Cirugía
Cirugía en Directo - 1ª Cumbre Internacional Global de HoLEP - México
Dr. Fernando Gómez Sancha · ICUA
Dr. Fernando Gómez Sancha · YouTube
Idioma: Español. Metadato de audio de YouTube.
Contenido quirúrgico para profesionales. Incluye imágenes de una intervención.
Al reproducir se conecta con YouTube. Tu consulta de búsqueda no se envía al reproductor.
Sobre este vídeo
Cirugía en directo de la 1.ª Cumbre Internacional Global de HoLEP, celebrada en Guadalajara, México. El autor conserva la grabación por su interés docente pese a que no se grabó el inicio. También advierte de interferencias de la torre 4K y empañamiento de la cámara, limitaciones relevantes al seguir la intervención.
Recientemente estuve en Mexico para celebrar la primera cumbre internacional global de HoLEP, organizada por el Dr. Francisco Gómez Regalado y el Dr. Alejandro Figueroa. Dos días de curso con 160 asistentes, 7 cirugias en directo, charlas y la presencia de los expertos Mexicanos en HoLEP. Una experiencia fantastica. Presento aquí un caso en Directo, por desgracia no se grabó el inicio y tuvimos algún problema técnico con la torre 4K (hacía interferencias), y el empañamiento de la cámara, pero creo que conserva valor didáctico y por eso lo publico aquí. Un excelente curso, rodeado por amigos, en la bellísima Guadalajara, de Mexico. Un enorme placer. Que lo disfruten!
Datos documentados y fuentes
Solo datos expresos en las fuentes. Un dato ausente no implica que no ocurriera.
No se han extraído características clínicas de un caso para este vídeo.
Título y descripción originales en YouTubeFuente consultada: 2026-10-06.
Transcripción disponible · Español
Automatic YouTube captions, not clinically reviewed. Names, technical terms and numbers may contain errors.
Pueden contener errores de transcripción o traducción; verifica la explicación en el vídeo.
- Recientemente estuve en México para participar en la cumbre internacional global de Hlep, organizada por el doctor Francisco Gómez Realado y Alejandro Figueroa, que ha sido una verdadera maravilla de curso. la organización, el hospital, los 160 asistentes, conocer a los expertos en en en nucleación de México que estaban allí presentes, Hugo de la Rosa, Noé, Esaú Martínez, Mauricio Gallo, Carián Trujillo y Javier Sánchez Gutiérrez. Ha sido un enorme placer y realmente fue un curso fantástico con siete cirugías en directo y una maravilla. Dos días de hole, eh, de forma exhaustiva con un feedback excelente por parte de todos los asistentes. Los vídeos no se han grabado por completo, pero creo que puede ser
- útil ver este primer caso de un paciente de 47 años con síntomas urinarios molestos, con una próstata de aspecto benigno, un cultivo urinario negativo previo a la cirugía y un volumen prostático medio con un estudio urodinámico que refleja una obstrucción eh urodinámica importante.
- Así que vamos a a ello. Bien, vamos a ver. Aquí está la zona de la mucosa y del esfinter. Me está costando entrar ahí un poquito. Vamos a ver si vamos ganando milímetros para ir subiendo. Todo lo que hacemos aquí es extremadamente delicado y siempre pensando en ir ganando 1 mm en cada movimiento, un poquito, poquito a poco para que todo se vaya configurando.
- Y siempre me gusta mucho mantener unas líneas de disección lo más uniformes posibles. ¿Veis? Aquí estamos cerca del Apex. Quiero ser lo más radical posible en el Apex. Esto sería mi línea lateral.
- Fijaos que la línea lateral ahora la tengo en el centro de la pantalla también para ver un poquito la cápsula y un poquito la denoma. Vamos a descender hacia acá. Aquí también se ve esa aparente discrepancia entre el plano que estamos haciendo lateralmente y el que hicimos inicialmente. ¿Veis? Y aquí está lo que yo llamo el ligamento. Es esta unión.
- ¿Veis? Ese es el plano que encontramos antes por debajo del lóbulo medio. Y aquí vemos que hay un poquito más de tejido lateralmente. El ligamento normalmente hay que cortarlo para unificar. ¿Veis este plano? Entonces, en general voy siguiendo mi línea lateral. Son líneas uniformes, líneas congruentes, líneas que se conectan. Esta es la conexión de la línea lateral con la línea posterior.
