Cirugía
HoLEP en bloque con LAP - caso 11: Nódulo HBP en zona periférica
Dr. Fernando Gómez Sancha · ICUA
ICUA - Urología Avanzada · YouTube
Idioma: Español. Metadato de audio de YouTube.
Contenido quirúrgico para profesionales. Incluye imágenes de una intervención.
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Sobre este vídeo
HoLEP en bloque con liberación apical precoz en un caso con un nódulo adenomatoso que crecía en la zona periférica. La locución no se grabó en quirófano: el autor añadió la explicación después de la operación. La particularidad documentada es la localización del nódulo y su interés para la enseñanza anatómica.
En este video no se grabó la locución en quirófano y decidí locutarlo luego, por su alto valor didáctico. Un caso interesante mostrando un nódulo adenomatoso que crecía en la zona periférica.
Datos documentados y fuentes
Solo datos expresos en las fuentes. Un dato ausente no implica que no ocurriera.
- En bloque
HoLEP en bloque con LAP - caso 11: Nódulo HBP en zona periférica
- Liberación apical precoz
HoLEP en bloque con LAP - caso 11: Nódulo HBP en zona periférica
- Nódulos prostáticos
HoLEP en bloque con LAP - caso 11: Nódulo HBP en zona periférica
Fuente consultada: 2026-10-06.
Transcripción disponible · Español
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- hola soy fernando gómez sancha neurólogo de la wada de la clínica centro de madrid y este es otro vídeo en la serie de vídeos sobre hole que grabamos en quirófano por algún motivo el audio no no se ve grabó mi locución digamos durante la cirugía y decidí de todas maneras el ocultarlo para subirlo al canal porque me parece que tiene un valor didáctico importante se trata de un paciente con una próstata con un crecimiento moderado medio no demasiado pequeña ni demasiado grande pero es un caso que tiene muy buena visibilidad y permite ver muy bien la disección del esfínter y creo que era un buen caso también para enseñar y para compartir con aquellos que tengan interés en aprender la nucleación con la
- sede holmes en bloque que es lo que pienso que es la técnica que hay que hacer y que hay que aprender por sus excelentes resultados y su mayor facilidad a la hora de ejecutar una y nucleación ahí se ve muy bien el contorno del esfínter a las 12 esa es la fibra y muchas veces es posible confirmar que es el buen sitio haciendo esta maniobra de subir y bajar el velo hacia arriba pero no siempre muchas veces encontramos rostrata sobre todo muy grandes donde la relación entre el verbo y el esfínter cambia completamente porque los el ápex de la próstata empuja esfínter hacia abajo con su crecimiento y lo aleja mucho del vero por lo tanto me gusta mucho más mirar el contorno y marcar la línea blanca
- de separación no os recomiendo por seguridad como mucha gente va a tener miedo a hacer esta técnica inicialmente meterse hacia adentro y hacer la línea medio centímetro un centímetro por dentro del esfínter porque luego al disecar el plano muy probablemente la mucosa se va a romper por donde debe es decir entre el esfínter y el adenoma de modo que no está mal tomar una precaución de un milímetro dos milímetros pero más allá no creo que sea necesario muchas veces nos pegamos muchísimo en ese ínter no hemos visto ningún problema con incontinencia no creo que la energía cerca del esfínter sea ningún problema con él la se deforme o porque la penetración de este láser es muy pequeña y por lo tanto
- se puede hacer esta técnica sin ningún problema cuando la visión es buena como en este caso me gusta mucho profundizar un poquito más en la incisión es decir intentar separar en la medida de lo posible el esfínter de la ápex profundizando en esta incisión circunferencial mente el caos que la fibra hasta las 6 porque facilita mucho más la llegada a la parte anterior que si estuvieran las 12 estarían muy paralelas digamos a la parte anterior sea muy difícil llegar a de arriba aunque luego vais a ver que la operación se hace con la fibra de las 12 es el esfínter perfectamente conservado con su mucosa vamos a completar la circunferencia cortando por encima del vero y terminar de marcar esta línea blanca
