Surgery
HoLEP in a patient submitted to a previous open prostatectomy
Dr. Fernando Gómez Sancha · ICUA
Dr. Fernando Gómez Sancha · YouTube
Language: English. YouTube audio metadata.
Surgical content for professionals. Contains footage of an operation.
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About this video
En-bloc HoLEP after a previous open prostatectomy (adenomectomy). The published explanation focuses on identifying the dissection plane, managing a scarred capsule and preserving the sphincteric mechanism in surgically altered anatomy. These are the operative teaching objectives; the description does not provide a measured continence outcome.
En bloc Holmium Laser Enucleation of the Prostate (HoLEP) in a patient with a prior open prostatectomy (adenomectomy). Redo cases after open surgery are among the most technically demanding enucleations: the surgical plane is distorted by fibrosis, the anatomical landmarks are altered, and residual adenoma is often embedded in scar tissue.
In this video I demonstrate how to safely identify the plane, manage the scarred capsule, and preserve the sphincteric mechanism to protect continence, even when the native anatomy has been surgically modified.
🌐 This video is available in multiple languages via AI-generated subtitles. Dr. Gómez Sancha speaks natively in English and Spanish only.
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- En bloc
En bloc Holmium Laser Enucleation of the Prostate (HoLEP) in a patient with a prior open prostatectomy (adenomectomy). Redo cases after open surgery are among the most
- Redo surgery
Redo cases after open surgery are among the most technically demanding enucleations: the surgical plane is distorted by fibrosis, the anatomical landmarks are altered, and residual adenoma is often embedded in scar tissue.
- After open simple prostatectomy
HoLEP in a patient submitted to a previous open prostatectomy
Source checked: 2026-10-06.
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- Hi, this is Fernando Gómez Sancha, and this is an interesting case of a man who was submitted to an open prostatectomy in the past. He had some bleeding, and in the cystoscopy, you know, this remaining tissue was seen, so we decided to do a HoLEP. And here you can see how I am looking for the bit right proximal to the sphincter edge at 12 o'clock. That's the edge, that's the limit of the sphincter. Many people say that you have to be careful at 12 o'clock and leave one centimeter of tissue, but I don't leave any tissue there, and continence is perfect, it's very good, so I don't think there is a need to leaving tissue up there. Now, this is the paracollicular incision in the mucosa and the entry on the lateral plane.
- Here, as you know, we're using the... the magneto system. The setting that I use is 2 joules and 50 hertz with virtual basket for dissection. And I will use the magneto setting at 1 joule 30 hertz for coagulation. Here you see the edge of the sphincter is showing me that there's still some more tissue down here. So, really, what I'm trying to do is to go all the way down to the edge. So, really, what I'm trying to do is to go all the way down to the edge. of the sphincter because we want to remove all the apical tissue. So this is a very strange case, a man submitted to an open prostatectomy before. I think I have another case in the channel, but it's not very likely to find such a case. And this must be, I don't know, my third or fourth case that I see in my life of a patient who had an open prostatectomy and then needed it for some reason.
- And this must be, I don't know, my third or fourth case that I see in my life of a patient who had an open prostatectomy and then needed it for some reason. And this must be, I don't know, my third or fourth case that I see in my life of a patient who had an open prostatectomy and then needed it for some reason. For some reason, because probably this patient was quite unobstructed and voiding well after the open prostatectomy. But to me it's always very striking and very interesting to see how you can always remove more tissue when you look for the circumferential line of dissection, when you do an N-block approach for redo cases. I think sometimes when we enter a redo case, we see a major bump in one side, and you think if I remove this bump, that patient will be okay, but it's worth some... You see, posteriorly there's not much. I'm just peeling off the skin, let's say, the mucosa and submucosa and whatever. But you see that on both sides we're going to find a lot of tissue. Now, technical points. The line of dissection keeps in the center of the image,
- so we can see a little bit of the capsule and a little bit of the adenoma. This is a standard view. Notice that my fiber is quite close to the lens, and that is allowing me to use the tip of the scope to separate the edges of the dissection. I'm exerting with my tip. You know, I don't do any force at all. It's just very gentle, let's say, positioning of the endoscope to try to generate... traction and counter-traction on the line of dissection. Okay, so there I'm going to start the ascending dissection at the apex. So just deepening the white line as a first step, because you want to have a good look, and you want to have some access down here to see where to go. And this is going to be the initial first step of the ascension, which is the development of the lateral line.
