Una nota del chirurgo
Perché ho scritto questa guida
Ogni settimana mi scrivono uomini di molti Paesi ai quali è già stato consigliato un intervento, ma nessuno ha spiegato loro perché proprio quello e non un altro, che cosa comporta o come sono davvero i primi giorni dopo l’operazione quando si abita lontano dall’ospedale.
Opero prostate con il laser da ventitré anni, le enucleo da venti e da quasi altrettanto tempo formo altri chirurghi. Questa guida raccoglie ciò che spiego a ogni paziente nel mio ambulatorio: che cos’è la tecnica HoLEP, che cosa significano en bloc e rilascio apicale precoce, che cosa dicono i nostri risultati pubblicati e — per me altrettanto importante — che cosa non posso prometterle.
Nel testo troverà tre tipi di dati, che distinguo sempre: ciò che è sostenuto dalle evidenze generali sulla HoLEP, ciò che sappiamo specificamente della tecnica en bloc e i risultati del nostro centro, che non necessariamente si ripetono in qualsiasi altro. Quando riporto una cifra, ne indico la provenienza.
Se c’è una cosa che deve risultarle chiara è questa: il nome di un intervento non basta mai. Il risultato dipende dalla diagnosi corretta, da una tecnica accurata, da un’équipe esperta e da un follow-up che non finisce sulla porta dell’ospedale. Un’altra cosa: le cifre che leggerà si riferiscono a gruppi di pazienti; nessuna descrive ancora il suo caso.
Dr. Fernando Gómez Sancha · Urologo, Madrid
Se in questo momento ha un sintomo urgente
Non riesce a urinare, sanguina molto o con coaguli, ha febbre, dolore al petto, mancanza di respiro, una gamba gonfia o è confuso: si rechi al pronto soccorso più vicino. Non mi scriva un’e-mail, vada in ospedale.
Inizi da qui
In una frase
L’intervento HoLEP rimuove il tessuto prostatico che ostruisce il canale urinario, passando attraverso l’uretra, senza incisioni nell’addome, ed è adatto sia alle prostate piccole sia a molte di quelle davvero grandi.
La variante en bloc è semplicemente un modo più perfezionato di eseguire questa rimozione: seguiamo il piano anatomico attorno all’adenoma trattandolo come un unico pezzo e liberiamo precocemente la zona vicina allo sfintere, cercando di proteggere meglio la continenza.
In altre parole
La HoLEP elimina l’ostruzione attraverso la via naturale; en bloc descrive il modo in cui il chirurgo percorre questa via. Nessuna delle due cose sostituisce l’esperienza di chi impugna il laser.
Questa guida fa per lei?
La HoLEP potrebbe essere l’intervento adatto a lei se:
- i farmaci non controllano più i sintomi o li tollera male;
- ha episodi ripetuti di ritenzione urinaria o dipende da un catetere;
- soffre di infezioni, calcoli vescicali o sanguinamenti dovuti all’ostruzione;
- si accorge che la vescica o i reni cominciano a risentirne;
- ha una prostata grande e cerca un trattamento che rimuova effettivamente il tessuto;
- l’ostruzione si ripresenta dopo un precedente intervento alla prostata.
Le dimensioni della prostata, da sole, non decidono nulla. Contano anche il funzionamento della vescica, l’anatomia, la salute generale, i farmaci assunti, gli interventi precedenti e le sue priorità.
Quando tendo ad accantonare la HoLEP come prima scelta
Se è presente un’infezione urinaria attiva non trattata o un disturbo della coagulazione non corretto, aspettiamo. Se l’uretra è molto stretta, a volte occorre risolvere prima questo problema con un altro approccio. Se la valutazione suggerisce un tumore della prostata che richiede chirurgia oncologica, iniziare con un intervento pensato per l’ostruzione benigna potrebbe non essere corretto. Sono decisioni che prendiamo durante la visita, non qualcosa che il paziente debba diagnosticarsi da solo a casa.
Capire il problema
Come influisce su di lei una prostata ingrossata e che cosa fa la HoLEP
Che cosa provoca una prostata ingrossata
La prostata circonda il primo tratto dell’uretra. Quando il tessuto interno cresce, comprime questo canale. Ne derivano un getto debole, difficoltà a iniziare a urinare, svuotamento incompleto, urgenza, la necessità di alzarsi più volte di notte e, nei casi peggiori, la ritenzione completa.
