Cirugía
HoLEP en bloque con LAP: Caso 9 - Visión simultánea de las manos del cirujano.
Dr. Fernando Gómez Sancha · ICUA
ICUA - Urología Avanzada · YouTube
Idioma: Español. Metadato de audio de YouTube.
Contenido quirúrgico para profesionales. Incluye imágenes de una intervención.
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Sobre este vídeo
HoLEP en bloque con liberación apical precoz en una próstata de tamaño mediano. La grabación muestra simultáneamente la colocación de las manos del cirujano durante los pasos de la intervención. Esa vista complementa la imagen endoscópica para seguir el manejo de los instrumentos.
Este es un caso de HoLEP en bloque con liberación apical precoz en un hombre con una próstata de mediano tamaño, donde se muestra la colocación de las manos en todos los pasos de la cirugía. Espero que sirva para ayudar a los urólogos que están aprendiendo a hacer enucleación endoscópica de próstata con láser de Holmio a inspirarse y a copiar algunos trucos.
Datos documentados y fuentes
Solo datos expresos en las fuentes. Un dato ausente no implica que no ocurriera.
- En bloque
HoLEP en bloque con LAP: Caso 9 - Visión simultánea de las manos del cirujano.
- Liberación apical precoz
HoLEP en bloque con LAP: Caso 9 - Visión simultánea de las manos del cirujano.
- Visión de las manos del cirujano
HoLEP en bloque con LAP: Caso 9 - Visión simultánea de las manos del cirujano.
Fuente consultada: 2026-10-06.
Transcripción disponible · Español
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- brabo muy bien bueno vamos a empezar es un señor que tiene una próstata de unos 70 80 gramos que ha pasado por el hobbit necesitando hospitalización durante dos meses pasó 20 días en la uci y entonces ya no se pudo quitar la sonda es una próstata gordo está de gran tamaño venga vamos con la figura del láser por favor y no ha podido orinar tiene una piedrita aquí está yo creo la sacamos al final fácilmente yo creo que va a falta fragmentarla pero bueno podemos fragmentar la rápidamente y sacar también los fragmentos vamos a hacerlo esta es la fibra de 550 [Música] ahí estamos a cuánto está el láser bueno solo 6 no se lo va a comer muy fácilmente es en cuanto le demos 2 no va a fragmentar en fragmentos más
- pequeños [Música] y no sé si saldrá por aquí ya si ya sale sacado por gravedad sin necesidad de lavar ni aspirar ni nada bueno este es el orificio lateral de este lado el otro está un poquito más difícil de ver bueno vamos a la pex ahí está el esfínter externo más donde queda el ver una vez más adelante aquí no parece éste es el perú ha llegado donde está el esfínter urinario entonces vamos a marcar aquí atrás está un poquito dañado por la colocación de la sonda de sondaje esto es típico que hagan un decúbito ahí entonces voy a marcar aquí arriba voy a venir aquí abajo eso va a sangrar un poquito todos voy a bajar esta incisión así apical mente primero para tenerla marcada ahora llegaremos a las 12 más fácilmente
- un poquito más tarde más o menos por tener ese ese es el borde esfinteriano esta es mi línea blanca pues voy a bajar dirección hacia abajo y hay que bajar mucho en las postas grandes porque el ver uno es una marca fiable de la relación anatómica entre el esfínter y el decía mucho más de ver el esfínter directamente si en esta fase es posible ver bien porque no hay muchas veces hay sangrado mucoso nos deja pendiente yo prefiero profundizar un poquito en esta línea o sea perfeccionar la un poco porque me va a favorecer después muchísimo veis que se forman una especie de hendidura entre el esfínter que es esto y el látex de la próstata entonces esa hendidura es un una referencia anatómica extremadamente
- clara y además lo que suele ocurrir es que cuando hay una hendidura aquí el cistoscopio suele caer aquí de forma espontánea de forma natural y es muy difícil él cistoscopio vaya a otro sitio es decir que cuando estamos trabajando en el ápex vamos a entrar ahí con mucha seguridad este es el esfínter urinario bueno entonces ahora voy a llevar la incisión mucosa un poquito más arriba hacia el perú que va a intentar cortar un poquito la las fibras que unen el ápex con el esfínter en situación posterior aquí porque porque como voy a entrar en el plano si no corto esas fibras se pueden arrancar entonces prefiero prefiero primero cortar esas fibras veis y ya cuando hago la entrada al plano ya se ha liberado