- ¿Veis por qué? Porque para mí esto va a ser como mi GPS, va a ser lo que me orienta durante la intervención. me orienta para no perderme y me permite seguir trabajando despacito, gentilmente, buscando un efecto que me genere una buena disección gentil, una buena hemostasia de primer paso y que siempre pueda estar orientado. Fijaros, el truco para ir rápido en esta cirugía no es ir rápido, es parar lo menos posible. Ahora he tenido que parar, como es lógico, para venir aquí atrás. Eso es mi línea blanca. Voy a intentar profundizar un poquito en la línea blanca aquí. A ver hasta dónde vamos.
- Por ahí vamos subiendo. Hay que ir buscando cuál es el plano lateral y hacia dónde quiere ir. Siempre corto primero el attachment más lateral y después voy secando un poquito en dirección hacia el cuello vesical para tener una buena movilización. Eh, ahí.
- ¿Por qué no sigo hacia arriba? Porque si sigo hacia arriba voy a traccionar los attachments que hay aquí abajo, ¿veis? Entonces, primero voy a cortar sobre lo blanco, sobre la línea blanca. Vamos a ir ganando un poquito de arte. Aquí entre que se irriga peor y hay mucho artefacto, se se ve relativamente mal.
- Yo sigo mi camino ascendente, siempre cortando primero lo apical y luego movilizando un poquito hacia el cuello para tener movilidad y comprobando que la línea que yo voy describiendo es una línea más o menos uniforme. Fijaros que aquí, por ejemplo, estoy viendo un poquito de profundidad.
- Pues voy a corregir mi targeting, ¿no? Voy a apuntar un poquito más hacia adentro para asegurarme de que no sigo profundizando zona que me está dando la impresión de que estoy metiendo un poquito siempre que os enseñé antes. estas líneas y salimos de nuevo para ver cómo estamos aquí. Fijaros, esto es un nódulo adenomatoso. Vamos a intentar que se escucha con algo de blanca, por lo tanto no hay no hay esfinter. Vamos a ver, ahí hay otro nodulito quizás. Vamos a ver si puedo ver algo aquí arriba.
- peora mucho cuando subir. Fijaros que la, por ejemplo, aquí veo estas sirven para orientarme hacia dónde tengo que veces no vamos a encontrar toda la por encuentran que les Porque en mi cabeza, ¿lo veis? Mi cabeza, todos tenemos muchas resonancias magnéticas, mucha información. Conocemos perfectamente cómo es la anatomía. Entonces, aquí veis, estoy llegando a a la zona de las 12, en este lado. Vamos a ver.
- Entonces, fijaros, lo que yo intento también hemos visto lateral es desarrollar un poquito la línea anterior, porque la línea anterior me va a permitir conseguir un poquito de descenso del adenoma. Vais a ver, veis, el adenoma desciende.
- Desciende y al descender estas fibras de las dos se van a verticalizar. ¿Lo veis? Aquí tenemos el adenoma del otro lado. ¿Lo veis? Esta es la denoma del otro lado. Estos son las fibras de las 12.
- Entonces, ahora lo único que tengo que hacer es trazar la línea al punto B. La o el espacio que teníamos marcado en un lado hacia el otro. Estos son fibras de las 12. Estoy yendo por debajo del esfinter. Fijaos que ahí ya estamos empezando a comunicar el espacio que teníamos anterior en un lado y ahora aparecerá el espacio que teníamos en el otro. ¿Veis? Esta es la en la finalización de la liberación apical precoz. ¿Veis? Aquí ya podemos ir lo más anteriores posibles para intentar sacar todo el tejido anterior que podamos. Aquí se ha se ha desilachado un poco. Quiero sacar todo esto anterior a ver si consigo establecer una línea que vaya desde un lado hasta el otro lado. Tenemos un poquito de dificultad para
- ver, pero fijaos que al conocer la anatomía y al conocer la cápsula y al conocer cómo va esta línea, puedo ir de un lado a otro, ¿veis? y conectar un punto con el otro e ir progresivamente ganando mayor acceso. Todo esto es adenoma que estaba, digamos, en la parte anterior y aquí ya lo que quiero es establecer definitivamente una línea anterior que yo pueda reconocer. ¿Veis?
- Voy de lado a lado, de lado a lado, de lado a lado. Eso es mi línea anterior. Quiero ver que la línea anterior y la línea lateral se conectan bastante bien. ¿Veis? siempre obsesionado en mantener esa información, en mantener esa idea.