Prima di decidere, di solito richiediamo esami delle urine e del sangue, l’andamento del PSA, la misurazione del flusso e dell’urina che rimane in vescica dopo aver urinato; eseguiamo un’ecografia o una risonanza, una cistoscopia e, talvolta, uno studio urodinamico. Tutto questo serve a confermare che il problema sia davvero l’ostruzione prostatica. L’intervento può eliminare questa ostruzione; non può però prometterle che scompaia qualsiasi altro disturbo vescicale già presente.
Che cosa succede in sala operatoria
Entriamo con un endoscopio attraverso l’uretra. Con un laser a olmio, il chirurgo separa il tessuto interno cresciuto — l’adenoma — dalla capsula che lo avvolge, un po’ come sbucciare un’arancia dall’interno senza danneggiarne la scorza. L’adenoma liberato passa nella vescica; lì lo frammentiamo con un morcellatore e lo rimuoviamo sempre attraverso l’uretra. Tutto il tessuto viene poi inviato all’esame istologico, ed è importante: talvolta emerge qualcosa che non ci aspettavamo.
È diverso dal semplice allargamento di un canale mediante taglio o vaporizzazione di una parte del tessuto. Qui cerchiamo di rimuovere l’intero adenoma seguendo il suo piano naturale.
Un chiarimento che faccio sempre durante la visita
La HoLEP non cura il tumore della prostata. Rimane tessuto prostatico, la capsula prostatica; il PSA non scende a zero e in seguito potrebbe essere ancora necessario lo screening del tumore.
Figura 1. Che cosa fa la HoLEP, in tre immagini
Vista laterale della prostata, con la vescica a sinistra e l’uretra che prosegue verso destra.
APrima: l’adenoma all’interno della prostataLa parte chiara è l’adenoma, il tessuto cresciuto attorno all’uretra che la comprime. La parte rosa che lo avvolge è la capsula, la prostata che rimane. L’anello a destra è lo sfintere, il muscolo della continenza. 
BEnucleazione: l’intero adenoma passa nella vescicaSeguendo il piano che separa l’adenoma dalla capsula, lo stacco come un unico pezzo e lo spingo nella vescica. Nel dettaglio, la loggia vuota vista dall’uretra, con l’adenoma che sporge attraverso il collo vescicale. La capsula rimane liscia e al suo posto; lo sfintere rimane intatto. 
CMorcellazione: il tessuto viene frammentato e rimossoUna volta nella vescica, uno strumento chiamato morcellatore frammenta l’adenoma e lo aspira attraverso lo stesso canale da cui siamo entrati. Non viene praticata alcuna incisione nell’addome. I frammenti vengono inviati all’anatomopatologo.
Illustrazioni © Fernando Gómez Sancha. Tutti i diritti riservati.
Se preferisce una spiegazione in video, nella mia playlist «La prostata, spiegata dal Dr. Gómez Sancha» (YouTube, 14 video) ne parlo con calma e senza immagini chirurgiche.
Anatomia interattiva
Esplori la prostata e la vescica in 3D
Gli schemi precedenti sono molto semplificati. Se vuole vedere dove si trova davvero ogni struttura, questo modello tridimensionale è stato costruito a partire dall’atlante anatomico di riferimento del Visible Human della National Library of Medicine degli Stati Uniti. Può ruotarlo, mostrare o nascondere ogni struttura (zona di transizione, zona periferica, uretra, collicolo seminale…) e muovere il cursore della crescita per vedere come la zona di transizione diventa adenoma e restringe l’uretra. L’adenoma che vede crescere è esattamente ciò che la HoLEP enuclea; la capsula e la zona periferica sono ciò che rimane.
Le illustrazioni originali mantengono le etichette in spagnolo. Traduzione delle etichette:
- Vejiga
- Vescica
- Cuello vesical
- Collo vescicale
- Zona de transición · adenoma
- Zona di transizione · adenoma
- Zona central · base prostática
- Zona centrale · base prostatica
- Uretra prostática
- Uretra prostatica
- Colículo seminal · verumontanum
- Collicolo seminale · verumontanum
- Conductos eyaculadores hacia el verumontanum
- Dotti eiaculatori verso il verumontanum
- Zona periférica · cápsula quirúrgica
- Zona periferica · capsula chirurgica
Il visualizzatore 3D si apre in spagnolo sul sito di ICUA.
