la energía haga su trabajo es posible encontrar el plano otras veces como digo nos guiamos un poquito más de la maniobra de localización del plano es empujar un poquito con el 2 copio para buscar el plano de disección es una pista del tamaño parece tener un plano hasta un excelente cero la cosa
- del perú para unificar el plano posterior intentar tener un único plano posterior 'estamos plano posterior del lado izquierdo del paciente posterior del lado derecho y yo quiero es hacer una línea la línea rítmica normalmente me estoy interesando bastante por el dibujo allí cuando se tira una línea conventos en los anglosajones utilizan ese término el término rítmico una línea rítmica una línea natural una línea que es va siguiendo digamos de forma natural de un lado a otro bien y ahora ya tendríamos la cara posterior bastante despejada y un vasito por ahí la próstata no le vamos a hacer mucho caso y voy a seguir con la disección del plano pues todas las fibras 12 que en mi posición de trabajo definida
- te permite acercar mucho la ciudad al borde desde dirección a la línea de ataque se puede ver como la energía va abriendo el plano a la vez que abre el plano deposita un poquito de energía en la cápsula produciendo un poquito de coagulación es un láser que tiene afinidad por el agua es cada pulso de este láser va a producir un calentamiento súbito del agua está junto a la punta de la fibra ese calentamiento súbito se produce presente porque el agua está ahí absorbe la energía y por lo tanto aumenta la temperatura entonces se produce un fenómeno como es un pulso tan explosivo tan rápido se produce un fenómeno que es el agua cambia de estado no de forma natural normalmente el agua cuando aumentamos su temperatura empieza
- a hervir se transforma en vapor de forma gradual aquí se va a producir una transformación en vapor absolutamente violenta que va a producir una pequeña burbuja de cavitación es una burbuja que es casi explosiva es decir hemos transformado el agua en vapor y da un petardazo que va a generar dos cosas va a generar como es un agua caliente va a generar bueno eso ocurre que no lo explicamos por qué el agua cuando se calienta súbitamente se coloca en un estado que se llama agua súper caliente es un estado en el que el agua tiene más de 100 grados de temperatura en estado muy inestable y por lo tanto transición a vapor no se hace gradualmente sino de forma explosiva entonces esa explosión digamos microscópica porque es una
- explosión que se produce a pequeña escala va a producir también una onda de choque una onda de choque por eso somos capaces de romper las piedras con el láser de folio es esa onda de choque la que aprovechamos para fragmentar los cálculos y aquí en este caso esa onda de choque lo que va a producir es una especie de fuerza expansiva que vaya a separar este plano el plano virtual que hay entre la cápsula de la de noma se va a separar gracias a la repetición de estos pulsos energéticos o de estos cursos pequeñas explosiones que se van produciendo en la punta de la fibra por eso la fibra se va se va arrasando va haciendo pequeñas fisuras el agua puede entrar en esas fisuras y lógicamente cuando disparamos
- pues se va a producir una expansión de la fisura y la fibra se va a ir rompiendo por eso muchas veces vemos que en las libras de las l folio la punta se va rompiendo fijaros como en este caso la punta de la fibra no es absolutamente perpendicular es el plano por donde se ha roto la fibra no es absolutamente perpendicular a la fibra sino que es un poquito oblicuo entonces eso a veces la forma en que se rompe la fibra está preciosa mente puede condicionar un poquito el efecto sobre el tejido por eso a veces veremos que tenemos una energía que coagula estupendamente o que diseca el plano estupendamente y otras veces un poquito peor si nos encontramos con una situación donde la hemostasia no es buena o el
- efecto no nos gusta podemos simplemente sacar la fibra y cortar la punta con una tijera cualquiera una tijera que corta la fibra el sentido perpendicular y normalmente la situación mejora un poco veis que estamos llevamos un rato disecando este plano posterior de lado a lado siguiendo la línea de ataque fijaos que la mitad de la pantalla vemos la cápsula por estática y la otra mitad tenemos el adenoma y en medio está la línea hasta que la línea está que va a cambiar su orientación dependiendo donde nos encontremos ahora es digamos paralela al suelo a medida que nos vamos lateralizando en la disección podéis bajar la voz por favor gracias a medida que nos vamos lateralizando va cambiando la dirección y por eso hay
- que irse adaptando aquí parece que el plano empieza a cambiar un poquito hay que tener cuidado no queremos disecar un cubos esto no es un plano absolutamente recto es claro que va a ir cambiando fijaos qué gran cavidad hemos estrellado en qué puesto está tan grande entonces ahora me voy a fijar en el scnc internos como la parte posterior del látex se ha desprendido del esfínter pero nos queda por desprender toda la parte anterior y aquí la utilidad de la línea blanca es evidente no sabemos veis estos adenoma entonces para despegar el adenoma del esfínter en la parte anterior voy a hacer lo mismo que hice en la parte posterior exportar un poquito no me importa si corto sobre el adenoma lo veis ahora mismo no estoy
- buscando el plano ahora mismo lo que estoy buscando es es insertar el esfínter del adenoma entonces voy haciendo estos cortes e incluso profundizando los un poquito dirección hacia las 12 que es donde habíamos marcado esta parte entonces una vez que tenemos esta incisión sobre la de normalizar os aquí queda la incisión porque algo que ha pasado se ha despegado el esfínter el adenoma y eso me permite tener un acceso al claro no es lesivo para el esfínter que yo ahora cuando entré aquí dentro veis tenga un mejor acceso tengo mucho mejor acceso esto es una maniobra de es insertar primero el esfínter de látex para luego poder disecar un poquito en estos casos por la parte baja es lo que es más seguro si yo sigo y secando en