- entonces no estoy haciendo ningún daño ese es el plano de nucleación en este lado hay alguna cripta por ahí y esas criptas conviene de estrechar las conviene sacar las piedras para que no quede luego hay restos líticos y tendencia a padecer infecciones urinarias ahí estamos esa es la línea de este lado voy a cortar estas adherencias entre el ápex y el esfínter en la parte dorsal fundamentalmente para que al hacer la entrada en el plano es no hago nada nuevo daño entonces este es el plano en el otro lado y ahora vamos a unir un plano con el otro siempre es la misma metodología [Música] y una vez que tenemos comunicado el plan o le gusta tener la fibra de las doce me gusta que esté a las doce porque es muy
- fácil de de manejar no me tengo que preocupar lo que tengo es la mesa un poquito alta no se podría bajar un poco por favor [Música] y un poquito incómodo con las manos muy levantadas para lo que estoy acostumbrado vale también podría subir la silla no bueno estamos me molesta un poco la peladura de la fibra no sé si se puede pelar una tijera y para cortarla a sandra sabesp 'lucha 2 la voy a sacar un momento le da un corte y ya está eso es cara posterior ahí hay una zona un poquito fina vamos a cortar [Música] sigo con la fibra a las 12 no estoy usando el kun simplemente estoy sujetando la fibra con la mano yo creo que eso tiene la ventaja de que se maneja la fibra con muchísima más libertad que con
- el kun con el elemento de trabajo de diseñado por curso que mucha gente utiliza cuando hace láser holmium entonces me gusta mucho la libertad porque puedo meter la fibra más profunda puede sacarla me da mucho juego tener esa libertad aquí voy a ir un poquito pegado a la de noma porque este plano parece un poco más débil que el resto así capturamos o nos quedamos aquí en este plano que parece un poquito mejor es un plano no demasiado bonito no demasiado bello pero parece bastante claro que hay una interfase / adenoma y cápsula estamos fijaos como estoy manejando mis instrumentos con las yemas de los dedos no hay que hacer fuerza no hay que hacer es una cirugía más estratégica que y otra cosa bueno seguimos con la
- disección veis que yo sigo mi línea blanca mi línea de ataque la línea de ataque muy importante porque no siempre distinguimos bien donde está el plano y cuando uno mira un poco hacia la izquierda un poco hacia la derecha pues seguir esta línea es bastante orientador y lo hace bastante fácil esta es la disección posterior bueno ya cuando llegamos a un punto donde ya hemos hecho una buena disección posterior fijaros todo el esfínter toda la parte baja ya se ha liberado del esfínter en toda la parte baja de la dne omar nos queda la parte alta la parte anterior entonces aquí lo que voy a hacer primero es un corte sobre la próstata siguiendo la línea blanca persiguiendo un poco lo que hemos hecho
- en la parte baja de al principio osea es cortar las adherencias del esfínter a la pex ahora no me preocupa el plano verdadero no me preocupa el plano bueno me preocupa separar un poquito el sprinter del apec si para ello voy a seguir esta línea o este corte profundizando un poquito incluso en el adenoma no me preocupa ya digo que luego vamos a ir a buscar el plano bueno que no tiene por qué ser el mismo que hemos hecho sino que generalmente está más profundo más lateral pero hemos ganado mucho acceso veis el esfínter queda atrás y podemos perfectamente entrar allí con mucho más espacio con mucha más seguridad para el esfínter que estamos en cara anterior prácticamente llegando hacia las 12 es verdad que la
- orientación del corte sobre la de noma tiene que ser adaptada a donde nos encontramos en las agujas del reloj o sea que aquí en la parte anterior tiene que ser horizontal para no ir en dirección hacia arriba y poder meternos en el esfínter pero una vez que ya hemos liberado el esfínter de la ápex entonces si hay que ir arriba lo más alto posible para buscar el mejor plano posible y eso hay que arrastrar un poquito desde aquí es decir disecar un poco más en profundidad por la parte de abajo aquí y luego llevar a ese plano que es el buen plano el plano bueno y llevarlo hacia arriba y llevarlo hacia arriba incluso en la parte anterior siempre que estamos en una zona blanca es una zona que ya hemos