- Fijaros, para yo llegar al cuello vesical tengo que apoyarme sobre el adenoma. Pero mientras haya attachments laterales, fijaros aquí, aquí ya los he cortado. ¿Lo veis? Aquí ya no hay estos attachments laterales, pero aquí quedan.
- Entonces no me baja el adenoma mientras no libere. ¿Veis? Aquí baja mucho mejor. Estos son las hamacas laterales, lo llamo así. Los attachments laterales. Estos hay que cortarlos para poder descender bien el adenoma. Y al descenderlo bien, veis, voy a asegurarme de que se conecte la línea anterior con la línea lateral. Este era un hombre joven, pero no tiene una preta pequeña, es bastante grande. Bueno, ahí estoy. ¿Veis? Corto las uniones laterales. Aquí vamos a encontrar muchas veces vasos y además se nos está empañando un poquito la la cámara.
- Tenía que haber traído mis fundas que están en el hotel, que son fantásticas para evitar el empañamiento. Bien, no, no sé si eso va a ayudar mucho o no. Bueno, ahí vamos. Entonces, fijaros, ya tengo mi línea anterior y voy a seguir ahora un poquito en dirección descendente a ver si soy capaz de ver la entrada a la vejiga. ¿Veis? Esto es, esto es, ya estoy viendo fibras verticales.
- ¿Veis? Aquí se ven fibras verticales. Es que el agua sale de aquí. Podemos tirar para Sí, no, pero es el agua que sale de aquí el que moja la ¿Sabes? [ __ ] tenía fundas estupendas. Tenía que haber traído.
- Bueno, entonces aquí estamos abriendo. Yo creo que va a haber que limpiar la cámara. Lo que pasa es que a partir de ahora la cámara está estéril, ¿no? Vale. Bien. ¿Veis? Esa es la entrada en la vejiga. No sé si lo veis. Esa es la entrada en la vejiga. Nada, vamos a tener que limpiar.
- Es que es un rollo esto. [ __ ] lo siento mucho, ¿eh? Porque nos desmerece mucho la cirugía cuando se empaña la cámara. Eso es un tema que hay que resolver para que no pase nunca, porque si no siempre o casi siempre te está pasando lo mismo, ¿no? ¿No creéis? ¿O a vosotros no os pasa?
- Eh, bueno, vamos a ver. Estáendo el agua. Ahí se rompe la fibra. Ahí la rompí yo porque es otra fibra de la que estoy acostumbrado. Bueno, vamos a parar un momento. Agarra esta fibra para Vamos a limpiar esto.
- Sí, ahora la la voy a sacar. Aprovechar este momento, doctor, que hombre, qué bueno poderles escuchar. Sí, sí, os escucho bien. A ver. Bueno, pedimos una disculpa toditoria. La verdad es que no habíamos querido intervenir en la parte de del audio porque había algunos problemas.
- Entonces, si están de acuerdo al final de o pues probablemente la morcelación a lo mejor el doctor ya sea bien todo. Tendrá muchas cosas que explicar. Seca bien todo. ¿Quieren hacer alguna pregunta? Y vamos a dejarlo así a ver cómo se ve. Se ve mejor, creo. Venga, déjame la fibra, por favor.
- Tenemos aguas entrando, ¿no? Sí. Bueno, a ver, vamos a hacer un poquito de mostaas porque hay algún vasito por aquí que nos está molestando. Hay algún vasito ahí. es muchas veces es un único vaso. Si consigo entrar bien usar el pedal deulación.
- Bien, pues si queréis hacer alguna pregunta, estoy encantado, ¿eh? Y si no, pues vosotros interrumpidme cuando tengáis preguntas. Yo voy a seguir hablando si no os parece mal. Entonces ahora el objetivo va a ser Hay pregunta. Esc. Sí, sí, sí os escucho.
- Adelante. ¿Alguien tiene alguna pregunta en el auditorio? Perdón. Eh, doctor, eh, hacendo una pregunta de Cal, tuvimos la oportunidad de verlo ahora en el Congreso Europeo de Neurología en Madrid y bueno, tuve la oportunidad de ver uno de sus casos que operó en un paciente con educación prostática eh con olivio, pero lo que me di cuenta es la tendencia que existe, no sé si sea comercial, a tratar de utilizar ar cada vez más eh el láser de tulio, así como también digo, vimos específicamente que que se presentaron muchos casos con con las nuevas plataformas de cirugía robótica. Eh, y yo creo que como este curso en parte es es presentado para para médicos que están en en su curva de aprendizaje o
- información, pues él considera que hay alguna diferencia en ese aspecto. Normalmente lógicamente, como usted lo explicó anteriormente, las ventajas del olvido a generar esa burbuja y y permitir que haya el plano y la diferencia que puede haber a lo mejor probablemente con el pulio y y la la cirugía por menos sagrado o mayor afinidad por el sagrado. ¿Usted considera que valga la pena alguna de los dos energías para comenzar una curva?
