Formación
Charla con conceptos básicos de HoLEP y cirugía semi-live comentada.
Dr. Fernando Gómez Sancha · ICUA
ICUA - Urología Avanzada · YouTube
Idioma: Español. Metadato de audio de YouTube.
Formación para profesionales. Puede incluir imágenes quirúrgicas.
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Sobre este vídeo
Charla sobre conceptos básicos de HoLEP acompañada de una cirugía semi-live comentada. Se presentó en el Endourology Summit de Chile y está locutada en español. La descripción identifica la enucleación endoscópica de próstata con láser de holmio como tema de la sesión.
Esta es una charla y un video comentado de una enucleación endoscopica de próstata con láser de Holmio que presenté recientemente en el Endourology Summit recientemente celebrado en Chile, en Español.
Datos documentados y fuentes
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Título y descripción originales en YouTubeFuente consultada: 2026-10-06.
Transcripción disponible · Español
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- Hola soy Fernando Gómez ancha quería agradecer a los organizadores del Endo y samits la invitación para participar es un gran honor para mí aunque no puedo estar allí con con todos vosotros vamos a hacer una cirugía semi Life Pero antes me gustaría hablar de algunos aspectos relacionados con holeb que me parecen importantes y que creo que van a mejorar la experiencia didáctica de ver una cirugía completa de holep en Bloque con Liberación apical precoz con láser de hormio la primera pregunta es cómo uno puede aprender Esto entonces La respuesta es muy sencilla hay que comprometerse a aprender uno no aprende si no pone el interés suficiente para hacerlo hay que saber que cualquiera puede aprender cualquiera que
- sea medianamente hábil una persona que puede hacer una recepción transuretral que es una cirugía muy difícil puede aprender a operar con láser de holmio pero no aprendemos sin estudiar hay que estudiar hay que comprender el procedimiento y para eso hay que ver muchas cirugías hoy con internet podemos distribuir estas cirugías y yo tengo publicados en YouTube 40 cirugías completas con consejos con claro el que tiene la paciencia de mirar todo eso acumula un conocimiento muy importante de lo que cabe esperar de la cirugía Y entonces es más fácil a cometer este proceso hay que comprender el procedimiento si Se comprende es fácil de realizar hay que visitar algún centro donde se haga muy bien y hay que acompañarse de alguien
- que te ayude eso sería lo ideal Aunque mucha gente hoy en día aprende sin un mentor creo que es lo ideal hay que formar al equipo o nucleaciones la nucleación es un trabajo en equipo hay que escoger bien las próstatas iniciales los el burro y [ __ ] próstatas muy grandes Porque al principio uno va despacito uno va lento el procedimiento se puede alargar mucho cuando son próstatas grandes cuando uno ya tiene técnica control se encuentra más seguro ya a cometer prospectos más grandes es más fácil también hay que tener visión de negocio en el sentido de que si tu primera experiencia en el hospital eres tú haciendo tu primer caso con una próstata grande entonces va a ser un desastre o sea anestesistas van a decir
- podrías haber hecho tres rtvs en el tiempo que has tardado en hacer esta [ __ ] de cirugía las enfermeras de quirófano todo mundo el manager del hospital va a estar harto desde el procedimiento sin embargo si invitas a alguien que sepa hacerlo bien programas tres o cuatro casos razonables todo el mundo va a estar encantado con la experiencia cuando te vean a ti empezar Van a comprender que esto pues hay que aprenderlo pero ya saben a qué estamos aspirando todos la primera bueno la cosa que a mí me dio más miedo de iniciarme con el cole en el año 2010 porque antes hacíamos en nucleación con láser verde fue la tasa en continencia urinaria precoz y El caso es que nosotros no habíamos visto tanta incontinencia con
- la técnica de nucleación en Bloque con el láser verde parece que en estudios publicados había tasas muy altas de incontinencia al cabo de un mes que luego poco a poco iba cediendo con el tiempo parece increíble que estos pacientes luego recuperaran la continencia por el filter no tenía un daño irreparable Ya que solamente Dios puede hacer un esfínter hoy en día y gracias a a la conocimiento anatómico cada vez apreciamos más que hay una parte del esfínter urinario que es la mucosa y la submucosa está infiltrada por fibras musculares es lo que llamamos el liso esfínter cuando quitamos la mucosa del esfínter cuando dañamos la mucosa del esfínter se puede dañar el mecanismo de la continencia también
- comprendemos mejor anatomía sabemos que les intereses más proximal anteriormente que posteriormente y bueno eso nos ayuda a comprender un poquito mejor La anatomía probablemente la razón principal para explicar Esta incontinencia es la técnica en tres bloques clásica al hacer la disección del plano digamos sin mirar atrás sin ver el esfínter muchas veces se producía este colgajo de mucosa a las 12 pero que era la reflexión de que se había despegado se había traumatizado perdón se había traumatizado toda la mucosa del esfínter y quedaba esta la infame cortina anterior mucosa que luego había que cortar más dentro lógicamente porque estabas digamos muy cerca del esfínter prácticamente Pues eso arrancando la