- por un lado digamos que ya se ha tocado esa es una zona segura el esfínter queda por detrás entonces aquí ya veis estamos empezando a subir y voy avanzando un poquito en esta disección pero intentando venirme todo lo anterior que pueda y juzgando cuál puede ser el plano bueno no quiero cortar aquí el adenoma transversalmente ápex que dan muchas facilidades y ápex que son un poquito más pesados pues vamos poquito a poco es que hay poca visibilidad y tampoco sé si esté enfocado perfecto creo que no porque deberíamos ver la fibra muy nítidamente así mejor y vaya extendiendo no sé dónde estoy más o menos no tengo miedo aunque no vea del todo la fibra porque sé que estoy en el sitio correcto bueno ahí estamos llegando más o menos a
- las 12 vamos a ver el otro lado aquí hacemos la misma maniobra este es el límite esfinteriano la línea blanca esa es la hendidura que hemos hecho pues voy a intentar primero cortar sobre el adenoma con un poquito de aparece ahí un poquito de mucosa pero bueno voy a cortar sobre el adenoma siguiendo la línea blanca en dirección hacia las 12 en dirección hacia la parte anterior aquí voy a cortar horizontal es cada próstata es distinta y son unas normas generales que hay que aplicar adaptándose digamos a la anatomía particular que estamos que estamos viendo ahí se ve que eso es el plano bueno ahora es el que yo quiero seguir en el plano de nucleación a ver más externo posible puede quedar un poquito de tejido
- adenomatosa no estoy seguro vamos a ver estamos bien plano razonablemente bueno estamos muy bien ascendiendo y secando primero aquí para darle un poquito de movilidad esta zona entonces aquí seguimos ascendiendo por nuestra línea blanca para llegar hacia arriba vamos a ir más horizontalmente más horizontalmente más horizontalmente y horizontal muy bien pues ya casi casi [Música] seguimos avanzando este es el ascenso hacia la cara anterior hacia la parte anterior y la búsqueda digamos del plano correcto anteriormente para poder unirnos con el plano del otro lado aquí tenemos todo esto es línea blanca fibras blancas vamos a seguir poquito a poco siempre podemos correr cuando podemos correr y cuando no hay que ir despacito juzgando
- lo que estamos haciendo intentando permanecer en el plano correcto y ascendiendo poco a poco a poco nos encontramos el plano más anterior posible y más o menos horizontal porque estamos justo debajo del esfínter y seguimos con nuestra disección todo esto es blanco previamente o sea que no hay peligro para el esfínter y aquí lo que yo quiero es cruzar hacia el otro lado antes hemos llegado prácticamente hasta aquí y yo creo que si vemos el otro lado aquí quedan más visitas vamos a ver vamos a subir por el otro lado y a ver hasta dónde llegamos intentando buscar el plano más anterior y no se ve casi nada vamos a y secar un poco más hacia el cuello para tener un plano más unívoco más bonito y poder
- terminar de conectar anteriormente y subiendo es un plano parece que es bastante bueno es un plano bueno esto también despega un poquito el adenoma nos da movilidad para poder ver qué está pasando aquí arriba las piedras son piedras blancas además hemos dejado el esfínter atrás hace ya rato pero da la sensación de que ese es el plan que queremos perseguir si no te preocupes ahora lo es porque hemos dilatado el el paciente tiene un prepucio estrecho y al poner el endoscopio dentro de la uretra se construye un poquito pero vamos ahora cuando saquemos eso se va a corregir estamos otros es la otra cara veis ya hemos hecho la conexión yo creo estamos conectando eso georges uretra o sea que hay muy poquito próstata anterior no a
- comisión anterior es muy fina bueno vamos a seguir un poco de forma asimétrica por ambos lados es decir que no quiero disecar mucho este lado y poco el otro sino que voy a intentar continuar con esta tendencia de circunferencia con esta disección circunferencial a lo mejor estamos un poquito profundo hay que juzgar cuando se hace esta línea circunferencia hay que juzgar la profundidad si estamos muy profundos hay que recogerse un poquito más y si estamos aquí por ejemplo que deberíamos ver que tenía así por encima de eso pues hay que abrirse un poquito más vamos a ver desde este lado bueno parece un plan o casi casi fuera nos ha venido a sacar a corregimos [Música] el plano vamos a corregir aquí