- dirección anterior es posible que empiece a traccionar del esfínter porque aquí arriba fijaros del escritor todavía está unido no si yo iba hacia arriba voy a romper aquí y en esa ruptura pues puedo lesionar el esfínter puedo lesionar la mucosa es criteria na entonces voy a quedarme en la parte más baja y voy a disecar un poquito hacia el cuello también siempre veis que coincide el plano que estoy diseñando con el plano que teníamos de la cara posterior porque eso le va a dar un poquito más de movilidad y separarse el adenoma de la cápsula vamos a tener un poquito mejor acceso todavía a esta zona y aquí voy a usar la misma estrategia incidir sobre el ápex dirección hacia las 12 siempre en una región que ya sea blanca
- o sea que ya hemos estado ahí antes y por lo tanto es seguro cortar ahí lo veis y luego voy a buscar el plano correcto fijaros como las incisiones que hemos hecho no significa que vayamos a ir por un plano incorrecto esta es la decisión que hice antes sin embargo estoy disecando la próstata en el plano correcto son incisiones de descarga de liberación pero no significa que vayamos a ir por un plano incorrecto es tan seguir este plano mientras veamos que estamos en zona blanca estamos bien ahí llegando a la parte anterior a las 23 que esté a esta parte de la ápex lateral ya está prácticamente libre pues ahora me interesa digamos que algunas de estas fibras que tenemos aquí son casi paralelas a la
- fibra lo es casi paralelas es difícil cortarlas pues me interesa subirme un poquito sobre el látex o intentar entrar a una mayor profundidad para ver si puedo apoyarme un poquito sobre el ápex porque al hacer esa maniobra esas fibras de las 12 que son casi paralelas a la fibra se van a verticalizar nos las voy a poder cortar así no lo puedo enseñar sería la dirección del plano aquí estamos llegando hacia las 12 pero me visto porque ya está sobre el adenoma lo veis lo que ocurre que estas fibras se empiezan a verticalizar un poco no lo ves tan como más verticales y eso me permite abordar poco mejor esta parte de la disección bueno son detalles que uno va pillando con el tiempo así es muy importante
- buscar el plano más anterior porque eso no es difícil dejarse un poquito de adenomas que forzara a través de la dne omar y no ir al plano verdadero de la cara anterior 3 ahí hay que seguir esta dirección de estas fibras apunta hacia arriba claro es una zona un poco recóndita un poco difícil de acceder y solamente cuando nos apoyemos un poquito en el en el látex podemos empezar a vislumbrar que estamos llegando al plano correcto veis allá arriba no pasa nada por insistir es verdad que cuando usamos la fibra moses la capacidad de corte mejora por lo tanto se facilita o sabes menos necesitamos menos pasos - pasadas - excursiones de la fibra sobre el tejido para cortar importancia pero también podemos hacerlo de este modo e
- igual que podríamos hacerlo también por un láser de baja potencia para que nos llevaría un poquito más de tiempo y más de dificultades pero estamos ya llegando al plano anterior el bajo anterior llegando a las 12 puesto el blanco por lo tanto estamos muy tranquilos muy bien vamos al otro lado fijaos que la situación en el otro lado va a ser muy parecida a la que teníamos aquí y aquí se ve el bordes interiano se ve que hay todavía una unión entre el adenoma en el borde del esfínter yo voy a seguir la línea blanca que habíamos marcado lo es esta línea blanca para separar el ápex del esfínter en este lado en dirección hacia las 12 dónde íbamos y esta no importa que esté cortando sobre el adenoma como he dicho porque no
- no estoy intentando buscar el plano correcto a veces es casi coincide ya veis pero normalmente normalmente esas incisiones son para despegar el esfínter de látex y no tanto para no tanto para seguir por ese plano queremos decir debemos quitar todo el adenoma todo plano calcular bueno vamos a ver aquí podría haber a un pequeño número mínimo pero es que estamos ya conectando nuestro plano posterior con el plano lateral y liberando un poquito la parte baja porque todavía no hemos despegado el skater totalmente de la parte un poquito más alta de la pex entonces si volvemos hacia atrás las hemos despegado bastante pero aquí todavía queda es fría línea blanca línea blanca línea blanca casi spin tenéis ahí
- entonces para seguir con la disección estamos de esto esto veníamos por aquí pero al trabajar en territorio blanco estamos seguros que no estamos lesionando el esfínter externo estamos un poquito por dentro es la ventaja es la maravilla de la línea blanca es un concepto que desarrollamos poco a poco lo que ya alguien había desarrollado antes el japonés y la hoja en el año 1986 ya marcaba la línea blanca o ésta una técnica de nucleación endoscópica que él describió con energía solar estas son las fibras de las 12 problema de ira hoja es que era un hombre muy buen cirujano me imagino muy hábil y listo para tener esa idea de de las edificaciones dos por tica de próstata no muy valiente para para poner en marcha una técnica
- totalmente nueva pero publicó la descripción de una técnica pero no publicó después los miles de casos que hizo aporte manera que su experiencia quedó un poquito olvidada no se prestó mucha atención en los foros internacionales a esa experiencia de esa técnica y fue ella mucho más adelante cuando peter gaming y transporter describieron la enunciación con las sedes volvió de la próstata en tres lóbulos en la técnica clásica de guilin pero bueno es verdad que cuando yo empecé a hacer es nucleación con láser verde teníamos una fibra de disparo lateral y no podíamos hacer la técnica clásica por lo tanto no rápidamente decidimos ir a hacer una técnica en rocket man técnica bloque con una liberación apical