- mucosa de del esfínter por eso Esta técnica hoy en día está denostada y el que lo hace sigue teniendo una incidencia importante de incontinencia precostoperatoria al ser temporal pues mucha gente le quita importancia pero realmente es un es un problema para el paciente que lo vive con mucha ansiedad en el abordaje en Bloque con Liberación apical precoz vamos a hacer una Liberación progresiva muy cuidadosa del apex porque tenemos que sacar una adenoma grande a través de un orificio pequeño y preservar la mucosa y proteger el mecanismo de la continencia de modo que la línea blanca que es esta marca que hacemos al principio de la cirugía intenta marcar como primer paso de la cirugía la interfase donde está el contacto de
- lapex con el esfínter para cortar la mucosa y dejar que si ya con los movimientos de disección que hagamos va a haber un poquito de tracción o de ruptura no sea la mucosa la que se despega y este es el efecto cuando terminamos la cirugía la mucosa permanece en el esfínter urinario la técnica consiste en hacer esta línea blanca después entramos en el plano en ambos lados comunicamos en la línea media cortando las fibras del frenillo del veru desarrollamos el plano posterior y después vamos a iniciar el ascenso hacia las 12 en cada lado pero es muy importante comprender que vamos a intentar movilizar bien el que nos dé buen acceso y para ello hay que ir un poquito proximales en la disección es una
- disección apical precoz pero no inmediata es decir hay que preparar muy bien el terreno para poder a cometer la parte de las 12 que es la más dificultosa progresivamente y para ello vamos a disecar en profundidad en profundidad y asegurarnos de que no continuamos la disección aproximadamente sin haber seccionado los attachments las uniones la fibrosas que hay entre esfínter y apex anterior de modo que vamos a recular vamos a volver atrás vamos a incidir la línea blanca y vamos a intentar poquito a poco poquito a poco con mucho cuidado ir ascendiendo hacia las doce en nuestra disección Durante este ascenso esta incisión que vamos a hacer profundizando la línea blanca va a ser sobre la adenoma va a
- ser un poquito sobre la adenoma esa gente cuando lo ve pero bueno lista os vas a perder el plano claro lo que eso hace es exponer muy bien el plano correcto de modo que esta incisión no va a acarrear que quede tejido apical adenomatoso residual sino que simplemente es una incisión para ganar acceso y es muy importante comprender este punto cuando ya hemos liberado hemos movilizado el adenoma en ambos lados generalmente se produce una caída de la adenoma un descenso de la adenoma y podemos acometer la liberación de las fibras de las 12 que vamos a iniciar primero cuando estamos debajo del esfínter vamos a cortar inicialmente también un poquito en la profundidad Incluso en el adenoma para luego Buscar
- el plano correcto anteriormente una vez pasado Ya alejados del esfínter una vez que hemos terminado la liberación apical precoz trabajar aquí es muy sencillo Porque estamos disecando la naranja de la cápsula con una visibilidad estupenda si hay un vaso que sangra se va a lavar perfectamente la hematuria y vamos a tener una visión excelente y entonces Bueno es un verdadero placer llegaremos a la parte anterior y veremos este signo que son las fibras circulares con fibras verticales por debajo que va a ser un signo patomónico que nos dice que por ahí entramos a la vejiga ya que estas son fibras de la sumucosa del del del cuello vesical y después completaremos la disección hasta cortar el último a
- touchment a las 6 con los orificios su laterales a la vista Generalmente claro la diferencia más importante es que aquí se ha desepitalizado el esfínter por eso va a ser un esfínter incompetente hasta que la mucosa se vuelva a regenerar y aquí se ha preservado la mucosa esfinteriana lo cual casi garantiza una continencia precoz perfecta nosotros operamos Muchos pacientes pero seguirlos prospectivamente no es fácil requiere mucha organización y es costoso en un ejemplo que hicimos con 80 pacientes cuando empezamos a usar el el láser de Lumen y es el mosses pudimos ver cómo fijaros bueno volumen prostático medio 86 pasamos a 20 o 18 a los tres meses y pese abajo a 0,6 la la incontinencia preoperatoria ya tenían Muchos pacientes
- con tendencia de urgencia postoperatoria al mes 1%. Con lo cual hemos terminado con esto también hay otro paper de unos chinos que comparaban tres técnicas diferentes y Esta técnica que ellos llamaban la técnica con tres incisiones en herradura de caballo que dice que es muy parecida a la publicada por nosotros de liberación precoz les da una tasa incontinencia a la menor de todas de manera que digamos Cómo copiarlo incluso los dibujos no estamos solos en esto hay mucha gente que está utilizando Esta técnica que continuamente me escribe para decirme que han mejorado muchísimo sus resultados de incontinencia precoz y otro comentario breve sobre los determinantes de la interacción entre láser y el tejido mucha gente me
- pregunta qué settings utilizas que settings utilizas vale los settings son importantes pero solamente son una fracción de lo que va a determinar el efecto en las piedras quizá sea más importante que en la próstata Por qué Porque el efecto lo va a marcar el cirujano en la distancia trabajo de la fibra al tejido va a condicionar muchas cosas por ejemplo cuando trabajamos lejos del tejido no hay efecto si nos vamos acercando con un láser clásico de holmium al tejido va a haber un efecto mecánico porque cada pulso va a producir una burbuja de cavitación que se va a acompañar de una onda de presión sentimos primero la onda de presión si nos acercamos más se mezcla el efecto de la onda de presión y de la coagulación Y