- a partir de ese momento vamos a hacer un pequeño movimiento muy gentil con él cistoscopio para encontrar el plano de nucleación ese es el plano y se encuentra junto al ver fácilmente hay que poner el endoscopio junto a albert y hacer un poquito de presión hacia el lateral un poquito hacia abajo y un poquito hacia adelante gracias al paciente y eso abre el plano una vez que se empieza a ver cómo se abre el plano uno puede modular hacia donde ejerce la fuerza para separar ese plano mecánicamente pero como todo en en neurología la fuerza nunca es una buena idea hay que hacer movimientos muy gentiles y aquí lo que estamos haciendo es establecer un plano unívoco posterior la línea de ataque y la fibra ya va a ir a las 12 que va a
- ser la posición de trabajo durante la cirugía no me gusta rotar continuamente la fibra porque le añade mucha complejidad a la cirugía es mucho mejor tenerla fija y seguir la línea está que fijaros como la línea de ataque está en el medio de la pantalla arriba vemos adenoma abajo vemos cápsula que ocupan casi casi la mitad en la fibra está más o menos un tercio de la [Música] del diámetro de la óptica se penetra un poquito y estamos encontrando un montón de piedritas pérdida de no matosas y bueno pues esa línea de ataque está muy bien y es muy orientativa sobre el posible plano fijaros como al principio de la cirugía todos los planos se abren se abren hacia arriba hacia abajo hacia los lados pero después a medida que
- llegamos hacia el cuello vesical vamos a cerrar esos planos entonces fijaros de las tres posiciones posibles contra la de noma contra la cápsula o hacia la línea de ataque vamos a usar dos inicialmente cuando abramos el plano como se trata del principio vamos a disparar sobre la línea de ataque es la fibra dispara soberanía de ataque como el plano se está abriendo no hay mucho peligro para la cápsula digamos que seguimos una dirección de trabajo muy parecida bueno ahí estamos llegando a la zona apical fijaos como esa profundización que hemos hecho nos ha servido mucho ahora aquí hay que estar más seguro lo más seguro posible de que estamos en el buen plano por eso a veces hay que ir un poquito hacia adentro para
- encontrar digamos la redondez la el contorno de la de noma para ver por donde va y juzgar que no dejemos tejido adenomatosos anterior está esta incisión se hace sobre el adenoma al principio para seguir separando el esfínter de látex pero la medida de lo posible en cuanto sea posible vamos a buscar el plano bueno siempre lo que tenemos que intentar evitar es dejar tejido residual apical y ahí poquito a poco ir ascendiendo vamos a hacer dos direcciones ascendentes una a cada lado para llegar a unir las dos a las doce ahí se puede ver un pequeño de número apical está muy cerca del esfínter pero hay que quitarlo no se puede dejar ahí porque eso podría crecer y obstruir más adelante son muy comunes estos números
- y seguimos hacia las 12 fijaros como la posición del endoscopio cuando nos copió se empieza a apoyar sobre la parte lateral de la ápex estas fibras de las 12 se van verticalizando porque el adenoma desciende un poquito en su ápex y ahí hay que buscar siempre la posición más extrínseca posible más cercana a la cápsula y me fijase mucho en los detalles anatómicos en el aspecto que tiene el tejido vamos a ver queremos ver fibras capsular es y podemos ir llegando a las 12 eso son fibras las 12 bien vamos a ir al otro lado y lo mismo inicialmente se hace una incisión sobre el adenoma porque vamos a ir después a buscar el buen plano pero esta incisión sobre el adenoma lo que hace es despegarlo del esfínter urinario
- que es muy importante para proteger el esfínter y para tener una buena continencia inicial no se trata de cortar donde nos da la gana simplemente es una disección apical que permite separar el esfínter del apec se empieza a ver el plano bueno con bastante claridad y hay que seguir esta disección de forma ascendente intentando mantenernos en ese plano que se ve claramente y teniendo siempre en la cabeza como dónde está el esfínter aquí la incisión se horizontaliza un poquito para no cortar hacia arriba pero tenemos el esfínter justo encima de nosotros es poquito a poco gentilmente si es necesario al final de la cirugía revisar el ápex porque ha quedado un poquito de tejido no importa se puede