Tecnica
«En bloc» e perché dedico tanta attenzione all’apice
Per anni la HoLEP classica è stata insegnata dividendo l’adenoma in due o tre lobi separati. La tecnica en bloc lo tratta come un’unica struttura anatomica continua, dall’inizio alla fine. Attenzione: questo non significa che la prostata venga estratta dal corpo intera e intatta — occorre comunque morcellarla per rimuoverla — ma descrive il modo in cui viene eseguita l’enucleazione.
L’apice è il punto in cui l’adenoma incontra lo sfintere urinario esterno, il muscolo che la mantiene asciutto. Con il rilascio apicale precoce cerchiamo di identificare e liberare questa zona delicata all’inizio dell’intervento, prima che il resto dell’adenoma eserciti trazione su di essa, proteggendo la sottile mucosa che riveste lo sfintere.
Figura 2. Per confronto: così terminava un’enucleazione classica in tre lobi
Vista dall’uretra alla fine dell’intervento, secondo il modo in cui la HoLEP è stata insegnata per anni. È lo stesso intervento e si rimuove lo stesso tessuto; cambia il percorso.
Tre pezzi nella vescica e un margine che non mi piaceL’adenoma è stato staccato in tre lobi, già all’interno della vescica. Osservi il margine inferiore, vicino al collicolo: la mucosa che rivestiva lo sfintere è lacerata e irregolare, perché la dissezione dello sfintere veniva eseguita meccanicamente, con una manovra circonferenziale dello strumento che strappava questa mucosa durante il distacco di ciascun lobo. È proprio questo margine che il rilascio apicale precoce protegge: nella tecnica en bloc lo identifico e lo libero all’inizio, con il laser e senza trazione, prima che l’adenoma lo metta in tensione; poi l’adenoma viene staccato intero, come nella figura 1. Oggi molti chirurghi hanno adottato la stessa filosofia — liberare presto l’apice e proteggere la mucosa dello sfintere — pur continuando a enucleare in due o tre lobi (a volte rimuovono insieme un lobo laterale e quello medio), ottenendo ottimi risultati.
Le illustrazioni originali mantengono le etichette in spagnolo. Traduzione delle etichette:
- Mucosa preservada a las 12 horas
- Mucosa preservata a ore 12
- Esfínter desepitelializado
- Sfintere disepitelizzato
- Preservación óptima de la mucosa
- Preservazione ottimale della mucosa
Illustrazioni © Fernando Gómez Sancha. Tutti i diritti riservati.
Le evidenze pubblicate sostengono che la HoLEP en bloc è efficace ed efficiente in mani esperte. Ciò che non dimostrano — e non glielo presenterò come se lo dimostrassero — è che l’etichetta «en bloc», da sola, eviti l’incontinenza. A fare davvero la differenza sono una dissezione apicale ben eseguita, la cura della mucosa e la mano di chi opera.
Risultati
Che cosa posso aspettarmi realisticamente?
Puntiamo a un getto più forte, uno svuotamento migliore, meno sforzo e a evitare che l’ostruzione si ripresenti. L’urgenza e le visite notturne al bagno a volte richiedono più tempo per migliorare, soprattutto se la vescica è rimasta ostruita a lungo.
Che cosa abbiamo pubblicato sui nostri risultati
Ricordi: sono risultati di gruppo, non una promessa individuale.
Questi numeri sostengono l’impiego della HoLEP en bloc in mani esperte, anche nelle prostate grandi. Nessun dato statistico, però, può prevedere come si riprenderà lei nello specifico.
Scegliere
Come si confronta con le altre opzioni?
Non esiste un intervento migliore per tutti. La scelta corretta dipende dalla sua anatomia, dalle dimensioni della prostata, dalla salute, dalle priorità, dall’esperienza disponibile dove si trova e dai compromessi che è disposto ad accettare.