- si nos acercamos más a producir un efecto de corte un efecto disruptivo con los láseres nuevos de modulación de pulso que tienen dos pulsos consecutivos vamos a tener un primer pulso que va a ser el que abra el plano y un segundo pulso que va a producir hemostasia en la profundidad mejorando la hemostasia del primer paso pero también hay que tener en cuenta que la coordinación de la distancia idónea es fundamental de modo que dos cirujanos con el mismo láser con los mismos settings pueden tener un efecto muy diferente hay otro factor muy importante que es también la velocidad a la que nos movemos la velocidad a la que nos movemos a la que nos desplazamos si nos movemos más deprisa menos pulsos van
- a incidir sobre el mismo punto si nos movemos más despacio va a haber más pulsos incidiendo sobre el mismo punto lo mismo dos cirujanos uno que se mueve a una velocidad y otro que se mueve a otro pueden experimentar efectos muy distintos fijaos como estas líneas son muy fáciles de seguir porque sabemos casi de memoria como es la anatomía de estas próstatas Y entonces uno sabe que está siguiendo una línea más o menos curva que es muy importante para la orientación durante la disección de la de la naranja y por último también es es fundamental comprender que vamos a hacer una disección en un plano que cambia de dirección inicialmente el plano se va a abrir hacia arriba hacia abajo hacia los lados y posteriormente ese plano esa
- dirección del plano se va a cerrar hacia el cuello vesical Entonces tenemos tres posibles sitios donde disparar podemos disparar sobre lado capsular sobre la línea de disección o por dentro de la línea de disección yo creo que nunca hay que disparar sobre la cápsula pero nos vamos a usar estos dos abordajes para poder adaptarnos a los cambios en el plano la primera parte de la cirugía Generalmente disparar sobre la línea funciona bien pero cuando los planos empiezan a cambiar hay que hacer como el motorista hay que acercarse a la adenoma si estamos debajo hay que acercarse arriba si estamos arriba hay que acercarse abajo el ejemplo el motorista es fácil de recordar Por qué Porque cuando disparamos sobre la línea
- y el plano está en contra de la dirección del láser lógicamente vamos a hacer una perforación capsular parcial o total depende de lo bueno de la suerte que tengamos o de los burros que seamos y luego cuando intentamos disparar en el lado de la adenoma vamos a conseguir una disección del plano vamos a conseguir un avance pero respetando la cápsula y este concepto también es un concepto central en la cirugía con láser de holming los nódulos adenomatosos que crecen hacia la cápsula hay que quitarlos yo soy partidario de quitarlos algunos cirujanos los cortan y dejan un poco de adenoma Yo creo que es mala idea porque aunque el riesgo de la intervención es pequeño he visto algún caso de un nódulo
- adenomatoso residuales con comportamiento obstructivo por lo tanto hay que intentar sacarlos utilizando la técnica que acabo de mencionar y luego mucha gente dice que la técnica en bloque que no se puede eliminar luego la adenoma Entonces yo lo que recomiendo es levantar un poquito la adenoma para luego empujarlo de forma lateral uno de los lóbulos y luego en lugar de empujar el otro en el mismo sentido hacerlo contrario que es meterse en este lado y seguir el movimiento rotatorio que se ha comenzado para que la adenoma pase de lado de ese modo casi siempre conseguimos duxarlos además a la vejiga para la morcelación si no es posible hay que considerar partir a la adenoma o incluso morcelar dentro de la cápsula
- que son dos opciones muy razonables en Casos extremos en los que no se consigue la el paso de la genoma a la vejiga y luego digamos que hay que tener cuidado o sea se puede perforar pero hay que perforar poco y pequeño y superficial es decir vamos a estar corrigiendo si vemos una zona muy fina vamos a corregir nuestro disparo vamos como el motorista acercarnos a la adenoma para corregir el plano y evitar grandes perforaciones lógicamente una persona con poca experiencia puede disparar en contacto con la cápsula por ejemplo hacer un efecto disruptivo y hacer una perforación grande por eso es importante controlar muy bien todos estos factores corregir constantemente la línea y luego utilizar un efecto sobre el
- tejido relacionablemente suave no demasiado agresivo para que se evite el riesgo de estas perforaciones grandes la marcelación es sencilla y segura siempre que se cumplan unas reglas mi recomendación siempre es meter bien la cuchilla para tener estos dos triángulos negros alrededor de la cuchilla esto nos permite ver si se pone Rosa o rojo Pues estamos muy cerca del de la vejiga hay que parar pero si vemos este color negro Generalmente estamos lejos podemos morcelar con seguridad porcelación es un trabajo en equipo hay que tenerlo listo antes de empezar el equipo sabe manejarlo perfectamente porque el cirujano no puede manejar el marcelador durante la cirugía digamos está lavado no no puede hacer nada no