- como paso primero de la cirugía la liberación a tikal precoz y en ese sentido pues encontramos un detalle muy interesante que los pacientes prácticamente no tenían incontinencia postoperatoria muchos centros que hacen la técnica clásica cuando se les volvió se reportan tasas de incontinencia precoz post operatorias del 25 del 30% entonces claro luego el reto fue ver si podíamos aplicar estos principios a la enucleación población de polvo y la forma que hemos encontrado de hacer esto de hacer una liberación apical precoz de marcar la línea blanca os podéis imaginar que con una fibra que dispara lateralmente es mucho más fácil ponerse en el ápex y delimitar la línea blanca pero vimos que era posible hacerlo con
- una fibra de disparo terminal una ciudad de disparo frontal como está ahí estoy intentando ver seguir esa es la línea hacia arriba para ir al plano anterior más más anterior posible y seguimos como yo siempre sigo la línea de ataque me voy fijando como es lógico en el aspecto del plano de la cápsula pero me fío de la línea ataque la línea ataque es una forma de comprender la anatomía la forma de de comprender la anatomía semiesférica no pseudo esférica de la de noma sabemos que si seguimos por ahí es difícil que nos equivoquemos mucho así podamos perpendicular al plano nos equivocaríamos mucho pero estamos haciendo una línea de ataque y busca seguir el plano correcto de forma tipo ahí estamos a las 12 libras
- de las 12 que a veces son difíciles de pelar es difíciles de cortar otro aspecto muy importante de la nucleación son las l folio es que hay que tener tranquilidad y paciencia es decir no siempre el camino más rápido es el más acelerado es decir hay que tener tranquilidad y paciencia porque esa esa tranquilidad y esa paciencia la que nos va a llevar algo esfuerzo la cirugía hay que ir ganando milímetros x disecando milímetro a milímetro el plano de la norma y ahora momentos donde podamos ir un poquito más rápido en momentos donde haya que ir un poquito más tranquilo no hay que correr hay que ir al ritmo que uno considera que puede llevar yo sí recomiendo de todas maneras que la fibra se deben mover dinámicamente
- si uno se queda parado en un sitio no consigue nada consigo nada solamente el movimiento así que me hace utilizar esas pequeñas explosiones en la punta de la fibra para hacer una destrucción de las fibras que unen la cápsula con el adenoma poquito a poco ir avanzando es importante ahora es verdad que uno se puede mover más rápido o más lento y yo creo que hay que moverse a una velocidad razonable una velocidad que permita ir haciendo la disección del plano pero a la vez consiguiendo una demostración razonable aquí estamos ascendiendo siguiendo el plano dirección ascendente porque quiero llegar al plano anterior que no siempre es fácil curiosamente una vez que pasa este esta fase de la cirugía en la que estamos encontrando el
- plano anterior cuando consigamos conectar un lado con el otro anteriormente el resto de la cirugía va a ser una tontería estoy casi casi estamos empezando a ver el plano que habíamos desarrollado desde el otro lado steve al que yo sigo la línea más o menos la línea hasta que sigo fijándome veis en los detalles que me deja entrever la anatomía fijo en la dirección de las fibras fijos el aspecto de la cápsula el aspecto de la de noma es un pasito por ahí para coagular si puedo porque de vista de arriba nada parecido por un momento que veía poquito de grasa pero no bueno hoy sí ya tenemos aquí casi casi veis conectado el plano anterior como estábamos diseñando este plano y ya podemos conectar con el otro lado
- de modo que ahora fijaros podríamos ir dándole vueltas a la de noma voy a intentar hacer durante un rato para ver si os concepto este sería es el plano entre adenoma y cápsula podríamos ir dándole vueltas y vueltas hasta que terminábamos la cirugía puede ir alrededor de la de mamá buscando cuál es el buen plano a veces hay que probar un milímetro más adentro un milímetro más afuera para y viendo cuál es el plano que nos interesa más sería plano posterior como decía yo puedo seguir progresando en dirección anterior el pri miento y darle la vuelta completa el adenoma lado no es práctico digamos hacer una técnica en sacacorchos no porque no siempre es lo que le pide a uno el plan o la cirugía pero si ellos quiero demostrar eso que
- podemos ir rodeando rodeando al adenoma plano fibras como no estoy verificando el plano entonces puedo seguir hasta aquí arriba y podemos venir de nuevo a este lado para seguir dando la vuelta o sea que realmente es un plano circunferencial y único consejo digamos sería es mejor aunque no hagamos este movimiento circular continuamente sino que si sacamos un poquito el plano lateral de un lado luego vamos al otro lado y hacemos un poquito el plano lateral del otro lado y lo que sí creo es que es conveniente mantener una profundidad de disección más o menos uniforme es decir no quiero disecar todo el lado derecho y luego tener que ir atrás muy distal para disecar el lado izquierda es decir que yo avanzo un par
- de centímetros a un centímetro en la disección en un lado y luego pollo bien por arriba o bien por abajo hacia el otro lado y de ese modo vamos conectando y vamos profundizando de una forma más o menos uniforme aquí en este ángulo muchas veces lo que ocurre como veis es que el lóbulo lateral crece lateralmente entonces hay que abrirse un poquito para reconocer este hecho que el lóbulo lateral se abre bastante estamos eso color amarillo refleja que hay un poquito de adenoma entonces no me gusta dejar amarillo en la cápsula vamos a ver muchas veces puede ser un milimétrico pues una cosa mínima es las flacas la fibra mide 0,5 milímetros entonces bueno ahí estamos eso es cara posterior vamos a seguir por este lado
- ahora a ver si yo puedo seguir avanzando por el lado izquierdo del paciente es eso es cara posterior aquí se ve la transición entre el plano posterior en el plano lateral muchas veces hay que venirse un poquito lateral para poder quitar todo el tejido adenomatosos que la fibra normalmente está a las 12 y no se mueve mucho a mí no me gusta ir girando en él [Música] el endoscopio porque cuando estoy así recto pasan varias cosas lo primero es que la cámara me dice la verdad la cámara está recta yo puedo girar la cámara la fibra está en la misma posición pero la visión que tengo es de una [ __ ] derrotada la cámara me dice la verdad y luego que con la fibra 212 puedo perfectamente ajustarme a la línea de