Scorra la tabella lateralmente per vedere tutte le colonne →
| Opzione | Che cosa fa | Perché sceglierla | Il compromesso reale |
|---|---|---|---|
| Farmaci | Rilassano la prostata o ne rallentano la crescita | Evitano o ritardano l’intervento | Non eliminano l’ostruzione; l’effetto varia da persona a persona |
| Vapore acqueo (Rezūm®) · impianto uretrale (Urolift) | Tratta aree specifiche di tessuto, in modo mininvasivo | Può preservare meglio l’eiaculazione in anatomie selezionate | Rimuove meno tessuto; non è adatto a qualsiasi dimensione |
| Resezione transuretrale della prostata (TURP) | Scava un canale nel tessuto ostruttivo | Tecnica consolidata, soprattutto nelle ghiandole piccole o medie | Non è un’enucleazione anatomica |
| Aquablation® | Rimuove tessuto con un getto d’acqua guidato da un robot | Buon sollievo dai sintomi; può preservare l’eiaculazione in casi selezionati | Occorre considerare sanguinamento, anatomia e ritrattamento |
| HoLEP | Enuclea l’intero adenoma seguendone il piano anatomico | Adatta a quasi tutte le dimensioni, senza aprire l’addome; il tessuto viene inviato all’esame istologico | Si perde l’eiaculazione anterograda; l’esperienza del chirurgo conta molto |
| Prostatectomia semplice | Rimuove l’adenoma per via addominale o robotica | Buona opzione nelle ghiandole molto grandi o se occorre operare l’addome per un altro motivo | Più invasiva, più giorni di catetere e ricovero |
A proposito delle prostate molto grandi
La prostatectomia semplice, a cielo aperto o robotica, rimane una valida opzione nelle ghiandole enormi. Uno studio del 2025 con abbinamento mediante propensity score, in prostate di 80 g o più, ha riscontrato risultati funzionali simili a tre mesi tra HoLEP en bloc e prostatectomia robotica, con meno giorni di catetere e ricovero per la HoLEP. Non era uno studio randomizzato.8
I nostri dati comprendono 110 prostate di 120 g o più operate con HoLEP en bloc, con buoni risultati funzionali.9
Non si fermi a «quale tecnologia avete?». Chieda perché quella opzione è la migliore per la sua anatomia, la sua vescica e le sue priorità, e chieda di vedere i risultati sottoposti ad audit. Il marchio del laser conta molto meno della mano che lo utilizza.
Le porti con sé a ogni visita
Dieci domande che le consiglio di porre al chirurgo
- Quanti interventi HoLEP esegue ogni anno?
- Quanti con questa specifica tecnica?
- Opera regolarmente prostate delle mie dimensioni e pazienti con la mia storia clinica?
- Quali sono i suoi tassi di trasfusione, nuovo ricovero, incontinenza persistente, stenosi e ritrattamento?
- Come misura la continenza?
- Quali sono di solito i tempi del catetere e della dimissione, e che cosa può prolungarli?
- Che cosa succede se non riesco a urinare dopo la rimozione del catetere?
- Chi risponde se ho un dubbio urgente dopo la dimissione?
- Tutto il tessuto rimosso viene inviato all’esame istologico?
- Quale risultato è realistico per la mia vescica nello specifico, non solo per le dimensioni della prostata?
Le porti anche se chiederà un secondo parere più vicino a casa.
Parliamoci chiaramente
I compromessi reali
Eiaculazione e fertilità
Con una HoLEP standard, la maggior parte degli uomini perde l’eiaculazione anterograda, che diventa retrograda. L’orgasmo e l’erezione normalmente non sono compromessi, ma la fertilità sì. Se questo aspetto è importante per lei — per avere figli o per qualsiasi altro motivo —, me lo dica prima di decidere il trattamento, non dopo.
Perdite all’inizio
Nei primi giorni dopo la rimozione del catetere è normale avere qualche perdita da sforzo quando si tossisce o ci si muove, oppure associata all’urgenza. Nella maggior parte dei casi migliora con la cicatrizzazione e con gli esercizi del pavimento pelvico. Ma voglio essere sincero: può rimanere una certa incontinenza, anche se è poco frequente in mani esperte.
Altri rischi
Sanguinamento, infezione, ritenzione temporanea, cicatrici nell’uretra o nel collo vescicale, complicanze dell’anestesia o necessità di un altro intervento. Talvolta l’esame istologico individua un tumore della prostata che non sospettavamo.
Se assume anticoagulanti o antiaggreganti
Non li sospenda mai di sua iniziativa. La decisione viene presa insieme dal medico che li ha prescritti e dall’équipe chirurgica, con un piano su misura per lei.
Un orientamento, non un calendario da rispettare per forza
Come procede di solito il recupero
Intervento in anestesia generale o spinale; viene inserito il catetere.
Nessuna incisione nell’addome; il tessuto viene inviato all’esame istologico.
Lavaggio se necessario, camminare, bere e controllare il funzionamento del catetere.