- puede corregir nada tiene que fiarse en su equipo entonces la marcelación siempre se basa en que entra líquido continuamente solamente Sale por la punta del murcilador si la maceración es eficaz generalmente la boca del murcilador Está tapada por tejido y se soluciona poca agua si no es eficaz hay que tener en cuenta que se puede succionar mucha agua en ese caso hay que parar un momentito dejar que la vejiga se llene bien se puede palpar la vejiga con una mano para saber si está suficientemente repleta hay que mantener la boca hacia arriba para no pillar la mucosa en general muy seguro siempre con buena visibilidad pero si llegamos a un punto en el que hay una dificultad que no podemos manejar Es importante saber que
- no pasa nada si ponemos una sonda le decimos al paciente que no era seguro continuar paciente va a estar incómodo o descontento porque no salieron las cosas como él esperaba pero por otro lado va a estar agradecido porque mi cirujano no quiso arriesgar conmigo y eso es importante y además Nunca es mejor acometer O sea yo preferiría pagar los gastos de una segunda operación al paciente que tener que cargar toda mi vida con la idea de que se produjo una complicación grave yo creo que hoy en día no deberían pasar estas cosas por la cabezonería o por la incapacidad del cirujano de comprender sus límites Esto me ha pasado a mí en mi vida dos veces pero esas dos veces no me arrepentí en absoluto los pacientes me adoran y están
- estupendamente a pesar de que hubo que volver a quirófa tres o cuatro días después En conclusión hay que aprender en nucleación hay una serie de avances tecnológicos que han mejorado los láseres los morceladores los endoscopios que facilitan mucho el aprendizaje también la técnica hoy en día es mucho más segura y la posibilidad de aprender se ha mejorado mucho gracias a internet es el mejor momento en la historia para aprender y espero que disfrutéis del vídeo que vamos a proyectar a continuación Bueno vamos a comenzar con la emisión del vídeo de una nucleación endoscópica con láser de holmio en esta ocasión es el láser [Música] de cuantas System con un sistema de modulación de pulso que también se llama virtual virtual
- basket el motivo de ese nombre es que se desarrolló este setting como un setting idóneo para la litotricia de cálculos ya que este doble pulso rompía muy bien los cálculos y tenía un efecto de succión que hacía de cestilla virtual por eso le llamaron virtual basket normalmente cuando entran burbujas en el sistema estoy insultando a alguien en quirófano Generalmente purgamos los sistemas para que no entren burbujas pero [Música] bueno fueron pocas y yo creo que no corrió la sangre en este caso Bueno me entretuve un rato Mirando a ver dónde estaban los orificios su laterales porque no estaba muy claro No no es la anatomía ahí sí es así el otro parecía estar ahí en esa cavidad un poco lejos del del
- cuello de la vejiga era un paciente con una próstata relativamente voluminosa probablemente de unos 90 gramos Y bueno pues estábamos con calma introduciendo la fibra preparando el inicio de la cirugía veis que la mucosa un poquito hiperémica con un coagulito Bueno nada importante Ahí está la fibra Esa es la reconocimiento de la anatomía del esfínter y ahí vamos a marcar justo en el borde muy importante marcar justo en el borde Porque si uno marca con miedo más más dentro va a [Música] tener el problema de que cuando desarrolla el plano queda digamos se va a romper la mucosa Igualmente porque no se marcó en el sitio anatómico correcto esto es algo que hay que aprender no es siempre Es evidente
- hay casos un poquito más difíciles por ejemplo en pacientes son dados mucho tiempo Puede que haya un poquito de atrofia o de de menor tono en su interior aunque sea un poquito más difícil de valorar Pero en general casi siempre podemos entrar con confianza a marcar la línea blanca cuando no podemos hacer una entrada en el plano posteriormente como estamos haciendo aquí estamos buscando el plano a los lados del verbo Siempre vamos al suelo del verbo para [Música] buscar el plano y al retirarse un poquito hacia atrás pues uno vería Cuál es el límite entre esfínter y adenoma Y entonces a partir ese momento se podría marcar el resto del de la línea blanca antes de continuar con la disección aquí
- ya estaba marcada y por lo tanto hemos cortado las fibras del frenillo del verbo para continuar con la disección del plano posterior aquí hay que intentar siempre siempre siempre colocar el endoscopio en una posición que nos permite ver la línea de disección en el medio o de la pantalla aproximadamente para poder ver un poquito de la adenoma en la parte superior en este caso de la imagen y la cápsula en la parte inferior el hecho de tener la fibra no muy metida como se puede ver la fibra ocupa A lo mejor un tercio un cuarto de la de la pantalla es porque el hecho de acercarse a la línea con el endoscopio genera un poquito de tensión en el plano que es beneficioso para que el láser haga su cometido es decir se diseca