- si podemos progresar nuestra disección anterior es que esto para desde plano anterior pero no hay mucho tejido en la comisura anterior nos resulta que parece muy inflamatoria inflamatorias y podemos utilizar por encima de la comisura anterior hacia el otro lado si establecemos un poquito mejor este plano el plano parece bueno [Música] no es un plano excelente es como en algunas zonas parece que se ve muy bien el plano de disección lo ven ese es un plano que parece incluso que está tapizado por una mucosa pero no siempre vemos una imagen tan tan convincente sino que otras veces en ella está la entrada al cuello digital yo creo vamos a ver si llegamos ahí desde el otro lado y está casi casi hecho
- y estamos subiendo subiendo subiendo subiendo importando estas piezas aquí dejándonos al máximo a la parte anterior bien básico que sangra y seguir seguir para que baje un poquito la de no más cerca del cuello y ahí hemos entrado al apoyo de chicas realmente no hay muchas no hay mucha comisura anterior hay mucha comisura anterior y entramos un poco más alto pero no queda no hay mucho tejido de la comisura anterior seguimos con la disección [Música] más simétrica posible a ver cómo se va por la cara posterior también para ir ganando la liberación de el plano a ver a ver a ver aquí seguramente vamos a salir también en la zona de la vejiga no parece un vasito estamos hablando parece bueno para llegar allí tengo que liberar aquí
- antes para llegar allí anteriormente estamos progresando poco a poco y ya casi casi estamos al otro lado queda un poquito de tejido aquí no aparece de díaz bueno eso me gusta más me gusta más vale ahí hemos comunicado muy bien anteriormente hay que ponerse encima de la de mamá hasta el cuello de sí calma después y cal a las 12 horas y hemos dejado debajo de nosotros la comisura anterior el cuello ya en comunicación con la vejiga seguimos cortando fibras del cuello es muy bien a esta parte de democracia los vasos mocosos que puede haber ya fijaron toda la parte anterior del cuello está liberada de la de norma ahora vamos a buscar por debajo aquí se ve ese escalón pues vamos a igualarlo a conectarlo para tener un
- plano un poquito más unívoco es que como la visión es muy buena podemos entender lo que pasa es la ventaja que tiene esta técnica en bloque la irrigación es extremadamente buena te permite ver bien todo lo que hacemos ahí estamos eso escala lateral cara posterior a la cara lateral quiero ascender aquí hasta que llegue a ver la zona del cuello del cadáver si llegamos son vasos en la cápsula hasta el cuello hasta el cuello hasta el cuello esto ya está casi casi hoy vamos por la cara posterior trabajando un poquito de la transición entre cara posterior y cara lateral en estos casos cuando empezamos a hacer la cara posterior ya cerca del cuello hay que pegarse mucho a la de norma desde hace mucho la de norma para no
- penetrar en la cápsula es un perdón veis que se despega fácilmente y hay que ver qué es eso vamos eso parece estamos llegando a libera de estas fibras vamos al otro lado aquí hay que avanzar un poquito más en la dirección pues siempre tener una línea ataque más o menos circunferencial resulta una orientación fantástica permite trabajar con bastante confianza el plano lo vamos a ver muy bien unas veces otras veces no otras veces nos va a parecer que estamos penetrando un poquito en la cápsula pero podemos perfectamente corregir la profundidad de la disección si vemos qué es aquí por ejemplo hay un doble plano lo veis entonces vamos a unirlo por qué no no es ningún problema fijaos que la fibra mide medio milímetro
- probablemente estamos hablando de una discrepancia mínima y puentes de tejido de uno o dos milímetros que no tienen ninguna importancia a eso cuando hacíamos las autonomías con el dedo muchas veces encontrábamos trastos fibrosos que rompía mos con el dedo sin ningún problema [Música] y ahí estamos ya muy cerca del orificio ureteral ahí estaría está donde está aquí está muy cerquita del orificio ya llegando al cuello vamos a aprovechar este esta visión para ir separando la parte basal del lóbulo medio de la cápsula pero con una referencia anatómica muy buena de todo esto o sea que vamos de lateral a medial siguiendo este plano esperando el adenoma de la cápsula de ahí ya lo tenemos prácticamente