- Eh, hombre, yo en general creo que la longitud de onda idónea para nuclear es el Olmio por el pulso corto, como has dicho muy bien, eh, el pulso corto genera una burbuja grande y esa burbuja grande ayuda a abrir el plano por el camino de menor resistencia. O sea, imagínate 50 pulsos por segundo, ¿no? Cada pulso se comporta como una tijera. que abre sus ramas para disecar el plano, ¿no?
- Entonces, no estamos viendo nada casi. Paramos rápidamente, limpiamos y seguimos. Bueno, entonces para mí el láser de tulio tiene unas características excelentes de corte, tiene pulsos muy largos y su efecto se asemeja mucho a un láser de tulo, digamos, de emisión continua. Voy a cambiar la cámara rápidamente, es que está saliendo por aquí. Mira, ahora me vamos a limpiar. Limpia ahí también. Y vamos a poner aquí una gasita para que recoja el agua que sale. Venga, seca bien, seca bien, seca bien. Venga, fenómeno. Perdón, eh, es que Venga, dame la gasita. La ponemos así que se lleve el agua para allá. Sí, hay que conectarlo bien. Vale, estamos.
- Entonces, el láser de Tulio, yo creo que es mucho peor para el nuclear. De hecho, probablemente alguno de los urólogos que hizo alguna cirugía en el europeo con el láser de Tulio, cuando trabaja en su práctica privada utiliza un Olmio, ¿sabes? O sea, realmente la industria empuja, ¿sabes? El que fabrica un láser de tulio quiere lógicamente venderlo, pero realmente no es no es no es la mejor opción. Yo creo que el Tulium Fiver ha tenido mucho predicamento por porque permitía pulverizar las piedras de una manera que el láser de Olmio no conseguía.
- Y entonces eh han buscado la posibilidad de agrandarla o de de darle un toque al marketing y decir que también se puede usar para hacer en nucleación. Y como dije antes, se puede hacer en nucleación con cualquier fonte de energía, pero realmente yo he usado todos los tipos de láseres. He usado eh tulios, tulios eh de emisión continua, tulios pulsados de estado sólido, tulium fiber, ¿sabes? Si todas estas todas estas e todas estas láseres de tulio tienen un efecto de corte excelente, tienen un efecto de coagulación excelente, pero realmente no ayudan mucho a la hora de de nuclear.
- Perdonadme que tengo que parar cada rato porque no voy a quitarle toda la vuelta. Vale, venga. Aguanta un poquito de humedad ahí, ¿no? Venga, vamos allá. ¿Alguna pregunta? No, hay hay una cosa muy curiosa en, perdonadme que que voy a continuar con con estos temas y es que, a ver, cómo decirlo, todo el mundo habla, todo el mundo habla, todo el mundo da su opinión, pero por desgracia tenemos una calidad de evidencia científica publicada sobre nucleación de bastante mala calidad.
- Entonces, al final, cuando no tienes datos feacientes, sabes que tú puedas decir, "Jo, esto es una demostración feaciente de lo de de de un punto, ¿no? Todos los artículos que vemos son estudios pequeños, estudios de un solo centro, a veces son multicéntricos, pero hay pocos pacientes, están financiados por la industria, con lo cual las cosas se presentan, ¿sabes?, de una manera un poquito torcida. Entonces, al final realmente tenemos la opinión del experto y sabéis que la opinión del experto es la calidad de evidencia más baja que existe, ¿no? Entonces, bueno, eh yo creo que si vas a comprar un láser de Tulio, yo lo que te recomendaría es probarlo y estar muy seguro de lo que vas a hacer, porque realmente puede ser un láser muy
- bueno para piedras. Eh, es verdad que hay una hay un tulio ahora que es el tulio de Dornier que tiene una pick un poquito más alto, genera burbujas un poquito más grandes que otros tulios y hay gente que lo encuentra bastante atractivo, pero en general, vamos, pienso que que o en mi opinión, ¿sabes? Un láser de Olmio te está ayudando porque te está mostrando el camino, ¿sabes?