- Mostly in the posterior part. Okay, so here we're doing up and down movements. Now you see that we are moving to the lateral, we're starting the lateral, but I don't want to take that dissection up too much until I release the apical attachments. You see, this is the second deepening of the white line. These incisions are giving us much better view, much better access to this apical part, and at the same time they're trying to protect the movement. This is the mucosa of the sphincter. So I'm not going up with the dissection blindly, but I am trying to preserve the mucosa. Again, up and down movements. You see that it becomes very efficient when you are able to dissect the plane with minimal stopping time. You see some people, for some reason, they only dissect when they go up, then they pause,
- then they again dissect when they go up, and pause. Pause and return. And here, you see, when you develop proper, I think, proper technique for enucleation, you will be able to use your laser for dissection when you go up, when you go down, when you go right, when you go left. And this is going to reduce very significantly the operating time, because you are constantly, or nearly constantly, dissecting the plane. This would be, as you can see, the second, probably, or third part of the ascension. You see, I am trying to ascend, but always check that there is no possibility of pulling from this area with the endoscope. That's why I want to cut the apical attachments first, prior to going further up towards 12 o'clock.
- You see here, this is the 12 o'clock fibers, and now we are trying to gain a little bit more access to that anterior part. If you see yellow elements on the capsule, we have to deepen a little bit the incisions, because we want to keep capsular. We don't want to cut through the adenoma. So, there is some suspicion that there is some yellow elements there that could be adenomatous tissue. Then we have to deepen the dissection a little bit more, and then try to carry out this dissection. Very carefully going up and down. You see that the way I use the energy when I'm trying to, and that's the end of this part, the way I use the energy when I fire against the tissue is to try to find the working distance
- and the speed of movement that give me a very soft dissection effect. You see, I don't want to be super aggressive with the dissection, I want to have a lot of control, and this control over the fibre and the energy and the effect of this energy on the tissue is going to give me the possibility of exploring the plane as we go, exploring the depth, but making it very unlikely that I'm going to cause a big perforation. So, when you use the energy carefully, it means that you are dissecting, and if you're going to start a perforation, you will have time to, if you recognize that you're going too deep, and you will have time to correct your aiming in order to be able to avoid making an initial perforation
- or a deepening in the capsule. You know, you don't want it to become an established perforation. So, these are the rules of the game. You need to develop lines that you can follow, lines that you can recognize. You don't want to do one pocket there, one another pocket there. You want to have a constant line that it's easy to recognize so that you can keep the orientation throughout the procedure. So, you see my obsession with connecting the lines, connecting the lines, and here, again, we're going up. So, again, remember, we need to detach the apical attachments first before we try to dissect the plane going up. You know that lately, my definition of enucleation is
- that we dissect the capsule from the adenoma. This is what we do. And this dissection increases the mobility of the adenoma. So, when we manage to dissect the plane, we get more detachment, and the adenoma becomes more mobile. And this mobility, is going to give us access. This is now the connection. You see, at 12 o'clock, I'm trying to connect the plane anteriorly on one side with the plane anteriorly on the other side. Probably I could have done a little bit better job up here, but sometimes it looks so easy and so affordable, you know, to go on and connect at 12, that I got a little bit carried away here. But as you can see,
- I'm following this line going up, and I'm trying to connect now anteriorly. One anterior plane from one side with the other anterior plane on the other side. This is what finishes the early apical release. Okay, so here we want to make sure that we're going up all the way, and that we are not going to leave adenomatous tissue in place. So we want to go up, up, up, you know, stay up, and remain in the anterior plane. Look at the fiber. You see how close it is to the endoscope, and I'm using the endoscope to establish this little traction, let's say, and counter traction on the lips of the dissection. Here, see this is the 12 o'clock. Sometimes you find that one plane in one side is a little bit deeper than the other side,
- so we have to choose one of the planes, usually the deepest one, unless it's too deep, and then try to connect and try to build the line that is going to guide us throughout the procedure. So I was talking about the definition of enucleation, and it's important, this concept. You see, the more you liberate capsule from adenoma, the more mobility the adenoma gets. Here, for example, if it's fixed anteriorly, we will have problems getting to places because the adenoma is fixed. But if we liberate, if we mobilize, the tip of the adenoma completely, then when we put the endoscope on it, it will certainly give us access to places where we couldn't access before. That's why the dissection has to be strategic.
- We have to do things in a way that allow us to move the endoscope freely without using any force. So basically, in most of my operations, I'm holding the camera with my fingertips. I'm not doing any force. Just, you see, the spaces that we open and the mobility that we gain with the adenoma allow me to reach those places and to be able to operate there without any major force or traction. So here, you see, I'm trying to shape the anterior line. There's still some discrepancy here, some discrepancy here. You see, sometimes the plane from one side and the plane from the other side overlap and you have to recognize it and correct it, just connecting the planes and choosing the depth that you want to develop.