- mucho mejor un plano que ya tiene un poquito de tensión hecha por el endoscopio que un plano que no tiene esta tensión de todas maneras una cosa es tensión que solo consigue uno tan solo por colocarse a esta distancia y otra cosa es empu ni empujar no hay que empujar no se trata de una disección mecánica se trata de colocarse correctamente para que haya un poquito de tensión en el plano y que el paso del láser haga un efecto de disección ahora vamos a poner la fibra a las 12 y vamos a empezar con la liberación apical como veis primero hay que profundizar la línea blanca tenemos la línea blanca vamos a profundizar un poquito sobre la línea blanca porque vamos a intentar inmiscuirnos en el plano lateral
- a base de Pequeños movimientos y ganarle unos milímetros no soy nada agresivo Eso sí voy a ir dirigiéndome hacia la parte próxima ahí como hacia el cuello y voy a movilizar un poquito el adenoma esta fase le llamo movilizar y conectar porque tenemos el objetivo de movilizar El adenoma y también conectar con la línea que habíamos hecho en la parte posterior ahora Seguimos con nuestra incisión sobre la línea blanca es una incisión que profundiza un poquito pero veis que ahora vamos a encontrar el plano mucho mejor y que vamos a seguir el plano correcto es decir que la incisión que habíamos hecho se va a quedar marcada en el adenoma pero lo vamos a quitar todo Siempre vamos de abajo arriba intentando progresar en la disección del
- plano siempre cuestionándonos Cuál es la profundidad correcta es importante comprender que el plano bello que vemos en algunos vídeos un plano que parece una superficie como si tuviera una mucosa no que brilla con los vasos ese plano no siempre se ve y por lo tanto si uno Busca ver el plano en todos los casos como la base para ejecutar su técnica y Estos son las 12 no habíamos completado la marca de la mucosa a las 12 en este caso la vamos a completar ahora pero esa es la línea blanca vamos ahora hacia el otro lado y se distingue el borde de la mucosa perfectamente vamos a ganarle dos o tres milímetros Y como decía si tú vas tu técnica en la visualización de un plano perfecto vas mal porque no siempre se ve a veces
- lo vemos estupendamente se deja disecar estupendamente otras veces no se ve entonces hay que empezar a reconocer el plano capsular por otros factores No solamente la visualización de ese plano brillante y maravilloso sino que también nos vamos a fijar en el color en la cápsula es más blanquecina que la de noma que es más más amarillento aunque esto también es un poco relativo vamos a fijarnos en la fibrosidad de la cápsula la cápsula muchas veces podemos ver fibras encapsulares y en la adenoma es un poco distinto No ese aspecto de miga de pan que vemos A veces veis como antes de subir en la disección proximal vamos a seccionar distalmente para no rasgar para no dañar el adenoma ahí podéis ver como el acceso a la
- Cumbre se hace desde los dos lados muy muy secuencialmente con pequeñas ganancias milimétricas Ahí vamos ganando poquito a poco poquito a poco uno de los principios de esta cirugía es ir avanzando no parar no pensárselo tanto es decir hay que continuar en la disección y que cada minuto de la operación estemos un poquito mejor que estábamos antes ahí veis que ahora ya lo que nos queda es el tejido que está a las 12 inicialmente vamos a hacer un corte más horizontal porque estamos todavía debajo del ese interrubinario que es como la línea blanca de acceso es la sección que decíamos antes y luego ya sí vamos a ir hacia arriba Buscando el plano más idóneo para asegurar que no dejamos un resto adenomatoso apical veis por ejemplo en
- este lado vemos allá arriba por dónde va el plano pues hay que intentar acceder pero ya hemos liberado digamos la parte de látex que está más pegada al esfínter y ahora va a ser mucho más seguro digamos continuar en esa zona veis Ahí estamos buscando lo más alto lo más alto lo más alto veis que ahí había una pequeña discrepancia entre el plano que marcaba o apuntaba a un lado y el que apunta al otro Vamos siempre al más correcto al más agresivo Generalmente hasta que consigamos hacer la liberación apical completa veis que este láser es una maravilla en cuanto a su capacidad hemostática generalmente la hemostasia de Primer paso significa que coagula muy bien la primera vez que pasas y por lo tanto no tienes que estar pendiente de
- volver a hacer hemostasia continuamente como hacíamos con los láseres de hormio más clásicos con cierta frecuencia Ahí estamos siempre Buscando el plano más excéntrico posible y comunicar a las 12 una vez que ya se ha producido esa comunicación del plano a las 12 el resto es coser y cantar Hay que seguir la línea veis que yo me he preocupado mucho de que las líneas se conecten en la línea del plano anterior debe conectarse veis ahí hay pequeñas discrepancias que nos encontramos que hay que limar para que no haya digamos para que la línea sea una línea circunferencial que rodea la adenoma que nos permite orientarnos perfectamente luego ya es la disección de la naranja realmente ahora lo que hay que
- plantearse es donde apunto con el láser Perdón para adaptarme a los ángulos que van cambiando de momento la disección se está produciendo fenomenal vemos ahí veis hay que juzgar en todo momento las características del tejido que tenemos a ambos lados fijaos como el endoscopio se alinea perfectamente con nuestra línea de disección muchas veces vemos que el plano lateral o el crecimiento lateral de la adenoma hace un plano que se proyecta digamos más hacia afuera de lo que pudiera parecer cuando estamos disecando el plano posterior o sea el lóbulo medio y el crecimiento lóbulo medio empuja la cápsula hacia abajo no estamos disecando una bola de billar Más bien es una una adenoma un poquito irregular