Nella nostra pubblicazione su 137 pazienti, la durata media del catetere e del ricovero era di 1,2 giorni. È una media di gruppo: è probabile che per lei vada in modo simile, ma non è una promessa.2
La grande maggioranza urina già senza catetere; altri hanno bisogno di un po’ più di tempo.
La dimissione dipende dal sanguinamento, dall’assenza di infezione, da come urina e dal recupero generale.
Getto variabile, minzioni frequenti, urgenza, stanchezza, forse un po’ di sangue.
Niente sforzi intensi; segua le nostre indicazioni su quanto bere, sul lavoro, sull’attività sessuale e su quando preoccuparsi davvero.
Il controllo continua a stabilizzarsi.
Nella nostra serie, le perdite da sforzo sono scese dal 5,8% a un mese all’1,5% a tre mesi.2
Controllo del funzionamento complessivo, piano per il PSA, follow-up a lungo termine.
Se persistono perdite, infezione, flusso debole o sanguinamento, occorre un controllo: nella nostra serie l’incontinenza da sforzo a sei mesi era dello 0,7%.2
Le indicazioni del suo chirurgo hanno sempre la precedenza su qualsiasi calendario generico, compreso questo.
Risposte dirette
Le domande che mi fanno sempre
Sarò asciutto fin dal primo giorno?
Nessun chirurgo onesto può prometterglielo. Molti pazienti lo sono presto; altri hanno perdite temporanee da sforzo o da urgenza. Nelle casistiche di chirurghi esperti è raro che rimanga un problema permanente, ma può accadere.
Per quanto tempo porterò il catetere?
Nella nostra serie di 137 pazienti, in media 1,2 giorni.2 Per lei potrebbero essere meno o più, a seconda del sanguinamento, della funzione vescicale e della capacità di urinare bene dopo la rimozione.
Quando potrò prendere l’aereo per tornare a casa?
Non esiste un giorno fisso per tutti. Valutiamo il sanguinamento, come urina, se porta ancora il catetere, il rischio di infezione, la salute generale e la durata del volo. Il mio consiglio, se viene dall’estero, è di mantenere flessibili i programmi di viaggio finché non le diamo conferma.
Quando potrò tornare al lavoro, allo sport e all’attività sessuale?
Le attività leggere si riprendono di solito prima del sollevamento di pesi, dello sport intenso o dell’attività sessuale. Alla dimissione le daremo tempi personalizzati.
Avrò bisogno di assorbenti?
Alcuni li usano per un periodo a causa di piccole perdite; altri sono asciutti fin dall’inizio. Se le perdite persistono o peggiorano, occorre un controllo; la riabilitazione del pavimento pelvico spesso aiuta.
Fa male?
Non c’è una ferita nell’addome, ma il catetere può dare fastidio e talvolta compaiono bruciore, urgenza o spasmi vescicali. Se il dolore è forte, aumenta o si accompagna a febbre, occorre una valutazione.
E gli anticoagulanti?
Continui ad assumerli finché non avrà un piano scritto. Concordiamo con il medico che li ha prescritti se e quando sospenderli e quando riprenderli, in base al motivo per cui li assume e al rischio di sanguinamento o trombosi.
Smetterò di alzarmi di notte per urinare?
Non sempre del tutto. Eliminare l’ostruzione aiuta, ma alzarsi di notte può dipendere anche da una vescica iperattiva, dalla scarsa qualità del sonno, da quanto beve, dal diabete, da problemi cardiaci o da altre cause.
Le mie erezioni cambieranno?
La HoLEP non è pensata per curare la disfunzione erettile e la maggior parte degli uomini mantiene la propria funzione. Ciò che cambia abitualmente è invece l’eiaculazione, che diventa retrograda.
La prostata può ricrescere?
Rimane il tessuto esterno, ma rimuoviamo la maggior parte dell’adenoma che ostruisce. È un trattamento duraturo, anche se nessun intervento offre una garanzia per tutta la vita. Nella nostra coorte di 754 pazienti en bloc, il ritrattamento durante il follow-up è stato inferiore al 2% (dato interno); un ampio registro statunitense colloca questa cifra attorno al 4,4% a cinque anni dopo HoLEP/ThuLEP, al di sotto della TURP (7,1%) e molto al di sotto di opzioni mininvasive come Rezūm® (14%) o l’impianto uretrale (16%).11
Una prostata molto grande obbliga a un intervento a cielo aperto?