- And then, of course, again, I'm being strategic here because if the lateral aspect is very fixed, there's no way I'm going to get comfortable access to the anterior plane. So basically, this is what we call the hammock attachments. This is the connection of the adenoma to the capsule like a hammock. It is hanging from there. And I pay a lot of attention to releasing these lateral anterior attachments. And I probably will go now to the other side because when you detach these attachments, then the adenoma can be squeezed downwards a little bit better and you can get much better access to the anterior plane and to the anterior line.
- So this is the theory. And now it's very interesting. You see, as we progress in the operation, now my endoscope is really sliding on the adenoma. If you think about the adenoma, it's like a tennis ball or something like that. And then my endoscope is like a stick that is sliding over now the adenoma. You see, so many times people ask me and they tell me, how do you know where to go? How do you do these lines? And basically, I'm just sliding my scope over the adenoma and it's taking me to the edge of the dissection. So it's very, very easy. And also another factor, and that's the entry into the bladder. Another factor that is very important is that the fact that I am putting my endoscope over the adenoma and I am putting a little bit of gentle pressure downwards,
- it's going to squeeze, of course, the adenoma inside the capsule a little bit. But it has another effect, which is very important. It's the effect of lowering the prostate inside the pelvis. You know, there is some mobility of the prostate in the pelvis. You know that the prostate is fixed by the urethra at the, you know, the retropubic area. And it's also fixed by the puboprostatic ligaments. But the bladder neck area is quite mobile. So basically, when you are on top of the adenoma in the anterior part and you're putting some pressure down, or in this case, if I am in this side of the prostate, or let's move now to the right of the patient, you see my endoscope is going to be putting a little bit of pressure on the adenoma.
- And that means that the prostate in the pelvis is going to move towards the right of the image. So basically, it's very interesting to see how the movements of the scope are a little bit more extreme at the beginning of the operation. And when we get to this point, when we have the en bloc early apical release and the en bloc situation where we can go around the adenoma, we can minimize the lateral forces, the radial forces on the sphincter by, you see, trying to bring the operative field to the center. And that's a very, very interesting concept that we have to try to avoid these radial forces described by Mario Soffer from Israel. That is, let's say, a variation
- on what Dr. Regalado published, the incisions in the mucosa that protect the UOs. So many times now when I'm at this stage and I get to see the UOs, you see, I try to make an incision in the mucosa. You see, where is the UO? Let's have a look. Ah, there it is. Okay, so now I'm going to try to work here a little bit to try to make sure that I protect the UO and that I do a little bit of cut here on the bladder neck but in a way that will protect, you see, the UO. That's the UO. This is the line that I'm marking on the mucosa. And now here, you see, we can follow that line to make sure that we don't get close to the adenoma.
- And you probably are thinking, wow, there is a lot of tissue there that I didn't expect to find in such a case. Now, when you see the endoscopy, you think, this is a, you know, there's not much tissue there. But here, you can see that we find some. And now in this posterior aspect of the dissection is where we have to be extremely careful with the targeting of the laser. We want to target the laser to fire against the side of the adenoma. We don't want to go deeper into the capsule. I don't mind to see this, let's say, transparencies, and sometimes it could get a little bit scary even, because you think you're going very deep. But in reality, following these planes is quite safe if you can master
- a proper targeting technique. You want to target against the anterior part so that the energy, as you can see, doesn't go much to the capsule. It stays in the side of the adenoma and there you guide. And you see, if you see yellow tissue, that means that that's probably adenoma. And then you have to go a little bit further down, further deeper, you know, deeper to make sure that you remove everything. Often we find nodules here and sometimes we have to dig a little bit deep in order to take them out. So, control. Control is paramount. You need to control your movements. You need to control the distance. You need to control everything. And now probably we can push the adenoma into the bladder. Let's see. There, there's some attachment.
- Remember that we did some work with these lines at the bladder neck, so it's going to make it easier now. I think Dr. Regalado tries to do a complete line that goes from side to side. So when he's dissecting posteriorly here, there's a moment that he reaches the depth of the line that he did from above. And then the operation is finished. So these are options and ideas that you can implement, you know, in your cases. Sometimes I do that way as well. But here we are finishing this incredible case where we thought there was not so much tissue and then we found that there is still quite a lot. There we are. That's the final detachment. And always careful, always on the control. And the line that we did
- will protect the UOs. And here's the fossa. And if we look up to the sphincter, we will see that the sphincter is perfectly safe and that we mark this edge of the dissection. Now this is a capsular fossa. And look at the amount of tissue that was there. Incredible. So remember, when you do a redo case, always explore the whole circumference of the capsule. Here we are changing the endoscope, the cystoscope for the nephroscope to proceed to morcellation. We try to do a fast change in coordination with the nursing staff. And we have to get ready. During this process, I usually keep the irrigation flowing. I then disconnect the camera, connect it to the nephroscope,
- and then we can do the fast change. And then some water came out, which is being refilled now. And by the time I introduce the morcellator, we can start with morcellation. With morcellation, you want, of course, to be very effective. You don't want to be pausing all the time. You don't want to go and see the varum montanum. Just look for a safe position for morcellation and try to be as efficient as you can. Because often the visibility is going to decay during morcellation and you want to be able to finish as fast as possible. So I try to elevate the tip of the morcellator a little bit. Here it's almost over the bladder neck. So it's a very, very safe position.