- hacer en buenas condiciones de seguridad pero es importante proteger el esfínter a toda costa libro que es la consideración más importante de la cirugía ahí de nuevo hay que mantenerse lo más excéntrico posible para permanecer cerca del plano muchas veces estos movimientos rotatorios que van siguiendo el plan no son muy orientativos porque sabemos que la de noma tiene una morfología pues esferoidal y en ese sentido estos movimientos ayudan mucho y estas líneas de ataque circunferencial alrededor de la próstata ayuda mucho cuando el plano no es bello no es claramente visible allí seguimos ascendiendo hacia las 12 el objetivo es intentar cruzar hacia otro lado habíamos llegado hasta las 12 desde
- el otro lado unir esa disección anteriormente que será el momento en el que el esfínter ha sido totalmente liberado de látex esta liberación apical precoz tiene la ventaja de que el esfínter a partir de ese momento ya no va a sufrir ninguna distensión simplemente se va a cerrar alrededor del endoscopio y va a moverse con el endoscopio sin mayores consecuencias continuamos con la cirugía y ha habido una interrupción en la grabación [Música] y esta es la disección del plano veis que el plano no siempre se ve igual y por eso hay que dejar que sea la energía la que decida cuál es el camino de menor resistencia y que vaya disecando el plano que no siempre podemos disfrutar de un plano visualmente perfecto
- y hay que ir juzgando poco a poco que no estemos demasiado profundos ni cortando sobre la de noma es ir corrigiendo poquito a poco fijaos ahora hemos pasado el ecuador de la de no más por lo tanto de los ángulos están cambiando estamos cerrando los ángulos hay que dar ese ínter totalmente libre de la ápex ya se puede ir alrededor de la pex en toda la circunferencia y ahora la disección de este plano circunferencial es muy sencilla la única preocupación es como digo a medida que el ángulo va cambiando ir acercando la fibra hacia el adenoma para que tenga un efecto destructor sobre las fibras que unen el adenoma y la cápsula pero que no penetre en la cápsula es lo más importante podéis ver este concepto
- de disección circunferencial es importante también en mi opinión ir haciendo una disección uniforme bilateral no disecar un lado mucho y luego el otro poco porque eso va a establecer una asimetría que va a hacer más difícil el caso decir que si vamos dándole vueltas a la línea de ataque circunferencial vamos a ir acercándonos al cuello y vesical de forma uniforme y va a ser muy sencillo reconocer línea de ataque y va a ser mucho más seguro realizar esta intervención es que ahí es un poquito disección de la parte posterior lateral que se deja disecar fenomenal con la energía si en algún momento pensamos que estamos siendo muy profundos hay que acercarse a la de noma y corregir el plano lo importante es no seguir seguir
- seguir sin reconocer las claves anatómicas que te están diciendo te estás saliendo del plano así que una pequeña intenta ción en la cápsula no tiene ninguna importancia pero hay que reconocerla por otro lado fijaros como está técnica nos permite estar llegando un espacio muy pequeño es decir que ahora mismo el agua no está entrando en la vejiga está simplemente entrando y saliendo de este espacio y eso hace que la visibilidad sea fantástica si algún vaso que sangra la sangre se va a lavar completamente se va a seguir viendo bien a diferencia de la técnica convencional que cuando se quitaba el lóbulo medio el sangrado de los bordes de la mucosa ya iba a comprometer la visión del ante todo el procedimiento
- la sangre entra en la vejiga ya es muy difícil de lavar adecuadamente aquí tenemos una visión excelente que también me parece un detalle muy importante para las personas que están aprendiendo esta fase de disección circunferencial yo creo que es la que primero deben hacer las personas que están aprendiendo la liberación apical quizá es un poquito más difícil al principio y puede permitir a los novatos aprender la técnica poco a poco a familiarizarse con la con el endoscopio con la fibra y su manipulación para poco a poco ir cogiendo confianza y después abordar los casos ya desde el principio tras la disección continua pero el ángulo está cambiando ahora fijaos cómo me tengo que subir encima de la de noma