- delimitado a que está muy desarrollado también aquí queda una cita que conviene ir separando al final nos vamos a quedar con el adenoma colgando de un vehículo a la 6a la disección más posterior con mucho cuidado porque aquí puede haber facilidad para irse fuera de plano aquí también podemos bajar digamos desde el lateral a medial es viendo el plano en donde estamos y bien ahora yo creo que estamos en situación de volcar el adenoma lo voy a empujar hacia la vejiga y este empujón me va a permitir fijaros este es el adenoma vamos a ver si lo puedo usar completamente bueno y no quiere ir más pero que está descubriendo esta zona lo es así os puedo enseñar voy a ver si cal tiene que estar por aquí
- un poquito más arriba donde está el cuello y es que la próstata se ha luchado y se ha metido en la vejiga entonces esto es ya las últimas uniones entre el cuello [Música] el adenoma los quesos vejiga aquí estamos [Música] cortando las últimas fibras y pasa lo mismo veis ya estamos casi casi en vejiga ahí estaba éste es el límite el orificio lateral se ve aquí vas a cortar estas últimas figuritas de conexión a las 6 y vamos a ir a ver el otro orificio si lo encontramos para estar seguros de que lo protegemos es el orificio [Música] [Música] y agradecerle a él en ayuda para grabar esta cirugía es un estudiante de medicina que está con nosotros este verano él está en londres estudiando en el imperial college
- segundo de medicina ha terminado y tenemos interés y viene a ver las cirugías a quirófano lo que es una buena cosa para hacer para un estudiante porque la carrera es muy dura y hay que encontrar la motivación en las cosas más divertidas bueno ahí estamos haciendo un poquito de mostrarse algún vasito del cuello aquí para coagular pero yo creo que el adenoma está totalmente suelto ya lo podemos lanzar a la vejiga o puede que quede algún nexo de unión a la vez aquí porque no se mueve aquí hemos dejado un poquito de él un poquito sin cortar les queda también un pequeño película vamos a separarlo aquí no me dado cuenta yo pensaba que había liberado esto bueno no pasa nada son problemas con solución siempre que hay buena
- visibilidad se puede perfectamente corregir el error esposa prostática es una es una es una pequeña discrepancia y en el plano para terminarlo son situaciones de la vida real que incluso pensando que estaba todo disecados hemos encontrado que había un pequeño zona que no hemos visto bien que está manteniendo la de número el adenoma dentro de la fosa yo creo que ahora ya se liberó por completo o sea está seguro si ahora está en vejiga y esta es la fuerza prostática es una fuerza muy amplia fijaos el esfínter urinario está aquí está digamos dilatado por el sondaje pero va a tener una continencia perfecta vamos a hacer un poquito más de mostaza y vamos a pasar a la modelación este pobre hombre ha estado mucho tiempo
- hospitalizado tenía mucho miedo tiene una insuficiencia respiratoria la satura con una sin oxígeno está con la saturación baja de oxígeno los anestesistas tenían cierta precaución por el hecho de operarle pero pienso que es una opción buenísima poder hacer una enunciación y asegurar que mañana va a poder orinar normalmente [Música] muy bien ahora estados han dado meses y pico entonces este ínter ahora estará un poquito hipotónico yo espero que contenga perfectamente [Música] en la cara anterior [Música] y puede haber algún resto d del tejido pero y eso que estamos bien hemos hecho una una extirpación el tejido muy completa ahí está el ese interín ario a las pues vamos a modelar vamos de nuevo
- el orificio lateral de un lado el orificio lateral del otro venga vamos a marcela [Música] vamos allá eres [Música] cambiar el instrumento no cambia la dirección tire hacia afuera sin cambiar la dirección muy bien venga vamos con el mar celador [Música] bueno aquí estamos voy a empezar constelación de la de noma [Música] esta se está moviendo libremente sobre la [Música] y silla del moro celador parece un tejido bastante inflamatorio bastante esponjoso yo creo que va a ser una modelación rápida a pesar de que es una próstata voluminosa [Música] ahí estamos es una mortal acción estática no hace falta estar moviendo el more celador como cuando se usa un ordenador de lúmenes por ejemplo es un poquito más peligroso porque