- I can see the bladder neck on the lower part of the image and the sides of the blade. And I know that I'm in a very, very safe position. So morcellation takes place very fast and very nicely because you don't want to let the visibility decay to a point where you cannot see anything and then you start taking risks. Or you have to change, use another, you know, again, the laser fiber to do more hemostasis or even the monopolar or bipolar resection. You have to use a spectroscope to coagulate the fossa before you can go back to morcellation again. So here we are, trying to keep this nice position and trying to complete
- the enucleation. You can tell there is a lot of tissue there. We didn't expect this from the endoscopic view. It's really a very, very interesting case and I think it went beautifully and it also reflects the normal steps of the early apical release. How and why do I mark the white line? I think marking the white line at the beginning makes it much, much safer for the sphincter's mucosa and makes immediate continence more the norm or the rule rather than the exception. We can get very good continence with HOLEP if we are careful with the apical dissection. So again, well, a lot of tissue
- that has to be taken out and I don't know what was the histology of this patient. I wish I could tell you because that tissue didn't look you know, very, very nice. You can see how visibility is decaying. You see, when we started we had very, very good visibility. At this time, it's getting worse and that's why we want to be fast and finish and don't lose time when you do your morcellation because if we put a catheter now hemostasis is going to be okay and the procedure will be finished rather than having to change the instrument do hemostasis again do another change this is when these operations get boring and long. So that's why
- I was trying to finish as soon as possible you see there we are just a little piece, some little stones in the bladder that we can try to remove also via the external sheath using the Venturi effect you see the bladder is emptying now through the sheath and then everything comes out and we put a catheter. So I hope you enjoyed the case and I will try to post more cases as I find free time. Thank you for your attention.
Available transcript · Spanish
Subtítulos en español publicados por el canal. Pueden ser una traducción asistida por IA; no se utilizan para inferir atributos clínicos.
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- Hola, soy Fernando Gómez Sancha, y este es un caso interesante de un hombre al que se le practicó una prostatectomía abierta en el pasado. Tenía algo de sangrado y, en la cistoscopia, ya sabes, se observó ese tejido residual, así que decidimos realizar una HoLEP. Y aquí puedes ver cómo busco la zona situada justo proximal al borde del esfínter, a las 12 en punto. Ahí está el borde, ahí está el límite del esfínter. Mucha gente dice que hay que tener cuidado a las 12 en punto y dejar un centímetro de tejido, pero yo no dejo nada de tejido ahí, y la continencia es perfecta, va muy bien, así que no creo que haya necesidad de dejar tejido ahí arriba. Esto es la incisión paracolicular en la mucosa y la entrada en el plano lateral.
- Aquí, como ya sabes, estamos utilizando el... el sistema de magneto. La configuración que utilizo es de 2 julios y 50 hercios con cesta virtual para la disección. Y utilizaré el ajuste del magneto a 1 julio y 30 hercios para la coagulación. Aquí se ve que el borde del esfínter me indica que todavía queda algo más de tejido por aquí abajo. Así que, en realidad, lo que intento hacer es llegar hasta el límite. Así que, en realidad, lo que intento hacer es llegar hasta el límite. del esfínter, ya que queremos extirpar todo el tejido apical. Se trata, pues, de un caso muy extraño: un hombre al que ya le habían practicado una prostatectomía abierta anteriormente. Creo que tengo otro caso en el canal, pero no es muy probable que se dé un caso así. Y este debe de ser, no sé, el tercer o cuarto caso que veo en mi vida de un paciente al que le hicieron una prostatectomía abierta y luego, por alguna razón, tuvo que someterse a ella.