- pero si vemos estas líneas y aquí veis por ejemplo hay una especie de discrepancia no se ve muy bien en este caso Pero bueno Siempre hay que buscar el plano correcto si hay alguna tabique que a veces podemos encontrar en esta zona pues se puede cortar perfectamente el objetivo es sacar la naranja y veis como los movimientos de disección Son movimientos amplios una ventaja de hacer líneas uniformes es que es mucho más fácil mantener una distancia de trabajo correcta si la línea es muy irregular veis cuando hay regularidades pasamos de no tocar a tocar un poquito entonces bueno y ahí vemos el signo patognomónico de que vamos a entrar en la vejiga Ese es el corte sobre la mucosa a las 12 y la disección
- o la sección más bien del cuello de las fibras del cuello para hacerlo coincidir o hacer continuar con nuestra disección Vais a ver como en esta segunda parte de la cirugía en muchas ocasiones la fibra se va a pegar un poquito más a la adenoma para intentar evitar penetrar excesivamente en la cápsula estamos siempre juzgando fijaos que la ampliación con la que vemos esto es enorme la fibra mide medio milímetro es decir que estamos viendo en total no sé un área de cuánto de 3 o 4 milímetros lo que vemos en la en la pantalla no Por lo tanto Hay que ser conscientes de esta gran ampliación lo que se ve aquí como algo muy relevante probablemente no lo sea tanto en la realidad pienso que no hay que dejar tejido residual Pero no es lo
- mismo dejar una de número grande adenomatoso centimétrico que dejar una pequeña particulilla que está rugosa y que tiene A lo mejor 0,1 milímetros de tamaño real por eso a medida que uno va cogiendo experiencia pues comprende mejor el procedimiento veis Ahí estamos todo lo que estamos viendo a la derecha en este caso parece bastante cápsular ahí está el cuello sabíamos que los orificios estaban lejanos ahí está la barra tribunal Ese es el orificio que vimos antes y una distancia amplia por lo tanto no tenemos mucha preocupación ahora vamos a la línea posterior fijaos que aquí es muy importante llevar una línea regular hacer movimientos muy amplios no disecar en profundidad en un punto sino que más bien veis eso parece
- un pequeño adenómero veis que es como más redondeado veis ahí hay que ir abajo a sacarlo entero Bueno eso es un pequeño de número o en parte del lóbulo medio en la cara posterior Y si uno es capaz de trabajar con una distancia de trabajo delicada en el sentido que el efecto del láser sea suave al disecar Pues nos permite acercarnos mucho a los planos capsulares con bastante tranquilidad es decir que si vemos que nos estamos yendo de plano estamos perforando vamos a tener tiempo de corregir y generalmente esa perforación sencilla que se ha producido tiene poca entidad ahí es que estamos intentando disecar ese plano posterior ves que la energía es como un soplido que actúa sobre el tejido cortando las
- cidillas que van uniendo la adenoma con la cápsula pero que la energía que llega a la cápsula es una energía que no es disruptiva que no es cortante que no es peligrosa de modo que podemos disecar el plano posterior acercándonos al tejido como cuando como el motorista para minimizar el efecto la energía sobre la cápsula mientras vamos disecando el plano haciendo que la energía corte esas fibras de Unión pero con poco trascendencia con poca profundización en el en la cápsula que está por debajo veis que no hemos visto grandes vasos en la cirugía otras veces sí pero en general si hay sangrado en Esta técnica el espacio es tan pequeño que se lava perfectamente una de las cosas que hago para enseñar a
- mis colegas es liberar el apex inicialmente y dejarles después hacer esta fase Porque aquí es donde se aprende estas maniobras de disección amplias con mucho cuidado con la distancia de disparo del láser y Bueno la verdad es que con Esta técnica hemos visto que somos muy rápidos podemos operar próstatas enormes o en nuclearlas en menos de una hora luego la murcilación depende porque los morceladores son muy temperamentales a veces funcionan de maravilla a veces es el tejido prostático el que se Marcela bien porque es más glandular más más blandito otras veces es correoso y fibroso como el cuero y es difícil de morcelar O sea que pero en general es una técnica que nos deja tranquilos los primeros 10
- minutos en el sentido que el esfínter se ha liberado correctamente ya no sufrimos hasta el final de la cirugía como antes que había que hacer la liberación del esfínter al final estamos muy tranquilos sabemos que ese paciente va a contener perfectamente y ahora técnicamente Estamos abordando la disección del plano no queremos profundizar excesivamente una de las cosas que yo recomiendo a la gente que empieza con esto es que hay que tener una mentalidad técnica no emocional no hemos oído tantas veces que esta procedimiento Es peligroso que en cualquier momento se puede producir una complicación grave que mucha gente cuando va a iniciarse en Esta técnica está temblando como un flan y no es así es una técnica fijaros la