- empujar un poquito hacia abajo en dirección hacia abajo para y aquí es lo mismo empujar un poquito en dirección medial para poder ir cerrando ese ángulo de disección qué es adaptarse al contorno del adenoma que no es un cubo sino que es una esfera es una anatomía esférica ahí en lo que estoy buscando son las fibras verticales y debajo de las fibras circulares del cuello estamos a las 12 en las fibras circulares anteriormente y lo que estoy haciendo es disecar un poquito en dirección hacia abajo y adaptándome al contorno de la de noma para que cuando veamos las fibras verticales que parece que se empiezan a ver allí sepamos cuál es el camino correcto para acceder a la vejiga y se puede ver como poquito a poco siempre con mucho
- cuidado pero sin perder el tiempo podemos ir buscando el acceso a la vejiga eso es claro el hecho de hacer estos movimientos amplios ayuda mucho porque tenemos una información de contexto tenemos la información de la redondez de la de nómade por dónde estamos empiezan a ver esas figuritas más verticales siguiendo este ángulo de disección vamos a llegar a ver el cuello vesical y casi casi esas fibras ya son inequívocamente las fibras que dan paso al interior de la vejiga justo por debajo de las figuras circulares del cuello allí hay que continuar la circuncisión la incisión circunferencial del cuello vesical siguiendo un poquito las pistas que nos da la anatomía y la curvatura de la de noma veis y las propias fibras que nos
- indican dónde está la cápsula y dónde empieza el cuello el cuello se comporta aquí como un murete como una pared lo veis que hay que cortar ahí está y poquito a poco esto es cómo hacer una incisión de cuello vesical y realmente pero está bien hacer una incisión que sigue más o menos el contorno del cuello y que sigue a la de noma en su censura grandez ese es el edificio literal ahí estamos viendo el plano posterior y el plano lateral esta disección es importante para poder acceder al plano posterior teniendo el plano lateral bastante liberada soñar es una cuestión estratégica fijaros como ahora en la fibra ya no estaba disparando tanto hacia la línea de ataque ni hacia la cápsula sino más bien muy pegadita a la de noma
- con cada pasada que de lado a lado hay que corregir hay que subir la fibra porque a la vez disecado un poquito más si queremos permanecer cerca de la de noma hay que corregir la posición de la fibra con una excursión hacia la izquierda como ahora estamos a determinado nivel y al volver hay que subir la fibra un poquito para mantenerla continuamente disparando casi casi contra el adenoma para que esas fibras de la cápsula se rompan pero no penetre mos en ella eso es la técnica y se ve una cápsula un poquito fina pues hay que andarse con ojo y con cuidado y muy gentilmente disparar más bien hacia el lado del adenoma que hacia el lado de la cápsula cuando el plano se cierra hay que tener muy en cuenta está
- esta cuestión y ahí sigue la disección posterior y luego hay un detalle muy importante y es que él lo que estaba diciendo creo recordar es que el movimiento de la cámara tiene que ser un movimiento controlado y lento aunque hagamos una cirugía dinámica en que nos volvamos alrededor de ladero ma no podemos estar moviéndonos continuamente sino que es muy importante tener una visión estática estable es razonable que nos permita entender la anatomía sin hacer movimientos es la aste lijando la mano calmada que lleva a la cámara y que nos permite trabajar de forma muy orientada muy colocada cuando se ven los vídeos de los verdaderos expertos en y nucleación con láser se puede ver claramente cómo tienen una
- mano muy entrenada que se mueve el mínimo necesario y una velocidad siempre que permite interpretar anatomía razonablemente se evitan los movimientos innecesarios tras la disección del plano lateral en dirección hacia el cuello es muy importante antes de acometer el plano posterior excepto en casos donde se ve muy bien el plano y se dice que muy fácilmente primero la disección lateral para tener una referencia clara de dónde está el cuello de qué aspecto tiene de qué profundidad tiene pues ahí estamos continuando con esa disección del cuello y se puede ver también el orificio lateral ya un poquito lejano y está conocimiento de la anatomía más lateral nos permite abordar el plano posterior con mucho mejor