- ataque en cualquier posición tanto donde estoy en la cara posterior como cuando estoy en la cara lateral o en la cara anterior de manera que el hecho de no tener que estar moviendo la cámara para mí simplifica mucho el proceso del procedimiento no hay que estar pensando en muchas cosas a la vez simplemente ahora yo pienso dónde está mi línea hasta que pienso estoy esta línea de ataque está en el plano correcto no es dique si voy hacia la de no más tengo que darme cuenta y corregir y abrir un poquito la disección si voy hacia la cápsula lo que darme cuenta y corregir no pasa nada por entrar un poquito en la cápsula y eso nos sirve para darnos cuenta que ese no es el camino adecuado en los dos lo peligroso es no darse
- cuenta y seguir por ahí explicó que ese sería el riesgo de la perforación de la cápsula entonces en general es una técnica que podemos ir haciendo de forma muy segura causa aquí el plano y va un poquito más abierto vamos a ver y muchas veces hay dudas pero no pasa nada por corregir el plano en caso de necesidad estamos a lo mejor es un poquito más profundo pero bueno es un buen plan o de cualquier modo ahora vamos a conectar con el otro lado pero por la cara anterior y aquí es muy importante darse cuenta de que estamos diseñando una esfera para esta nueva recto esta va hacia abajo porque ya estamos en el pasado el ecuador digamos el adenoma este algún pasito que no nos deja ver bien con paciencia
- saber ahí estoy apuntando hacia abajo apuntando hacia abajo porque realmente si uno sigue recto será encontrar por el espacio pre reverse y cal sin embargo cuando vamos siguiendo la curvatura y vamos un poquito más abajo generalmente vamos a encontrar la vejiga no y aquí ya estamos viendo la mucosa de la vejiga la voy a abrir un poquito hasta las 12 y ahora es empezar a seccionar ya la la mucosa y el cuello vesical a las doce y luego ya hacia los lados es un momento muy feliz de la cirugía porque normalmente supone y vamos a llevar la cirugía a buen puerto hay algún paso que no acabo de ver dónde está vamos a ver parece que está aquí arriba ahí está y es cuestión de paciencia no asustarse cuando todo se
- pone rojo porque generalmente entonces que el sangrado sea muy intenso sino que hay algún vaso que te está sangrando justo sobre la óptica entonces no te deja ver pero no es no es un sangrado grave no hay que entrar en pánico entonces bueno ahí hemos entrado al plano musical anteriormente ahora veremos seguramente estamos por encima de la comisura anterior dirección hacia allá vamos a ver el trabajo vamos a hacer un poquito de mostras ya durante la cirugía porque no siempre la hemostasia es perfecta en el plano que llevábamos iba un poquito más alto vamos a corregir hasta ver si consigo venir aquí al borde y seguir seguir seguir mi decepción para llegar a conectar eso es un numerito vamos a ir por aquí
- detrás intentando vamos en la cápsula prácticamente pero a veces hay que trabajar un poquito para conseguir lo que queremos estamos sufrido hasta solares así que es una dirección buena dirección' buena dirección y ahí ya se vislumbra es un paso importante en una de las arterias de fox seguramente que irriga la próstata unas ramas y aquí estamos ya es cortando el cuello en dirección hacia y ya teníamos abierto a las 12 aquí seguimos despido parece un poquito más aéreo estamos en la submucosa y en la mucosa está bueno muy bien bien pues seguimos ahora fijaros voy a intentar disecar esta parte posterior también en busca del cuello vesical como hay zonas que parecen un poquito más profundas pues hay que buscar que la línea de
- ataque la sigamos respetando pero es muy importante mantener la fibra del láser ahora muy cerca de la de normales estoy disparando no contra la línea ataque sino contra su vertiente más cercana a la de noma y yo disparó contra la línea de ataque que podría ser esta lo que va a pasar es que no voy a no voy a profundizar en la cápsula entonces me interesa digamos quedarme cerca de la de no más para que las fibras que unen el adenoma y la cápsula se vayan separando pero sin penetrar en la cápsula ese es el truco de todo esto que al fin al cabo pues es bastante sencillo y realmente es una técnica que no es compleja requiere su aprendizaje y por eso creo que al mirar los vídeos mucha gente se va a
- familiarizar con la anatomía por desgracia o por fortuna él el aspecto de la cápsula y el aspecto de la interfase entre adenoma de cápsula no siempre es igual en todos los pacientes entonces no vale digamos con leer un libro o ver una cirugía para ponerse a hacer esto hay que ver muchas hay que digamos reconocer la variabilidad en la característica del plano en las características del plano teneis hay que tener hay que ir bien equipado a la cirugía y para ir bien equipado a la cirugía hay que conocer el terreno entonces es muy importante hacer estas hacer muchos vídeos ver muchas cirugías ver todo lo que pasa y cómo se maneja para que cuando uno esté operando y de pasear en lo mismo pues sepa lo que hay que
- hacer es evidente que si no pues estamos en desventaja y yo creo que no es bueno que el paciente sea el que sufre la ignorancia del cirujano yo creo que esta técnica más que en otras por tanto como en otras hay que pero mucha cirugía tenéis muy claros los conceptos tenéis muy claros los pasos de la cirugía a tener muy claro cómo actuar cuando hay un problema a veces aquí parecía que había un poquito de tejido adenomatosos vamos a ver a veces es un excesivo celo ya veces vamos más profundo y nos damos su puesta que era demasiado profundo pero cuando vemos el tejido de color amarillo pues a mi me gusta intentarlo de estar sacarlo intentar era un claro un poquito más más dentro un poquito más profundo para ver