- está buscando el camino. Es como si tuvieras en la punta de la fibra una tijera que se abre y se cierra expandiendo sus ramas muy rápidamente y eso te ayuda a dissear el plano. Eh, con un láser de tulio es como si tuvieras un visturí en la punta que está muy muy caliente y que coagula muy bien, pero es un corte que corta mucho y es muy fácil salirse del plano. Y y por eso yo no yo no lo recomiendo para los principiantes. Bueno, veis, aquí hemos progresado. Fijaros, esta es una maniobra interesante.
- Un segundito, un segundito, un segundito. Esperad un momento, por favor. Quería enseñaros esto y ahora vamos a contestar tu pregunta. Mira, ¿habéis visto que he liberado la cara posterior? Tenemos el acceso al cuello vesical en un lado allí. Entonces, ahora lo que voy a hacer es volcar un lóbulo.
- Fijaros, levanto la denenoma para que se apoye sobre el cuello. Y ahora me voy a echar atrás. Y aquí voy a empujarlo gentilmente hacia la vejiga. ¿Veis? Ahora ya se rotó. Fijaros que esta es la mucosa de la uretra que está casi en contacto con el cuello. ¿Veis? Al levantar el adenoma y al empujar va a volcarse, entonces se ha rotado la próstata. Ahora tengo muy buen acceso también en este lado. De manera que si aquí nos queda, veis, un poquito de tejido, podemos terminar muy fácilmente gracias a esa pequeña movilización que hemos hecho. Vamos con la pregunta. Adelante, doctor. Hay algunos que que recomiendan el el tema de retrasar un poquito el acceso a la vejiga para conservar el flujo laminar y no sé en su experiencia
- qué tanto puede ayudar con la visualización o el avance del procedimiento antes de entrar a Bien, yo creo que es es razonable, pero fijaos que con estos láseres tenemos una demostasia excelente, ¿no? Entonces realmente pues no es tan crucial esperar hasta el final, o sea, que muchas veces yo tiendo a abrir un poquito antes. Entonces, fijaros que ahora para volcar el adenoma por completo, en lugar de empujar este lado hacia allá, lo que voy a hacer es intentar rotar el adenoma para que pase rotando. ¿Veis? Ahora entró la vejiga de lado realmente, de modo que hemos conseguido eh que una denenoma que muchas veces es más ancho que el propio cuello vesical entre fácilmente a la vejiga gracias a esa
- movimiento de rotación que hemos hecho. ¿Veis? Ahora nos queda ya un pedículo muy pequeño aquí a las a las 6. Voy a cortar aquí un poquito la la mucosa, yo creo, con poco riesgo. A ver.
- Sí. Y vamos a buscar aquí conectar el cuello y terminar la nucleación. Eh, no sé cuánto hemos tardado, pero realmente el tiempo operatorio, el tiempo de nucleación, 31 minutos más o menos.
- O sea, como veis, es una técnica que cuando uno trabaja de forma continuada, de forma continuada, lentamente, de forma organizada, eh, para no perderse, pues vamos a conseguir unos tiempos quirúrgicos excelentes.
- Eh, y hombre, este es uno, dígame, disculpe. Eh, algunos autores, sobre todo en pacientes y en médicos que van comenzando, o sea, pacientes con grosetas grandes y médicos que van comenzando con su curva, recomiendan hacer un corte central para poder alcanzar el nivel de las fibras del cuello. Eh, en su plática usted mencionaba que usted no lo recomendaba porque normalmente se podía presentar un sangrado y eso prácticamente iba también generar que fuera una cirugía menos visible. En ese aspecto, nos puedar un poquito, eh, ¿tú refieres hacer un corte antes de volcar el adenoma? No, hacer un corte, ¿sí? Para evitar meterse retrotrigonal, ¿no? Así es, doctor. Sí, sí. Bueno, son opciones. Fijaros que hemos conseguido
- volcar el adenoma en bloque sin ninguna dificultad especial, porque todo esto se basa en la comprensión de que tenemos que ir liberando los uniones que nos permiten acceder adecuadamente de forma secuencial, eh, de modo que vamos a conseguir Aquí quedó un poquito de esto.