- conocimiento de la anatomía y por lo tanto con mucha más seguridad es importante reconocer que la cápsula tiene un color blanquecino y un adenoma es un poco más amarillento entonces a veces eso nos puede dar la clave de situaciones como las que nos vamos a encontrar en este caso donde hay un nódulo adenomatosos o que crece hacia la zona periférica que invade la cápsula estos nódulos a veces pueden ser responsables de la necesidad de recuperarse cuando terminamos la cirugía si dejamos uno de estos nódulos parece que no tiene mucha importancia en una fosa tan grande pero la próstata se va a contraer al cabo de unos meses incluso en próstata es de gran tamaño vemos que después tienen un volumen de 15 o 20
- gramos y la célula prostática se ha reducido mucho y a veces uno delito que no tenía importancia en la celda abierta lo puede tener incluso ser obstructivo en una célula pequeñita el recuerdo un caso que sacamos 100 gramos de tejido dejamos un nódulo el paciente vino al cabo de los meses muy destruido y lo tenemos que recuperar para quitar un gramo de tejido modular entonces aquí siempre hay que juzgar a parte de la calidad del plano es aquí estoy intentando consolidar la disección del plano lateral comunicarlo con el plano posterior poder llegar a ver el cuello vesical a esa altura para tener una referencia mucho mejor y mucho mayor y mucho más segura de la anatomía para comprender lo que estamos haciendo
- y siempre hay que buscar estas claves también otro de los factores importantes es que a medida que vamos digamos cortando el cuello vesical en dirección a la 6 el vehículo que une el adenoma a la cápsula es menor y eso nos da la oportunidad muchas veces de rotar empujar el adenoma hacia la vejiga para terminar con la disección posterior entonces ahí vamos bien parece que el caso transcurre sin ningún problema siempre pegándonos arriba pero ahí se ve un tejido amarillento hay que juzgar porque parece un poquito ancho eso parece un nódulo adenomatosos entonces ante esa descubrimiento no pasa nada por explorar un poquito más y ver si ese nódulo se puede quitar es uno de los que crecen en la zona periférica
- comprimen mucho la cápsula y entonces queda una cápsula muy fina muy fina milimétrica y submilimétrica pero si andamos con ojo y vamos con cuidadito disecando en la cara posterior es frecuentemente es posible sacar estos nódulos sin mayor problema allí estamos utilizando el mismo principio que es pegarse al adenoma pegarse a la cápsula separarse de la cápsula para que la energía vaya cortando las fibras de unión sin penetrar en la cápsula excesivamente si acaso para producir un efecto de coagulación sobre la cápsula entonces hay que ir poquito a poco la verdad es que esto hace los casos un poquito más interesantes y yo creo que hay un beneficio real potencial para el paciente de quitar estos nódulos
- adenomatosos luego os voy a enseñar una resonancia donde se ve uno de estos nódulos en la misma localización y cómo merece la pena sacarlos y los vemos muchas veces debajo del trigo no se meten en sus tribunales y eso implica que veis ahí por ejemplo hay que re juzgar hay que siempre estar pendiente de ver qué es lo que queremos quitar cuánto tejido queremos dejar eso parece también tejido adenomatosos de manera que vamos a por ello y si llegamos a un punto donde no de cápsula y uno vemos que estamos prácticamente perforando pues puede que nos hayamos confundido y estemos intentando quitar un poquito de cápsula pero en ese caso pues uno corrige regular y bueno pues hace lo que puede por por por continuar de la manera más segura
- posible pero bueno ahí se ve tejida de lo matos o una morfología nodular y poquito a poco separando el nódulo del lecho va a ser posible extirparlo por completo vais a ver que la cápsula se va a quedar muy fina en ese punto pero un poquito a poco vamos a poder negociar la extracción de este nuevo ahí es una cápsula muy finita pero poco a poco con gentileza con cuidado movimientos muy controlados se puede extirpar estos nódulos ahí se ve llegando al cuello musical estas cosas tienen llevan su tiempo hay que fijarnos que no he editado para nada el vídeo solamente incluido esas pequeñas fotos y clips para explicar los conceptos pero es un vídeo de media hora es una cirugía de media hora que es un tiempo más que