- aunque realmente de fijaos en esta persona tan grande vamos a quitar un volumen de tejido bestial vamos a quitar nuestro volumen pero es verdad que una próstata que biológicamente crece mucho si dejamos una de número residual la de número va a tener la misma biología va a seguir creciendo mucho entonces y merece la pena ser agresivos ya que estamos aquí hacer un buen trabajo para sacar todo el tejido adenomatosos e intentar no dejar restos a un resto milimétrica y submilimétrica generalmente por un lado se va de diferentes a caer pero bueno hay que ser agresivos creo sobre todo cuando uno ya adquiere la experiencia para ir con cierta seguridad cómo evitar los estados qué plano tan fino aquí embargo beige y fibra está
- arriba arriba arriba arriba arriba arriba y ahí mucho cuidado es solamente eso sea cápsula sin más aquí puede que sea un pequeño nódulo adenomatosos bueno hay que ir viendo no siempre tenemos flechitas en el tejido que nos indica por dónde hay que ir muchas veces hay que investigar robar siempre se puede volver a quitar más en caso de necesidad pero una perforación capsular pues tiene grave digamos pues tiene peor pero remedio entonces este equipo mucho cuidado y coulthard a la luz de la experiencia que uno tiene cómo actuar yo creo que es una premisa muy importante en esta cirugía es la seguridad del paciente como lógico pero bueno a veces también la cirugía nos exige en estas situaciones donde hay que explorar un
- poquito y bueno con afectaba desde unos límites de seguridad de buena técnica y de buen conocimiento pues es muy seguro y va a redundar en un beneficio adicional para el paciente ahí estamos seguimos con la disección de esta cara posterolateral ahora ya dirigiendo de más hacia la parada lateral lo que quiero ver aquí es el pollo vesical fijaos que aquí arriba teníamos que llegar a ver el cuello también parece que hay una especie de delito que se mete un poco hacia la cápsula vamos a ver ahí claro me estoy dirigiendo a que la parte anterior siguiendo las cifras a ver si llego a ver esto precisamente ahora que todavía nos queda bastante hay que diseñar aquí bastante y pensaba que estaba más cerca de él
- voy a ver si acá fijaros qué la técnica know touch explica que la fibra no toca el tejido a veces es una técnica en la que estamos disparando y dejando que la energía a su labor lo cierto es que es una forma de avanzar en la cirugía y secando el plano y obteniendo a cambio una coagulación face que una técnica know touch para no tocar pues no tocar una fibra que consigue progresar a veces cuando hay un tracto fibroso un poquito de contacto puede mejorar la eficiencia del el corte no me parece digamos que la que sea tan tan importante no sacar nunca y que sea un pecado horrible tocar un poquito para qué realmente como principio quirúrgico hacer una técnica notas está bien está bien porque como veis se consigue una
- disección una disrupción de las fibras que queremos separar y a la vez un poquito de efecto demostrativo pero como momento dado uno pueda recurrir a hacer un poquito de contacto con el tejido como todo en la vida en general no hay las reglas muy muy estrictas citando algunas reglas físicas o matemáticas de la vida me imagino que el resto sobre todo en la biología es un poquito sujetaba a la relatividad ya las opiniones y esas cosas de las que hacemos no son científicas son basadas en la costumbre basadas en la opinión pero no se han testado no se ha probado no se han demostrado los métodos científicos o sea que y allí me gusta mucho decir siempre que la opinión de los expertos es la forma más baja
- de evidencia científica es decir la evidencia científica se establece en niveles el nivel más bajo más bajo más bajo es la opinión del experto o sea que no hay que tomar la opinión del experto como ciencia porque no lo es es simplemente una opinión de una persona que ha hecho unas observaciones a la raíz de las cuales digamos desarrollado una opinión una idea esa idea puede ser más o menos certera pero no necesariamente cierta lo bueno con lo cual hay que poner en duda todo lo que yo digo y eso que a mí me ha funcionado lo que yo pienso que alguien no funciona pero también hay que poner en duda todo lo que dicen los demás expertos es decir hay que escucharlos y uno tiene que pensar y decir bueno pues esto si lo compro y
- esto no lo compro esto sí lo creo y esto no lo creo y luego puedes ver si la experiencia sucesiva pues van corroborando o no las diferentes teorías muy bien seguimos aquí veis que esto ya es casi mucosa y estamos subiendo hacia hacia el cuello estoy llegando hacia la masa vaya así por subir un poquito más ahí están los cuello vesical mucosa del cuello es importante cortar todos hilitos de tejido que queden porque a veces parecen pequeños heridos pero en realidad son tractos fibrosos que tiene una resistencia a la tracción enorme hasta que un hilito de estos puede ser difícil de tratar de otro modo difícil de cortar o difícil de bueno está al orificio ureteral que está un poquito lejos yo creo que está próstata
- está prácticamente prácticamente nucleada por completo prácticamente le falta un poquito la disección a las 6 aquí ya he cambiado la fibra a las 6 es mi otra posición favorita para el comienzo de la cirugía y para el final de la cirugía veis que equipa no hay que cortar el cuello la orientación de la fibra es un poquito más adecuada que poniendo las 12 prácticamente hemos terminado con las nucleaciones vamos qué bonito el caso de una próstata muy grande donde sangra esto normalmente si se puede hacer la demostrarse antes de volcar el adenoma es mejor porque todavía disfrutamos de la irrigación excelente que se produce entre la cápsula y el adenoma a los la piedra de parece que se ha roto vamos a usando la misma la misma