- Lo que pasa es que si me llevo esto, o sea, son opciones. Yo yo no soy partidario, no no creo que sea necesario, ¿sabes? Eh, como digo, al final los que están empezando van a tener que escuchar lo que dicen otros, probar las cosas y ver lo que funciona para ellos.
- Eh, realmente ahora hay tanta gente haciendo que y además rápidamente empiezan a hablar y a dar y a dar su su opinión, ¿no? Estuvo conmigo en Bulgaria, un tío encantador y muy simpático, pero le decía, "Oye, macho, has puesto en Twitter que estás muy contento de ser un experto en Hev después de hacer 100 casos." Entonces, no sé y él me decía, "¿Y cuánto cree que hay que hacer para ser experto?" Y hombre, yo le decía que el internacional son 10,000 horas, ¿no?, para ser experto en algo. Pero realmente lo que quiero decir es que las opiniones de un urólogo que ha hecho 100 casos probablemente tengan menos peso del que las de otro que ha hecho 1000 o 2000 o 5000 o 10,000, ¿no?
- Entonces, al final como como estamos en el ámbito de la opinión, ¿me entendéis? Pues es complicado. Yo creo que hay diferentes opciones. Sí, creo que hay unos principios que son irrenunciables. Por ejemplo, poder terminar la cirugía y ver que el sfinter preserva su mucosa.
- ¿Entendéis? Está recubierto. Aquí no vemos el el, ¿cómo se llama? La el flap de las 12. Hay un poquito de isquemia. La mucosa está un poquito, digamos, dañada por los movimientos que hemos hecho, pero realmente creo que que hemos hecho una una en nucleación estupenda, hemos preservado el esfinter. Entonces, yo creo que es irrenunciable, ¿sabes?
- Eso, eh, hacer una buena preservación apical. El resto si uno empieza por abajo o por arriba o hace una cosa u otra, pues eh fijaos que la RTU es una técnica muy madura, lleva muchos, muchos años y no hay dos urólogos que lo hagan de la misma forma. Es decir, probablemente no hay una única forma mejor que las demás de hacer las cosas. Para mí esta secuencia de pasos que hemos seguido y esta secuencia de liberación apical, eh la forma de progresar, la forma de hacer las incisiones, para mí funciona, es lo que enseño. Eh, luego la gente que aprende conmigo veo que hacen otras cosas. Eh, entonces sí me parece importante, fijaros en la el corte de la mucosa. Es un corte muy explosivo, muy traumático. ¿Lo veis?
- O sea, este láser no corta bien. Este láser corta por disrupción. De modo que antes de morcelar siempre voy a mirar cómo queda la mucosa, porque muchas veces cuando tú miras desde dentro no ves sangrado, dices, "No sangra, pero cuando te das la vuelta y miras por delante, por encima, te das cuenta que hay un borde mucoso que sangra un poquito y muchas veces sangra lo suficiente para que no puedas ver bien. Pues vamos a hacer un poquito de mostaas cuidadosa a ver si podemos acometer la morcelación con más con más tranquilidad y manteniendo una buena visión.
- Bien, ahí tenemos bastante buena visión. Muchas veces se puede cortar el flujo de entrada. Si tú cortas el flujo de entrada, no hay entrada. Entonces, puedes ver un poquito mejor si hay algún punto donde hay un vaso que sangra.
- ¿Veis que ahí, por ejemplo, hemos encontrado un pequeño vasito. Voy a abrir de nuevo. Sí, dígame. [Música] Adelante. Se perdió la la comunicación. [Música] su opinión. ¿Cuál es su opinión con respecto a la miniaturización de los instrumentos endoscópicos para hacer anatómica endoscópica de la prueba?