- razonable y que es lo que solemos tardar en estas declaraciones es verdad que puede haber un poquito de variación pero yo creo que para una presenta de 80 o 90 gramos es el tiempo que tardamos en nuclear y ahí se puede ver el cuello la cara posterior las velitas que van uniendo el adenoma con con el plano posterior y estoy intentando buscar el nivel del cuello pero eso es un poquito reto tribunal hay que andarse con ojo y no perseguir digamos ese plano porque ahí se puede a veces producir una separación de la cápsula y el cuello les voy a intentar usar el adenoma la vejiga este es un primer empujón muy cuidadoso un segundo empujón que más bien es elevar el adenoma para que se looks al interior de la vejiga lo es
- ya hemos notado un lóbulo y ahora el siguiente lóbulo por rotación se va a volver a empujar hacia la vejiga eso hace que el adenoma se looks hacia el interior de la energía fijaros que finito ha quedado la cápsula en esas dos bolitas que hemos disecados es una pequeña arteria medio coagulada y ahí está la resonancia que os había anunciado donde se ve claramente un nódulo adenomatosos intra periférico es decir que ha crecido en la zona periférica que es lo que intentamos quitar ahí se puede ver muy bien cuál es el límite del cuello y poquito a poco y ahora ya con la fibra de 6 porque el angulación ayuda un poquito a terminar la cirugía eso es la liberación del cuello y y de las últimas adherencias a las 6 de
- la de loma para terminar el procedimiento como dije esta es una cirugía que tiene una estancia excelente y me parecía que era muy interesante poder discutir y comentar todas estas estrategias qué hacer con estos módulos intra capsular es como extraerlos mucho cuidado ese es él el límite y la liberación de los últimos uniones / la dne omar y cápsula a ésta muy bien muy bien bueno fenomenal y ahí está el esfínter con su cosa es muy importante la preservación de la mucosa la imagen de la izquierda es la que solíamos ver con la técnica en tres bloques porque hacer la disección ascendente se producía una despegamiento de la mucosa del esfínter ya hemos visto que con esta técnica la tasa de incontinencia precoz postoperatoria es
- casi casi nula vemos pacientes que tienen urgencia con incontinencia durante un tiempo pero son pacientes que ya lo tenían y es muy difícil ver una incontinencia esfinteriana donde el paciente se queja que al toser a levantarse pierde orina este es el cambio de instrumento vamos a cambiar el listos copió láser por él de frost copio que nos va a permitir usar las varillas de merced el modelador tiene una lente por oblicua que permite usar un instrumento de mayor calibre esa es la extracción yo su objeto con mi mano izquierda la vaina externa a la enfermera tira del instrumento y tengo en mi mano derecha el necroscopia para hacer un cambio rápido que no se descomprima excesivamente la vejiga esa es la varilla del
- en el ordenador y voy a [ __ ] una posición cerca del cuello bajo mis manos para elevar la punta y veréis que en qué rapidez hemos celador se come el tejido adenomatosos hemos visto que podemos sacar 10 o 11 gramos por minuto con el ordenador piraña de richard wolf me parece muy importante porque reduce el tiempo operatorio reduce el tiempo de distensión vesical tenemos un momento inicial de buena visibilidad que hay que aprovechar con humor celador lento muchas veces la visibilidad va cayendo y entonces se produce una dificultad muy grande para ver más riesgo de lesión vesical por lo tanto hay que trabajar con buenos instrumentos señores esta es la mortal acción me gustaba mantener el amor celador un
- poquito dentro de la vejiga porque eso produce dos triangulitos oscuros alrededor de los lados de la vaina vamos de la varilla de marcel acción que me indican que la vejiga está un poquito lejos es y saben muy rosas es que estamos cerca ese es el final de la modelación veis que ha tardado muy poquito dos o tres minutos y esa es la fosa vamos a colocar una sonda ya terminar el procedimiento de modo que espero que os esté gustando esta serie de vídeos que estoy subiendo y os animo a adoptar esa técnica nuclear lo antes posible porque son los pacientes más felices que yo recuerdo después de la cirugía de la hiperplasia prostática benigna y estaba intentando demostrar el chorro al apretar la vejiga
- fijaos que sale un chorro potente con una orina clara muchas gracias