- Y este debe de ser, no sé, el tercer o cuarto caso que veo en mi vida de un paciente al que le hicieron una prostatectomía abierta y luego, por alguna razón, tuvo que someterse a ella. Y este debe de ser, no sé, el tercer o cuarto caso que veo en mi vida de un paciente al que le hicieron una prostatectomía abierta y luego, por alguna razón, tuvo que someterse a ella. Por alguna razón, probablemente porque este paciente no presentaba obstrucciones y orinaba con normalidad tras la prostatectomía abierta. Pero a mí siempre me llama mucho la atención y me parece muy interesante ver cómo siempre se puede extirpar más tejido cuando se busca la línea de disección circunferencial, al realizar un abordaje de tipo «N-block» en casos de reintervención. Creo que, a veces, cuando nos enfrentamos a un caso de reintervención, observamos un abultamiento importante en uno de los lados, y piensas que si elimino este bulto, ese paciente se pondrá bien, pero merece la pena... Verás, en la parte posterior no hay gran cosa. Solo estoy despegando la piel, por así decirlo, la mucosa, la submucosa y todo eso. Pero ya ves que en ambos lados vamos a encontrar mucho tejido. Ahora, algunos aspectos técnicos. La línea de disección se mantiene en el centro de la imagen,
- así que podemos ver un poco de la cápsula y un poco del adenoma. Esta es una imagen típica. Fíjate en que mi fibra está bastante cerca de la lente, y eso me permite utilizar la punta del endoscopio para separar los bordes de la disección. Estoy haciendo fuerza con la punta. Ya sabes, no ejerzo ninguna fuerza en absoluto. Se trata simplemente de colocar el endoscopio con mucho cuidado, por así decirlo, para intentar generar... tracción y contra-tracción en la línea de disección. Vale, pues ahí voy a empezar la disección ascendente por el vértice. Así que, como primer paso, basta con hacer más marcada la línea blanca, porque lo que quieres es que se vea bien, y te gustaría tener algo de orientación por aquí abajo para saber adónde ir. Y este va a ser el primer paso de la ascensión, que consiste en el desarrollo de la línea lateral.
- Sobre todo en la parte posterior. Vale, pues aquí estamos haciendo movimientos hacia arriba y hacia abajo. Ahora ves que nos estamos desplazando hacia el lateral, estamos empezando el movimiento lateral, pero no quiero profundizar demasiado en esa disección hasta que haya liberado las fijaciones apicales. Verás, esta es la segunda profundización de la línea blanca. Estas incisiones nos permiten ver mucho mejor y acceder mucho mejor a esta parte apical, y, al mismo tiempo, intentan proteger el movimiento. Esta es la mucosa del esfínter. Así que no voy a seguir adelante con la disección a ciegas, pero sí que intento preservar la mucosa. Una vez más, movimientos hacia arriba y hacia abajo. Ya ves que resulta muy eficaz cuando se consigue dividir el plano con un tiempo de parada mínimo. Verás que hay gente que, por alguna razón, solo analizan cuando suben, y luego se detienen,
- Luego vuelven a detenerse al subir y hacen una pausa. Haz una pausa y vuelve. Y aquí, como ves, cuando se desarrolla una técnica adecuada —creo yo— para la enucleación, Podrás utilizar el láser para la disección tanto al subir como al bajar, tanto al ir hacia la derecha como al ir hacia la izquierda. Y esto va a reducir de forma muy significativa el tiempo de funcionamiento, porque estás analizando el avión constantemente, o casi constantemente. Esto sería, como puedes ver, la segunda, probablemente, o la tercera parte de la ascensión. Verás, estoy intentando ascender, pero comprueba siempre que no haya riesgo de que el endoscopio se enganche en esa zona. Por eso quiero cortar primero las uniones apicales, antes de seguir subiendo hacia las 12 en punto.
- Como ves aquí, estas son las fibras de las 12 en punto, y ahora estamos intentando conseguir un poco más de acceso a eso parte anterior. Si ves elementos amarillos en la cápsula, Tenemos que profundizar un poco más las incisiones, porque queremos seguir siendo «capsular». No queremos cortar a través del adenoma. Por lo tanto, existe la sospecha de que haya algunos elementos amarillos allí. eso podría ser tejido adenomatoso. Entonces tenemos que profundizar un poco más en la disección, y, a continuación, intenta realizar esta disección. Subiendo y bajando con mucho cuidado. Ya ves que la forma en que utilizo la energía cuando intento... y con esto termina esta parte, la forma en que utilizo la energía cuando disparo contra el tejido es intentar averiguar la distancia de trabajo