- Ahorita hay un boom por reducir el calibre de los instrumentos. Nos gustaría conocer su opinión. Sí. Bueno, tenemos una charla sobre eso. Yo le yo creo que es una buena idea. Eh, yo creo que realmente para hacer esta cirugía incluso más mini invasiva es muy buena idea eh tener instrumentos de pequeño calibre. Si os fijáis, eso va de la mano con el hecho de que tenemos eh un láseres que coagulan mejor. ¿Veis? Aquí me he dado cuenta que queda un resto, ¿no? Eso, por eso se llama esta fase, la fase de de triming face, ¿no? De revisión y de recortar si queda algo. Eh, ahí ha quedado. Ahora es un poquito más difícil. Entonces, yo le doy la bienvenida. Creo que es muy interesante. Fijaros que el mercado de
- Hlep en el mundo es relativamente pequeño todavía. Entonces, las compañías grandes, Storth, Wolf, eh Olympus, no han puesto mucho interés en invertir, en desarrollar mejores instrumentos para para hacer HEP, eh, de modo que ha sido una compañía alemana RZ que tiene ahí un stand, ¿no? He visto la que ha intentado eh también de la mano de Felipe Figuereido, la que ha intentado diseñar un enucleoscopio adecuado, ¿no? Partimos de receptores modificados. Venga, vamos a morcelar. Entonces, me parece muy buena muy buena idea. Yo creo que en lo que nos va a pasar de todas maneras, toma la fibra primero. Vamos con la cámara. Lo que va a pasar de todas maneras y dame el endoscopio, por favor. El el de Vamos a
- poner aquí el pedal del morcelador. Ponlo al revés, al revés. Al revés con el cable allá. Eso es. Ah, con cable uno de los comentarios que normalmente hacen este tipo de instrumento precisamente los porceladores y las Venga, vamos con el endoscopio déjamelo avanzado como usted comenta. Eh, ¿tiene usted eh alguna información de comenzar con específicamente hay que limpiar información sobre qué? Sobre nuevos instrumentos.
- No, no para la conselación. Ah, eh, bueno, sé que hay proyectos en marcha, pero lo sé desde hace muchos años y nunca parece que acaba de ocurrir. Espera, espera, tranquila. Perdonadme que voy a hacer el cambio de instrumento para morcelar.
- Entonces, ahora sí, ahora tira de esto. Tira, sácalo. Bien, voy a entrar y dame el morcelador, por favor. Entonces, eh, como decía, creo que va a ser muy útil tener instrumentos más pequeños. Lo habéis probado, ¿verdad? y está funcionando. Vale, para nuclear. He probado el sistema este de mini minilab o MILEP. Se trabaja muy bien durante la nucleación, un poquito peor durante la morcelación porque utiliza una cámara de fibra óptica que da una visión un poquito menos limpia que esto. Fijaos qué visión tan buena.
- da gusto, ¿no? Entonces, fijaros, durante la morcelación, mucha gente tiene miedo al morcelador y entonces trabaja muy cerca, ¿veis? Se queda así. Entonces, cuando tú trabajas tan cerca, fijaos lo que ocurre. Toda la pantalla está cubierta por tejido, entonces no tienes ninguna referencia de dónde estás. Entonces, a mí me gusta trabajar un poquito más lejos, ¿veis? Porque así la parte delenoma ocupa la parte superior de la pantalla y en la parte inferior vamos a ver la cuchilla y a los dos lados de la cuchilla vamos a ver dos triangulitos de color negro. Fijaos que se ven de color negro porque la luz está incidiendo directamente sobre la denenoma y está saturando la imagen.
- Entonces no se ve la vejiga correctamente, pero se ve negro. Y si se ve negro sabemos que estamos relativamente lejos. Fijaos, si yo me acerco, el color es más grisáceo, ¿no? Entonces, yo capturo la adenoma, bajo mis manos para separarme de la vejiga y del cuello y empieza la amorcelación.
- Entonces, para mí, fijaros, lo de las líneas de disección que os he contado antes, tener unas líneas posterior, lateral, anterior que se conectan y que las voy desarrollando me permite, es como mi GPS, me permite navegar durante la disección de forma muy eficiente.
- Pero aquí el marcador putativo que yo escojo para poder morcelar con seguridad es esa visión. Si yo veo los triángulos negros, sé que no estoy cerca de la pared de la vejiga y por lo tanto puedo morcelar. Mucha gente utiliza dos entradas de líquido a la amorcelación.
- Yo utilizo solo una, pero soy consciente de que tengo menos influjo que si utilizo dos. Lo que pasa es que gusta la simplicidad de no tener que usar un segundo sistema. Entonces estoy muy pendiente de no morcelar en vacío. Es decir, mientras el tejido esté pegado a la boca del morcelador, yo sé que estoy eh digamos sacando mucho tejido y poca agua. Si por el contrario veo mucho la boca del morcelador, sé que estoy aspirando agua a gran velocidad. Con el morcelador se puede sacar 1,5 en un minuto. Por lo tanto, si la vejiga cabe en 400 o 500 o 600, si tú estás aspirando y rotando la cuchilla en vacío mucho tiempo, le vas a pegar un buen, ¿ves? Por eso paro y prefiero estar de nuevo cerca para
- morcelar. Entonces, el adenoma es se comporta como un melocotón. Cuando tú te comes un melocotón, tus dientes son capaces de comerse la carne. Cuando llegas al hueso, los dientes no pueden con el hueso y resbalan por la superficie del hueso, de manera que al final te has comido toda la carne del melocotón y te ha quedado el hueso en la mano. Y aquí pasa con los fibromas los que hay dentro de lo delenoma. El adenoma es una adenoma que nodular, eh, hay nódulos que van a tener mucho estroma. Son verdaderos fibromas y estos fibromas son muy duros y el morcelador a veces no puede con ellos.