- visión es perfecta podemos ver perfectamente lo que está pasando tenemos unas herramientas que son nuestro conocimiento anatómico y nuestro conocimiento de cómo funciona el láser Cómo funciona la interacción con el tejido los factores que tenemos que manejar en estas disecciones y vamos a juzgar si vamos en el plano correcto siguiendo una línea amplia que va desarrollando este plano de forma amplia una línea reconocible Claro si os acordáis la resonancia que os he enseñado antes es una línea redondeada más o menos podemos asumir podemos interpretar nuestro cerebro nos ayuda a predecir por dónde van los planos Confirmamos visualmente en cada momento dónde estamos Este sería el cuello fijaros que a veces cuando uno está
- tranquilo sobre lo que está detrás podemos acercar un poquito más en la sería aprovechar este efecto disruptivo del láser para avanzar un poquito más más rápido fijaos que la fibra no se ha movido está a las 12 desde empezamos con la figura a las 6 hacemos la liberación apical posterior y Luego cambiamos con la fibra de las 12 prefiero tener una fibra inmóvil y un equipo que está rotando continuamente veis que yo puedo perfectamente disecar el plano arriba a un lado a otro con la fibra a las 12 no no es necesario yo creo que aumenta mucho la complejidad del móvil del procedimiento cuando uno está moviendo y girando continuamente se plantea la confusión con la cámara si la cámara ha rotado también nos desorientamos veis
- que aquí siempre tenemos la cámara fija la cámara nos está diciendo la verdad de lo que está pasando Es como si miráramos con el ojo por la por la óptica y que no se hace solo lógicamente porque el ojo es sensible o se puede dañar con el láser y el láser puede rebotar y salir por la por la por la óptica no y ahí estamos cara posterior veis que el espacio y veis cómo me estoy apuntando con la fibra a la parte anterior y en cuanto cambia un poquito la situación vuelvo a subir para seguir en lo anterior veis de este modo el efecto disruptivo no llega a la cápsula no llega a dañar la cápsula Que está debajo O sea que esté capacidad para apuntar al sitio correcto es fundamental para la técnica de nucleación con cualquier
- forma de energía de modo que Esta técnica que antes era lenta tediosa un poquito arriesgada tal y como se hacía entonces con incidencia incontinencia urinaria precoz era una técnica que ha publicado unos resultados excelentes mejores que la rtve en muchos aspectos pero que ahora se ha simplificado yo cuando veo estas publicaciones o los metarálisis Pues dice no es que la rtv es más rápida yo estoy totalmente en desacuerdo la nucleación actual es extremadamente rápida y eficiente nosotros En una tarde de cirugías en Madrid hacemos cinco o seis goles independientemente del tamaño exceptuando grandes casos pero hoy mismo tengo cinco láseres programados todos por encima de 100 gramos es decir que
- podemos hacer estas cirugías y el vídeo es un vídeo en tiempo real en este caso no lo hago siempre pero en este caso me dio por hacer incisiones sobre la adenoma esto en teoría mejora la capacidad del morcelador de agarrarse al tejido es un detalle bueno interesante cuando la adenoma tiene un plano muy liso muy liso a veces al murcelador le cuesta engancharse con el tejido y estas pequeñas incisiones pueden ayudar después a esta Liberación ahí empujado el lóbulo izquierdo del paciente a la vejiga y ahora me voy a meter detrás del derecho para ver veis que al haber rotado Al haber sacado medio adenoma de la fosa prostática tenemos más espacio para llegar a la parte de las 6 claro tampoco debemos empujar el adenoma de la vejiga
- cuando todavía hay tractos que unen en la adenoma con la cápsula Porque esos tractos si tú empujas mucho pueden romper la cápsula y eso me ha pasado una vez ver una perforación cápsular importante por empujar excesivamente aquí la fuerza no no hay que usarla y ahora vamos a liberar el último touchment ya hemos flipado hemos flipado hemos volteado el adenoma por completo hacia la vejiga Y esta es la parte final de la intervención donde estamos haciendo los pasos finales un poquito de hemostasia siempre es importante tener una buena visión antes de comenzar a nuclear de modo que no no se malgasta el tiempo hay que buscar un balance entre entre la velocidad a la que llevamos en el procedimiento y la calidad de la
- hemostasia que vamos haciendo mientras se nucleamos es decir si vamos muy rápido vamos a hacer peor hemostasia que si vamos un poquito más de espacio entonces a veces ganamos en sentido de que hemos hecho una hemostasia excelente y podemos terminar la nucleación y proceder a la mustelación inmediatamente porque no sangra nada prácticamente nada y otras veces vamos muy rápido y nos arrepentimos porque hay que gastar mucho tiempo haciendo hemostasia Aquí vemos la hemostasia de la mucosa es muy importante el láser de holmio es un poquito disruptivo y cuando llega la mucosa puede romper algunos vasos que luego van a sangrar durante la marcelación Entonces es importante revisar yo siempre hago una hemostasia más bien
- de apex a cuello O sea que empiezo cerca del beiru y Voy subiendo hasta que finalmente intento controlar la hemostasia de la mucosa En estos casos suelo cambiar el setting cambio de pedal veis que hay todavía había un poquito de attachment de la adenoma con Ya está ya está totalmente liberado veis que el tiempo de nucleación 25 minutos en una próstata de unos 90 gramos en este momento hacemos el cambio de instrumento vamos a usar un borcelador ya que las cuchillas de marcelación no pasan por el canal de trabajo del cistoscopio hacemos un cambio rápido para no perder la presión dentro de la vejiga que a veces cuando le relajamos esa presión puede haber vasitos que sangre ni nos dificultan la visibilidad Ahora