- y la velocidad de movimiento, que me permiten conseguir un efecto de disección muy suave. Verás, no quiero ser demasiado agresivo con la disección, Quiero tener mucho control, y este control sobre la fibra y la energía y el efecto de esta energía sobre el tejido me va a dar la oportunidad de explorar el avión a medida que avancemos, explorando la profundidad, pero lo que hace muy improbable que provoque una perforación grave. Así pues, cuando se utiliza la energía con cuidado, significa que estás diseccionando, y si vas a empezar a perforar, tendrás tiempo para, si te das cuenta de que te estás adentrando demasiado, y tendrás tiempo para corregir tu puntería para poder evitar realizar una perforación inicial
- o una profundización en la cápsula. Ya sabes, no quieres que se convierta en una perforación habitual. Bueno, estas son las reglas del juego. Tienes que trazar unas líneas que puedas seguir, líneas que puedas reconocer. No te conviene hacer un «one pocket» ahí, otro bolsillo más ahí. Quieres que haya una línea constante que sea fácil de reconocer para que puedas mantener la orientación durante todo el procedimiento. Así que ya ves mi obsesión por unir las líneas, uniendo las líneas, Y aquí, de nuevo, seguimos subiendo. Así que, una vez más, recuerda que: Primero tenemos que separar las uniones apicales. antes de intentar analizar el vuelo del avión. Ya sabes que últimamente, Mi definición de «enucleación» es:
- que separemos la cápsula del adenoma. Esto es lo que hacemos. Y esta disección aumenta la movilidad del adenoma. Así pues, cuando consigamos desmontar el avión, conseguimos un mayor distanciamiento, y el adenoma se vuelve más móvil. Y esta movilidad, nos va a dar acceso. Esta es ahora la conexión. Verás, a las 12 en punto, Estoy intentando conectar el plano en la parte anterior de un lado con el plano en posición anterior en el otro lado. Probablemente podría haberlo hecho un poco mejor aquí arriba, pero a veces parece tan fácil y tan asequible, ya sabes, para seguir adelante y conectarme a las 12, que me he dejado llevar un poco aquí. Pero, como puedes ver,
- Estoy siguiendo esta línea hacia arriba, y ahora estoy intentando conectarme por la parte anterior. Un plano anterior desde un lado con el otro plano anterior del otro lado. Esto es lo que pone fin a la liberación apical temprana. Vale, pues aquí queremos asegurarnos de que que vamos a subir hasta arriba, y que no nos vamos a marchar tejido adenomatoso in situ. Así que queremos subir, subir, subir, ya sabes, quédate despierto, y permanecer en el plano anterior. Fíjate en la fibra. ¿Ves lo cerca que está? al endoscopio, y estoy utilizando el endoscopio para conseguir este pequeño impulso, digamos, y la tracción contraria en el borde de la incisión. Mira, aquí está las 12 en punto. A veces te encuentras con ese avión en un lado es un poco más profundo que el otro lado,
- así que tenemos que elegir uno de los aviones, normalmente el más profundo, a menos que sea demasiado profundo, y, a continuación, intenta conectarte e intenta trazar la línea eso es lo que nos va a guiar durante todo el procedimiento. Bueno, pues estaba hablando de la definición de enucleación, Y este concepto es importante. Verás, cuanto más te liberas cápsula de un adenoma, mayor es la movilidad del adenoma. Aquí, por ejemplo, si se fija en la parte anterior, tendremos problemas para llegar a algunos sitios porque el adenoma es fijo. Pero si nos liberamos, si nos movilizamos, la punta del adenoma por completo, y luego, cuando le colocamos el endoscopio, Sin duda nos dará acceso a lugares a los que antes no podíamos acceder. Por eso el análisis tiene que ser estratégico.
- Tenemos que hacer las cosas de una manera que nos permiten mover el endoscopio con total libertad sin emplear fuerza alguna. Así que, básicamente, en la mayoría de mis operaciones, Sostengo la cámara con las yemas de los dedos. No estoy ejerciendo ninguna fuerza. Es que, verás, los espacios que abrimos y la movilidad que ganamos con el adenoma permíteme llegar a esos lugares y poder operar allí sin aplicar ninguna fuerza ni tracción importantes. Así que, como ves, Estoy intentando perfilar la línea anterior. Todavía hay cierta discrepancia en este punto, Hay cierta discrepancia aquí. Verás, a veces el avión desde un lado... y el plano del otro lado se superpone y hay que darse cuenta de ello y corregirlo, solo hay que unir las superficies y elegir la profundidad que quieras desarrollar.
- Y luego, claro, otra vez, Estoy actuando de forma estratégica porque si la cara lateral está muy rígida, Ni de coña voy a conseguir fácil acceso a la parte anterior avión. En resumen, esto es lo que llamamos los accesorios de la hamaca. Esta es la conexión del adenoma a la cápsula, como si fuera una hamaca. Está colgado ahí. Y presto mucha atención a la liberación de estas fijaciones laterales anteriores. Y probablemente ahora me vaya al otro lado porque cuando te liberas de esos apegos, entonces se puede presionar el adenoma un poco mejor hacia abajo y podrás disfrutar de un acceso mucho mejor hacia el plano anterior y hasta la línea anterior.