- Y es lo que llamamos los beach balls. Alguien se encargó de analizarlos por separado y en efecto vieron que había mucho tejido fibroso, muy poco tejido glandular. De modo que generalmente lo que queda al final es el tejido más duro. Son estos beachballs que a veces hay que sufrir. Entonces ahí seguimos con la con la morcelación. Hay un hay una técnica alternativa que es la morcelación inversa. Fijaos que yo puedo ponerme sobre la denoma. Esto le gusta mucho a los chinos y a los asiáticos, a los japoneses. Es la morcelación a la asiática. Entonces ellos dicen que al estar arriba el se interpone entre la vejiga y el morcelador el tejido. Por otro lado, muchas veces el tejido tiende a flotar hacia arriba. Por lo tanto, cuando hay
- una morcelación difícil puede ayudar estar esperándolo en la parte anterior. Ellos hicieron un ensayo randomizado donde vieron que la morcelación upside down o al revésa un poquito más rápida que la amorcelación normal. Yo lo uso a menudo, sobre todo cuando me canso viendo que hay nódulos en la parte más baja de la denenoma, que no consigo morcelar correctamente, que no tengo buen contacto, siempre hago la prueba de morcelar de forma inversa, como veis, muy seguro, ¿eh?
- Pero también teniendo mis triángulos negros que me dan un poquito la idea de dónde estoy. ¿Veis? Aquí estamos bajando debajo de la bajo mis manos y activo la la morcelación. Entonces realmente creo que la la nucleación con láser es una es una cirugía de máximos.
- Si tienes un láser malo, si tienes unos instrumentos malos, si tienes un morcelador lento, una cámara que no se ve muy bien, evidentemente vas a sufrir mucho más que si tienes un equipo en condiciones.
- Realmente creo que merece la pena la inversión. Una de las cosas que ocurre cuando se piensa invertir en unos equipos para holer es que uno se basa en la información sobre el volumen de pacientes que actualmente tiene.
- Entonces uno dice, "Yo hago 100 restricciones al año y su business plan se basa en 100 pacientes." Pero lo que es increíble con el HEP es que cuando tú empiezas a mandar pacientes a casa, al día siguiente, se encuentra bien, está continentes, orinan como caballos, eh, empiezas a recibir muchos más pacientes. Entonces, el business plan está mal hecho. Entonces, hay que pensar que aunque parezca muy caro de entrada, eh, vamos a hacer, veis, eso es un nódulo de nomatoso, claramente, eh, muy difícil de morcelar. Voy a ver si me lo traigo a la fosa para que no se es tanto. Eso es otro otra de las cosas que se puede hacer, que es la morcelación intracapsular.
- ¿Veis que me he quedado dentro de la fosa, aquí el peligro mayor es que al levantarte con el morcelador te vengas a la zona esfinteriana que la uretra anterior muchas veces es muy corta y si te levantas puedes venir fácilmente el esfinter. Entonces siempre yo me quedo en el suelo, ¿veis? muy pegado al suelo.
- Hay muy poco peligro de que el morcelador agarre la cápsula y le haga un agujero. Entonces, estoy prácticamente apoyado. No diría apoyado, pero casi, veis, apoyado sobre el adenoma. Fijaos que aunque es un nódulo muy duro, lo estoy consiguiendo sacar.
- Ahí quedan algún fragmentito mínimo. Estos pueden bloquear la sonda, por lo tanto eh causarle al paciente un poquito de dolor. Siempre va a haber un poquito de sangrucia al final, pero si has conseguido morcelar con buena visión, generalmente no no hay que hacer nada.
- Eh, ese es el esfter y hemos terminado. Eh, me dijeron que el curso postoperatorio del paciente fue estupendo, que está perfectamente contente y muy contento con el chorro tan fuerte que tiene el hombre. Muchas gracias por la atención. M.