- mismo estoy llenando la vejiga para que esté totalmente llena cuando empiece con la con la marcelación y ahora empieza la maceración tenemos buena Visión Aunque algún vasito puede ir sangrando Es verdad que la entrada y salida que se produce durante la marcelación no es tan eficaz como la entrada y salida que se produce cuando tienes un instrumento de flujo continuo por lo tanto la visión va a empeorar durante la mustelación es decir que inicialmente vemos muy bien y posteriormente empezamos a ver un poquito peor Entonces [Música] qué ocurre si el morcelador es muy lento vamos a tener problemas de visión Generalmente si el modelador es muy rápido vamos a aprovechar esa ventana de oportunidad de
- tener buena visión para marcelar aquí quizá estoy marcelando un poquito más cerca de la óptica de lo habitual Es verdad que las reglas son para romperlas y que la experiencia es un grado Pero vamos en general conviene siempre poder ver estos dos triangulitos que nos den una orientación espacial de dónde estamos bajar bien las manos para que la adenoma y la cuchilla suban y se separen de la de la vejiga Este es el modelador piraña de golf que es el que usamos Estos borcelados rotatorios son mucho más seguros que los marceladores de reciprocantes o de entrada y salida a veces hemos cerrado Se puede obstruir o se puede atragantar con el tejido fijaros como ahí no dulitos que son un poquito más fibrosos son fibromas dentro
- del fibroadenoma que son más fibrosos y el marcelador cuando pasa por ahí no lo no lo trocea y selectivamente se va a ir comiendo el tejido más blandito con lo cual al terminar la maceración muchas veces vamos a ver pequeñas bolitas que son esos fibromas más o menos esferoides o esféricos que son mucho más duros de pelar mucho más duros de roer y nos pueden ocasionar digamos cierto trabajo ciertos problemas a la hora de terminar la morceración a veces yo lo que hago cuando hay adenómeros residuales finales o Beach balls como se conocen si son muy duros y no se marcelan bien puedes intentar meterlos en la fosa para que no se escapen pero si la moción No progresa pues yo entro con un receptor les doy cuatro Cortes y los intento
- extraer con unas resección hay pinzas de tridente pero en general bueno cada uno resuelve estos problemillas como se van planteando y ahí continúa la marcelación este marcelador nos proporciona una tasa de moderación que puede ser en promedio unos 10 gramos por minuto a veces se dan mejor las cosas otras veces sean peor pero en general una adenoma de 70 gramos como este pues se puede morcelar en aproximadamente 7 8 9 minutos con lo cual la duración total del procedimiento pues no llega a 40 de manera que estos morceladores rápidos han sido un cambio total en la en lo que supone la nucleación prostática fijaos un paciente que entra quirófano que no sangra prácticamente durante la cirugía que sale con una sonda y orina clara en
- nuestro centro operamos por las tardes por lo tanto los pacientes a la mañana siguiente les quitamos la Sonda y van a casa tenemos un protocolo de retirada de la Sonda que consiste en lavar primero la vejiga con suero salino luego quitamos el balón para retirar un poquito la Sonda y lavar la fosa prostática luego instalamos 300 centímetros cúbicos antes de retirar la Sonda para que el paciente orine la primera vez inmediatamente después de retirar la Sonda ya con esa primera micción si queda algún coagulito residual suele salir y el paciente ya tiene la tranquilidad de que ha orinado y luego le damos 20 miligramos de furosemida para que la próxima hora dos horas orine tres o cuatro veces y pueda irse a casa yo Les
- explico que la orina inicialmente es sangre la segunda micción es ya más tienen vino tinto luego vino rosado y que van a manchar la orina con un poquito de sangre al principio del chorro unos cuantos días pero que mal pues que beban bastante líquido para orinar con cierta frecuencia y que mantenga una vida tranquila durante dos semanas sin actividad sexual Y esto es todo amigos yo creo que es una cirugía muy simple Una vez que se hace hay que tener un equipo muy bien entrenado para que todo funcione como un reloj y se convierte en una cirugía además todos los centros que hacen van aumentando su número de pacientes porque los pacientes nos buscan el volumen aumenta y hay que ser más y más eficiente no podemos programar una
- cirugía o dos cirugías En una tarde Hay que programar cinco o seis y eso se consigue a base de una obsesión continua por mejorar por mejorar las habilidades de uno por mejorar la técnica por por mejorar la eficiencia la eficiencia muchas veces consiste en moverse despacio Pero sin perder el tiempo así que cada movimiento cuente y de ese modo conseguimos tiempos quirúrgicos estupendos y una eficacia yo creo sin igual y que hace que Esta técnica sea una técnica de elección para la mayoría de los pacientes Es verdad que la eyaculación con Esta técnica se pierde en casi en todos los pacientes pero la contrapartida es Es excepcionalmente buena esos pacientes más felices que yo he visto jamás Espero que hayáis
- disfrutado de la cirugía Ahí estamos la fosa prostática la preservación completa del esfínter un abrazo a todos