- en los mismos 7 los mismos ajustes del láser pero lo que intento es quedarme a una distancia donde esas explosiones en la punta del láser no nos faltan disruptivas sin embargo el agua caliente coagula pues ahí estamos lo último que nos queda por desprender del pollo vesical a las 6 más que el acceso cuando es una puesta muy grande a este punto es un poquito difícil porque si está la próstata todavía en la fosa puede ser un poquito difícil sin embargo cuando ya hemos usado el adenoma hacia la vejiga el acceso aquí es muy fácil por eso muchas veces cuando no se llega bien ay qué ahí estamos a ya está la operación termina la vamos a revisar sobre todo el cuello quiere saber algo pasito es de porcelana hay que tener una buena
- demostración 'no va a estar aquí 5 minutos el santo estos vasos sobre todo de la mucosa y del cuello a veces no está mal del todo pero es que hay un poquito de sangrado de resumen es una cavidad muy amplia cavidad muy grande si dejamos muchos pequeños vasos explicar voy a decir estamos el que estaba ahí arriba de este lado está ahí bueno hay un poquito de el sangrado vamos a ver cómo quedó el esfínter fijaos qué preservación tan excelente preserva valdespín tenemos preservado toda su mucosa no estamos viendo solo flap a las 12 y no vemos fibras de nuestra intensa que hemos preservado muy bien el esfínter y por lo tanto cabe esperar que este paciente sea absolutamente perfectamente continente
- es verdad algunos pacientes pueden tener una vejiga hiperactiva que pueden contarnos que tienen urgencias que a veces son tan urgentes que tienen que ir corriendo o se mea se orinan encima pero claro eso no es una incontinencia esfuerzo que es lo que a mí me preocupa fundamentalmente es decir el paciente que al toser al agacharse al atarse los zapatos pierde orina eso como digo con ese tipo de preservación es interina generalmente no ocurre pues aquí es bastante común con la enunciación con la sele forma que no está de más advertir a los pacientes es que a partir de la operación lo único que contiene la orina lógicamente se desiste el externo hemos quitado el pollo vesical hemos quitado la próstata ejerce cierta
- opción digamos para la continencia urinaria y estos pacientes por ejemplo cuando van a mentar cuando van a tirar si puedo y claro tienen que relajar mucho el esfínter anal para que el gas pueda pasar en esta relajación del esfínter anal muchas veces se produce de forma refleja una relajación del esfínter urinario externo entonces a veces estos pacientes dice me de otro bueno me voy a tirar un pedo se le escapa una gotita o tengo la sensación de que se me va a escapar una gotita aunque luego no se escapa nada entonces son cosas es una continencia parecida a un paciente que contiene bien la orina por ejemplo después de la puesta tecno mía radical eso es una continencia excelente perfectamente compatible con la vida
- pero no es exactamente igual a la anterior a nosotros la definición del paciente en continente es un paciente que necesita llevar un pañal o protector y viceversa lo llamamos continente cuando no lleva mañana no lleva protector y hay un teorema que su teorema de castilla que dice que la última gota siempre se queda en el calzoncillo y eso pues no es una incontinencia venga vamos a amor telas muy bien entonces primero de gm el propio esto es vamos a cambiar yo lo cojo eso es así hoy tenemos a blanca que es una enfermedad y ha venido con nosotros hace poco y estamos muy contentos con ella pero usted lo que tiene que hacer es tirar negativa es y ahora entro yo con este venga y déjeme el more celador
- y el pedal hay que cambiarlo es el pedal hay que acercarlo un poquito va muy bien bien vamos allá fijaros voy a buscar la posición del cuello que está aquí voy a poner cuchillo de amor celador encima y ahora me voy a separar un poquito y vamos a empezar con la mortal acción una flota muy grande pero tenemos un mor celador estupendo que es el more celador piraña de walk y estamos usando las cuchillas de alta velocidad v max que son cuchillas que permiten sacar unos 10 gramos del tejido por minuto si tiene 100 gramos el adenoma que será más o menos lo que tenga vamos a conseguir sacarlo en aproximadamente unos 10 minutos siempre que no haya problemas pegamos en general es una parcelación muy muy eficaz de verdad que
- lleva más tiempo cuando las recetas grande pero no como antes que estábamos 40 o 50 minutos porcel ando incluso una hora ahora nos permite y disminuir mucho el tiempo quirúrgico y es una bendición claro para los que nos dedicamos a esto d 2022 mejor así estos pacientes con próstata es muy grandes ponemos una sonda del 20 o del 22 de tres días les dejamos por irrigación el valor de la sonda me gusta dejarlo en el cuello vesical pero en estas personas muy grandes no es fácil que se quede ahí porque se sabe que podemos poner 40 50 o 60 de valor la verdad atender al señor al que quiere unir a sordos o qué que está el paciente diciendo hola debe ser que quiere algo no pregúntele venga gracias verá que el ruido del láser en quirófano
- muchas veces son las tres un poquito ruidoso así es que tengo un oído prodigioso bueno seguimos trayendo la congelación fijaos que es un aporte la acción estática por celador no se está moviendo todo el rato sino que es el adenoma el que viaja digamos en dirección al mar celador si están un poquito más altas que durante la enucleación muy bien siempre existen que es muy importante el trabajo de equipo y que es muy importante que las enfermeras y las personas que están circulando el quirófano comprendan la importancia de la irrigación entre continuamente que no nos quedemos con las bolsas vacías hay un americano que ha inventado un dispositivo que se cuelga del palo digamos y luego la bolsa se cuelga del
- dispositivo es un dispositivo que pita cuando ya no pesa la bolsa pues avisa de avisa de que se está produciendo que la bolsa se ha vaciado entonces eso me parece una idea estupenda no no hemos podido conseguirlos porque es un lío con todo esto el kobe teníamos la idea de pedirlos para tenerlos en quirófano pero bueno yo creo que es mejor que todo el mundo esté atento durante la fase de congelación el quirófano sea un lugar donde todo el mundo se concentra en la operación y lo que está pasando y donde hay poco espacio para la relajación esto previó un poquito de eficiencia entonces aquí situamos está atento cuidado blanca que está tomando sin querer o sí pasa nada pero me da seguridad que me