- Bueno, esta es la teoría. Y ahora esto se pone muy interesante. Verás, a medida que avanzamos en la operación, Ahora mi endoscopio se desliza de verdad sobre el adenoma. Si piensas en el adenoma, Es como una pelota de tenis o algo así. Y entonces mi endoscopio es como un palo que ahora se está desplazando sobre el adenoma. Verás, muchas veces la gente me pregunta y me dicen: ¿Cómo sabes adónde ir? ¿Cómo se hacen estas líneas? Y, básicamente, lo único que hago es desplazar el visor sobre el adenoma y me está costando hasta el borde de la disección. Así que es muy, muy fácil. Y también hay otro factor, y ahí está la entrada a la vejiga. Otro factor que es muy importante ¿Es que el hecho de que esté poniendo mi endoscopio sobre el adenoma y estoy poniendo un poquito ejerciendo una ligera presión hacia abajo,
- va a apretar, claro, el adenoma que se encuentra dentro de la cápsula, un poco. Pero tiene otro efecto, lo cual es muy importante. Es el efecto de reducir la próstata, situada dentro de la pelvis. Ya sabes, hay cierta movilidad de la próstata en la pelvis. Ya sabes que la próstata está fija junto a la uretra, en la, ya sabes, la zona retropúbica. Y también se soluciona mediante el ligamentos puboprostáticos. Pero la zona del cuello de la vejiga es bastante ágil. En resumen, cuando estás en lo más alto del adenoma en la parte anterior y estás ejerciendo cierta presión, o, en este caso, si estoy en este lado de la próstata, o vamos a movernos ahora hacia la derecha del paciente, Verás, mi endoscopio va a ser ejercer un poco de presión sobre el adenoma.
- Y eso significa que la próstata en la pelvis se va a mover hacia la derecha de la imagen. En resumen, es muy interesante para ver cómo los movimientos del visor son un poco más extremas al inicio de la operación. Y cuando lleguemos a este punto, cuando tengamos el en bloque liberación apical temprana y la situación del «en bloque» donde podamos rodear el adenoma, podemos minimizar las fuerzas laterales, las fuerzas radiales que actúan sobre el esfínter al intentar, ya sabes, traer el campo operatorio hacia el centro. Y ese es un concepto muy, muy interesante que tenemos que intentar evitar estas fuerzas radiales descritas por Mario Soffer, de Israel. Es decir, digamos que es una variante
- sobre lo que publicó el Dr. Regalado, las incisiones en la mucosa que protegen a las UO. Ya me ha pasado tantas veces cuando me encuentro en esta fase y así puedo ver los UO, Verás, intento hacer una incisión en la mucosa. ¿Ves? ¿Dónde está la UO? Echemos un vistazo. Ah, ahí está. Vale, pues ahora voy a intentar... trabajar un poco aquí para intentar asegurarme de que yo proteger la UO y que hago un poco de cortar aquí, en el cuello de la vejiga pero de una forma que proteja, Ya ves, la UO. Eso es la UO. Esta es la línea que estoy marcando en la mucosa. Y ahora, como ves, Podemos seguir esa línea para asegurarnos de que no nos pasemos cerca del adenoma.
- Y seguramente estarás pensando: ¡Vaya, hay un montón de pañuelos ahí! eso no me lo esperaba lo que hay que hacer en un caso así. Ahora bien, cuando veas la endoscopia, ¿Qué te parece?, esto es, ya sabes, No hay mucho tejido ahí. Pero aquí se puede ver que sí que encontramos algunos. Y ahora, en esta vista posterior La parte de la disección en la que Tenemos que tener mucho cuidado con la orientación del láser. Queremos enfocar el láser disparar contra el lado del adenoma. No queremos profundizar más dentro de la cápsula. No me importa verlo, digamos, transparencias, y a veces podía llegar a ser incluso da un poco de miedo, porque crees que Te estás yendo muy al fondo. Pero, en realidad, Seguir a estos aviones es bastante seguro si consigues dominar
- una técnica de segmentación adecuada. Quieres dirigirte a contra la parte anterior de modo que la energía, como podéis ver, No cabe mucho en la cápsula. Se mantiene en el lateral del adenoma y ahí es donde tú guías. Y verás, si ves un pañuelo de papel amarillo, eso significa que probablemente se trate de un adenoma. Y luego tienes que irte un poco más abajo, aún más profundo, ya sabes, más allá de Asegúrate de quitarlo todo. A menudo encontramos nódulos aquí y a veces tenemos que indagar un poco profundo para poder sacarlos. En fin, el control. El control es fundamental. Tienes que controlar tus movimientos. Tienes que controlar la distancia. Necesitas controlarlo todo. Y ahora probablemente podamos extirpar el adenoma hacia la vejiga. A ver. Ahí sí que hay cierto apego.