- pierde la unión con el adenoma entonces hay que estarlo moviendo de dentro a fuera continuamente esta es una modelación estática cogemos una posición segura sobre el cuello vertical y dejamos al more celador que haga su trabajo hay restos de casa secreciones pus pequeñas vías y es típico de las jonina de próstata espero poder ayudar a este hombre para que orine se recupere de su infección por kobe puede volver a la vida normal estuvo ya un antecedente de retención urinaria [Música] en el año 2014 pero comenzó a tomar arduo dar es una combinación de educaste vida y tan solo sina y con eso se mantuvo razonablemente bien y le revisamos durante una serie de años pero ya parece que el hecho de estar en
- la uscis en una cama durante dos meses son dado pues provocó la retención refractaria y no fue posible retirar la zona [Música] una puesta está voluminosa y por eso vamos a tardar unos cuantos minutos pero yo creo que estamos por celando a un ritmo bueno de 10 gramos por minuto por lo tanto calculamos un volumen de 80 90 gramos puede tener 60-70 de adenoma serán seis o siete minutos de demostración tengo agua verdad sí este mar celador tiene unos depósitos de agua de 3 litros que son los que tiene digamos de orígenes son los que se venden poner el more celador piraña lo hemos encontrado unas botellas de media de 5 litros que son muy útiles porque evitan mucha frecuencia la necesidad de hacer
- un cambio y para la modelación a medio camino por lo menos disminuye el número de veces que hay que hacer el cambio de modo que hay que buscar estas botellas de 5 litros [Música] que muchas veces nos permite modelar al científico gramos incluso de una tirada sin tener que parar lo cual se agradece porque todas estas paradas retrasan un poquito y yo creo que la visibilidad va cayendo a medida que estamos modelando como es un sistema en el que mantenemos la vejiga distendida y donde la salida de agua es relativamente pequeña no hay lavado del medio adecuado y por lo tanto la visión va a ir descendiendo a medida que vamos progresando en la cirugía de modo que hay una ventana de oportunidad para marcela de unos diez o
- quince o veinte minutos en los que la visión sigue siendo buena y eso es lo que hay que aprovechar para por eso es importante tener un modelado rápido si tuviéramos un more celador lento muchas veces necesitamos media hora para modelar a la media hora ya no se ve hay que volver a entrar a hacer hemostasia volver a cambiar la cirugía se vuelve mucho más farragosa y mucho más pesada de modo que la demostración rápida es una bendición porque generalmente podemos completar estos procedimientos en menos de una hora [Música] y hoy hemos tenido esta idea de filmar no solamente la imagen endoscópicas sino el exterior para dar una clave a los que quieren aprender sobre cómo manipular los instrumentos después de muchas horas de
- vuelo fijaros por ejemplo como la mano no se coloca en su fin acción porque si se coloca en su operación se fatiga es mucho más cómodo que esté en pronación entonces es importante que la biomecánica del cirujano en esta cirugía sea una biomecánica cómoda pero aguas verdad esa asociación es muy importante mantener el influjo de agua en la vejiga para que no se produzca una vaciamiento de la vejiga que puede acarrear el riesgo de lesión vesical con el mar celador el cirujano tiene que estar pendiente de que todo el mundo sepa cuál es su trabajo y hombre supervisarlos en la medida de lo posible pero siempre ven mejor dos ojos o cuatro ojos perdón cuatro ojos que dos ojos [Música] es decir que la enfermera instrumentista
- tiene que estar pendiente de que el agua de salida esté cerrada de que haya agua suficiente y tener un poco en la cabeza que es una es una persona que participa activamente de la cirugía [Música] todos podemos tener un día donde podemos cometer un error y si todos estamos pendientes eso es un cálculo a estos cálculos pueden romperlas las [Música] obstruir las cuchillas bueno estamos casi casi terminando yo creo que queda una pequeña partícula que podría obstruir la sonda pero y ésta no se cogió ahí estamos hay un poquito de está ese ínter urinario vamos allá hemos terminado [Música] de edad