- den golpes lo mismo debajo en él así que bueno seguimos ahora en madrid estamos viendo que sube el número de casos de kobe es un poquito preocupados aunque todo el mundo es muy responsable en general lo que yo veo por las calles y todo mundo va con mascarillas yo creo que ya hay bastante concienciación de la gente pero en este propio hospital la semana pasada un día se canceló se cancelaron 18 cirugías porque los pacientes eran como dispositivos ofreceré positivo tenemos una pcr a todos los pacientes que se van a ingresar para estar seguros de que no aumentamos el riesgo de contracción en el hospital y el personal hospitalario yo antes hacía la endoscopia sin mascarilla y ahora ya no me queda más remedio que
- y utilizarla el sexo es adenoma muchas veces este movimiento hacer el adenoma se mueve puede ayudarnos a saber que estamos por celando adenoma y no cuello vesical u otra estructura realmente me gusta la punta del mar celador esté bien introducida para que podamos ver luego de richard wolf lobo con el endoscopio en la boca no sé qué será eso tienen dos copió con luz que sale del porque generalmente cuando hacemos esto se suelen ver dos triangulitos a los lados de la los lados de la cuchilla de modelación ángulos de color oscuro de color oscuro me indica que no estamos cerca de nada no estamos cerca de la vejiga si nos acercamos a la vejiga de ese color pasaría a ser muy rosado beige estamos un poquito se ve rosa pero es rosa más
- lejano muchas veces se ve negro vivimos con la constelación en una posición de seguridad y al fin y al cabo este paciente que es un hombre paciente con riesgo y un trombo en la aorta y está tomando aspirina es un señor que si hubiéramos hecho una cirugía abierta a una cirugía robótica pues le hubiéramos sometido a un estrés quirúrgico muchísimo mayor lo que cabe esperar en su caso es que mañana ahora son las cinco de la tarde mañana le quitaremos la sonda vesical para que pueda orinar y vaya a casa realmente es un avance a cirugía enorme y nos permite tratar a estos pacientes sin dramatismo y sin grandes problemas es una cirugía que los anestesistas adoran en el sentido de que no hay sangrado importante los pacientes no se
- desestabilizan en la cirugía es una cirugía que adoran las enfermeras de la planta ponemos un lavado gota gota que ellas luego regulan dependiendo del color que tienen la orina muchas veces en la planta pueden parar el lavado la orina sale clara y son pacientes que no están con obstrucciones de sonda continuas por coágulos el requerimiento de trabajo en la planta es mucho menor los que están de guardia lo adoran porque advierte con la rtv con la cirugía abierta era bastante habitual que te llamaran a las tres de la mañana que el paciente estaba fatal o que estaba sangrando mucho que estaba obstruido estaba taponado en ese sentido una cirugía que los pacientes o menos pacientes a veces no pueden operarse con
- cirugía abierta y luego con láser y comparar cual le gusta más entonces ellos viven lo que viven y no tienen criterio de comparación pero desde luego el paciente que a la mañana siguiente de la cirugía orina y se va a su casa está mucho más contento que el que la mañana siente la cirugía está todavía sangrando con coágulos trans fundiéndose etcétera no entonces en ese sentido creo que es un avance enorme y luego pues mira hoy hemos tenido en la consulta al doctor carrión que va a empezar a venir con nosotros a pasar consulta ha querido pasar consulta conmigo para ver a qué nos dedicamos cómo trabajamos etcétera antes de pasar consulta él solo hemos visto varios pacientes operados de nucleación hace diferentes
- tiempos tres años seis años ocho años hemos visto uno operado hace 13 años son pacientes que están estupendamente que están contentos que siguen bien que tienes que seas bajísimos realmente por debajo de uno en ese sentido pues sobre esa ese tipo de resultado duradero definitivo que queremos para los pacientes lo podemos conseguir con este tipo de intervención tengo aguardará sí se han gastado las bolsas y está un día cambiando las y es fundamental hay hospitales por ejemplo que las enfermeras instrumentistas van cambiando de día a día entonces es una cirugía un poquito difícil para hacer con una enfermera nueva que a lo mejor no ha hecho nunca que se requiere un esfuerzo constante de formación de es preferible trabajar como
- trabajamos nosotros siempre con el mismo equipo de enfermería que tiene mucha experiencia y que nos sacan de muchos atolladero porque tienen una capacidad de hacer su trabajo estupendamente amplificando digamos el trabajo en equipo siempre es mejor que el trabajo individual puede haber zonas de la de noma que son un poquito más duras yo creo que sea si se ha bloqueado el botón a ver es que está bastante llena la tierra y el agua bueno pues vamos a cambiar vamos a cambiar se ha llenado el bote de la salida del agua o sea una del número pequeñito y también la cesta está llena de tejido y en ese sentido lo que se experimenta es una caída en la obstrucción la succión de la punta de la cuchilla es mucho menor por lo tanto
- aspiramos lo intentamos aspirar y atraer el tejido hacia la punta y no viene entonces es preferible cambiar tanto la cestilla de colección de tejido como la botella vamos a generar vacío de nuevo en el sistema para poder seguir la constelación hemos usado una bolsa de una botella de 5 litros generalmente es suficiente para hacer un amor de la acción pero en caso de una persona grande como ésta pues es un poquito se queda corto y hay que hacer un cambio en este intervalo de javi semi cuando este destino galo es cerrado la entrada de agua para no sobre distender la vejiga y encerrado la salida o sea también no estamos en una estación de estanca pero tampoco estamos viendo que hayan sangrado importante por lo tanto ya