- Recuerda que hicimos algo de trabajo con estas líneas en el cuello de la vejiga, así que ahora será más fácil. Creo que el Dr. Regalado intenta hacer una gama completa que va de un lado a otro. Así que cuando está realizando la disección hacia atrás aquí, Hay un momento en el que llega la profundidad de la línea que hizo desde arriba. Y con esto, la operación ha finalizado. Así que estas son algunas opciones e ideas que puedes poner en práctica, ya sabes, en tus casos. A veces yo también lo hago así. Pero ya estamos terminando este caso increíble en el que Pensábamos que no había tanto tejido y entonces descubrimos que hay aún bastante. Ya está. Ese es el último destacamento. Y siempre con cuidado, siempre al mando. Y la línea que hicimos
- protegerá a las UO. Y aquí está la fossa. Y si miramos hacia el esfínter, Veremos que el esfínter es totalmente seguro y que marquemos este borde de la disección. Esto es lo que se conoce como fosa capsular. Y fíjate en la cantidad de pañuelos de papel eso estaba ahí. Increíble. Así que recuerda, cuando te enfrentas a un caso de «redo», explora siempre todo el conjunto circunferencia de la cápsula. Aquí estamos cambiando el endoscopio, el cistoscopio para el nefroscopio para proceder a la morcelación. Intentamos hacer un cambio rápido en colaboración con el personal de enfermería. Y tenemos que prepararnos. Durante este proceso, Normalmente mantengo el riego en marcha. A continuación, desconecto la cámara, conéctalo al nefroscopio,
- y entonces podremos hacer el cambio rápido. Y entonces salió un poco de agua, que se está rellenando en estos momentos. Y para cuando presente el morcelador, Podemos empezar por la morcelación. Con la morcelación, lo que quieres, claro, resultar muy eficaz. No te conviene hacer una pausa todo el tiempo. No te apetece ir a ver el varum montanum. Simplemente busca una posición segura para la morcelación e intenta ser lo más eficiente posible tanto como puedas. Porque a menudo la visibilidad se va a descomponer durante la morcelación y quieres poder terminarlo lo antes posible. Así que intento elevarme la punta del morcelador un poco. Aquí ya casi se ha acabado el cuello de la vejiga. Así que es una situación muy, muy segura.
- Puedo ver el cuello de la vejiga en la parte inferior de la imagen y los costados de la hoja. Y sé que estoy en una posición muy, muy segura. Así pues, se lleva a cabo la morcelación muy rápido y muy bien porque no quieres dejemos que la visibilidad disminuya hasta un punto donde no se ve nada y entonces empiezas a correr riesgos. O tendrás que cambiar, usa otro, ya sabes, una vez más, la fibra láser para lograr una mayor hemostasia o incluso el monopolar o una resección bipolar. Tienes que utilizar un espectroscopio para coagular la fosa antes de que puedas volver a la morcelación de nuevo. Pues aquí estamos, intentando mantener esta buena posición y tratando de terminar
- la enucleación. Se nota que hay mucho tejido ahí. No nos lo esperábamos desde la perspectiva endoscópica. La verdad es que es muy, muy un caso interesante y creo que salió de maravilla y también refleja los pasos habituales de la liberación apical temprana. ¿Cómo y por qué debo marcar la línea blanca? Creo que hay que marcar la línea blanca al principio lo hace mucho, mucho más seguro para la mucosa del esfínter y permite la continencia inmediata más bien la norma o la regla más bien que la excepción. Podemos conseguir una muy buena continencia con HOLEP, si tenemos cuidado con la disección apical. Así que, de nuevo, bueno, mucho papel de cocina
- eso hay que quitarlo y no sé qué fue lo que... histología de este paciente. Ojalá pudiera decírtelo porque ese tejido no tenía el aspecto de Ya sabes, muy, muy bonito. Se puede observar cómo va disminuyendo la visibilidad. Verás, cuando empezamos... Teníamos muy, muy buena visibilidad. En este momento, la situación está empeorando y por eso queremos ser rápidos y termina, sin perder tiempo cuando te sometas a una morcelación porque si le colocamos un catéter ahora La hemostasia va a salir bien y el procedimiento habrá finalizado en lugar de tener que cambiar de instrumento volver a realizar la hemostasia haz otro cambio Es en este momento cuando estas operaciones se vuelven aburrido y largo. Así que por eso
- Intentaba terminarlo lo antes posible ¿Ves? Ahí estamos. solo un trocito, unas piedrecitas en la vejiga que podemos intentar eliminar también a través de la funda exterior utilizando el Efecto Venturi Ya ves que la vejiga se está vaciando ahora mismo a través de la vaina y entonces todo sale a la luz y le colocamos un catéter. Espero que lo hayáis disfrutado el caso e intentaré publicar más casos cuando tengo tiempo libre. Gracias por su atención.