- tenemos de nuevo abro el agua empieza de nuevo la irrigación voy a ponerme debajo de la de noma y vamos a empezar digamos como capturó la de nombra primero por succión solo y luego me coloco debajo levanto la punta del celador para separarme de la paredes y cal y ahora ya la succión es mucho mejor de nuevo y se está comiendo el tejido a gran velocidad realmente es una cirugía que cuando ya se se domina es muy satisfactoria se ha bloqueado el botón por favor no grite psa y porque esto está un poco duro del haber no está obstruido ahí igual se ha obstruido a ver ahora parece que ella sabes se ha destruido un poquito muchas veces muchas veces cuando llegamos a zonas más duras de la de noma house
- la cuchilla va escogiendo digamos o se va comiendo presidencialmente las zonas más blandas pues muchas veces lo que nos queda al final es lo que llamamos los bits balls que son las pelotas de la playa son nódulos a veces redondeados fibrosos son mucho más duros ha habido un paper de alguien que se dedicó a recoger estos beats balls aparte y mandarlos al patólogo y el patólogo certificó que eran nódulos fibrosos más que fibroadenoma tosos tenían más componente fibroso por lo tanto más difíciles de marcela a veces son tan duros también cuando tratamos con y nucleación pacientes un cáncer de próstata avanzado a veces es tan duro el tejido que cuesta mucho sacarlo y hay que usar un receptor para trocear lo
- y extraerlo porque es muy difícil de marcel ar a veces la próstata tiene la consistencia del cuero para que os hagáis una idea ahora voy a traerme la de número al interior de la cápsula y allí como es un espacio más pequeño es muy difícil que se vaya a lejos de la punta del moderador es un truco muy bueno para terminar la parcelación a veces cuando estos fragmentos que quedan son fragmentos de tejido un poquito más duro más difícil de modelar y poco más yo creo que todo lo que sé de él yo lo he dicho hoy más o menos o casi todos no hay mucho más que saber a veces voy ahora a cerrar fijaos cómo se escapan estos fragmentos que os voy a traer cerrando la entrada y luego lo vuelvo a abrir si abro la entrada de agua empuja a los
- dos fragmentos que son muy pequeñitos a distancia yo creo que hemos terminado vale como es una presa está muy grande voy a revisar un momento con el receptor tenemos glicina para revisar bien yo creo que podríamos poner una sonda en el líquido que sale es un tema teórico pero muy claro eso es un equipo que me dejes ahora el receptor se es eso que tienes ahí con la óptica espera espera espera nuevas fuerzas su esfuerzo la pestañita del otro lado ahí y ahora sale muy bien perfecto como la vaina externa ya la tengo esto normalmente es así es la pistola y un poquito de ahí si no pasa nada muy bien bueno vamos a entrar con un receptor para revisar si acá queda algún fragmento déjame la calle de la luz y
- retiran euroscopio para que no se los traumatismos versiones reales muy bien el cable back sí gracias y siempre vemos pequeños vasitos que sangran en el cuello generalmente con la sonda para pero muchas veces al revisar somos capaces de y controlarlos son vasos que precisamente por ese efecto exclusivo del olvido incluso cuando los queremos populares si quisiéramos coagular los con láser tendríamos que bajar la energía bastante y aumentar mucho la frecuencia para que fueran pulsos de energía más baja muy continuos y eso generalmente deposita mucho calor en el tejido y no tiene ese efecto tan explosivo y ese modo podríamos hacer hemostasia con el láser cero muchas veces esta ayuda les hace que el
- paciente de sangre incluso menos en el postoperatorio es el lugar donde normalmente se apoya a la sonda balón de la sonda vesical pues aunque haya un vasito generalmente van a parar pero no está de más revisar a los que hemos tenido durante toda la mortal acción una visión buena o sea que no es un sangrado grave pero claro al caer la presión un poquito al vaciar la vejiga se empiezan a ver estos pequeños vasos y estás si la glicina debe ser más baja y siempre eso es muy bien muy bien trago 6 yo no me había dado cuenta este detalle y ahora y pues el trabajo en equipo es fundamental es lo que permite cuatro ojos es mejor que dos muchas veces me ha pasado a lo mejor empezar a modelar después de parar no abrir el
- agua de entrada y que me diga la enfermedad doctor abra el agua que se la ha olvidado por esa actuación ha evitado una perforación de si cala un problema o sea que es muy importante y los cirujanos somos bastante tendentes a fallar ya equivocarnos es que muchas veces podemos corregir los errores a veces se cometen errores que no tienen fácil corrección bueno esto lo veo bien el esfínter será estupendamente como antes pero ahorita y encima a empezar a formar un pequeño coágulo en la fosa es que es una fosa enorme con esto no me preocupa con esto se ha seguido acumulando durante la cirugía lo que quiero ver es que no haya quedado ningún fragmento importante que no quede ningún paso del cuello de los que sean van de verdad
- que son dos las arterias es aquí a veces en la parte anterior nos verá algún vasito también es más difícil a veces se cuenta claro cuando estamos usando las aguas con alta presión es un metro y pico no metro metro y hago por encima de la vejiga al paciente esa presión puede llegar a compensar la presión sistólica del paciente que incluso una pequeña arteria puede no sangrar durante la modelación y luego nos quedamos tan tranquilos pensando que no sangraba nada y sin embargo bien yo creo que es lógico que haya un poquito de esto también en estas puesto más grandes se va a producir una contracción de la cápsula es un mecanismo parecido al de las donde el útero femenino durante el después del después del parto sas es un continente
- que tenía un contenido mucho más grande y al quitar el contenido se contrae como es un órgano muscular por las propias fibras musculares en esa contracción va van a comprimir los pequeños vasos que pueden sangrar pienso que estamos bien no vamos a terminar muy bien winter muy bien es poder soñar estamos en eso si lo veis pero está manchado y el chorro un chorro fácil después de la operación vamos a poner