Non necessariamente. Abbiamo pubblicato 110 casi di 120 g o più operati con HoLEP en bloc e con buoni risultati funzionali.9 La sua anatomia, la vescica, gli interventi precedenti e l’esperienza disponibile continuano a contare.
La tecnica en bloc è sempre migliore della HoLEP classica?
No. Può offrire maggiore efficienza operatoria, ma i risultati sulla continenza variano tra gli studi. Preferisco senza dubbio una HoLEP per lobi ben eseguita a una en bloc mal eseguita.
Quanto costa?
Non pubblichiamo una tariffa fissa perché il costo totale dipende dalla valutazione, dall’intervento e dalla durata del ricovero. Se ci invia i suoi referti, le mandiamo un preventivo scritto che specifica che cosa comprende e che cosa esclude, il tempo previsto a Madrid e che cosa potrebbe modificare il programma. Chieda anche alla sua assicurazione quali sono i limiti di copertura per un intervento programmato all’estero.
E se ho un problema una volta tornato a casa?
La nostra assistenza non finisce quando sale sull’aereo. Prima della dimissione le consegniamo una relazione, i segnali d’allarme e un contatto per le urgenze disponibile 24 ore al giorno; il piano di follow-up indica quali situazioni richiedono una visita in presenza nel suo Paese anziché una videochiamata. Con il suo consenso, inviamo al suo urologo di riferimento una documentazione completa — verbale operatorio, lettera di dimissione, esame istologico e quesiti per il follow-up — perché non debba ripartire da zero. In caso di sintomi urgenti, si rivolga sempre al pronto soccorso locale.
Posso vedere com’è l’intervento?
Sì, e ci sono due modi. La playlist «La prostata, spiegata dal Dr. Gómez Sancha» lo illustra con schemi e senza immagini della sala operatoria; è quella che consiglio prima dell’intervento. Nella mia playlist «Real life HoLEP Cases» ci sono operazioni complete registrate, compresa una eseguita in diretta durante un congresso, ma è materiale pensato per i chirurghi: si vede il campo operatorio, c’è sangue e non tutti desiderano guardarlo. Se le interessa comunque, il collegamento si trova nella sezione per gli urologi, alla fine di questa guida.
Pazienti internazionali
Viaggiare a Madrid: come dovrebbe funzionare
Viaggiare per un intervento solleva dubbi che una spiegazione tecnica non risolve: quali referti inviare, quanto fermarsi, quando è sicuro volare, chi la aiuta se succede qualcosa una volta a casa. Ecco come organizziamo una valutazione internazionale; non è un pacchetto fisso e non sostituisce un piano medico pensato per lei.
Invii le informazioni corrette
Sintomi e da quando sono presenti · farmaci e allergie, soprattutto anticoagulanti · malattie rilevanti e problemi con anestesie precedenti · andamento del PSA, risonanze, biopsie · ecografia o risonanza con il volume della prostata · flusso e residuo, se disponibili · precedenti interventi alla prostata o all’uretra · precedenti cateteri, infezioni, calcoli, sanguinamenti o ritenzioni · le sue priorità: continenza, eiaculazione, durata del viaggio.
Non invii referti tramite e-mail ordinaria o social network; nella sezione sulla valutazione del caso spiego come farlo correttamente.
Prima valutazione e visita
Per prima cosa controlliamo che la documentazione sia completa. Poi valuto se sia indicata una visita formale, che cosa manchi e se la HoLEP sembri ragionevole nel suo caso. Questa prima valutazione è orientativa, non è una diagnosi ed è coperta dal segreto professionale.
Dalla visita dovrebbe uscire con: la diagnosi probabile e i dubbi ancora aperti, alternative ragionevoli (comprese quelle vicine a casa), vantaggi e svantaggi discussi uno per uno, un preventivo scritto, il tempo previsto a Madrid e ciò che potrebbe modificare il programma.
Organizzi il viaggio
Non acquisti biglietti non rimborsabili finché non avremo confermato le date provvisorie. Preveda: un arrivo con margine per gli esami ancora da eseguire e la visita in presenza · un accompagnatore, se opportuno · un alloggio accessibile · spostamenti senza sollevare pesi · i suoi farmaci abituali · i limiti dell’assicurazione per trattamenti programmati fuori dal suo Paese · flessibilità nel caso il catetere o il ricovero si prolunghino. La maggior parte dei pazienti rimane da 5 a 7 giorni a Madrid; siamo noi a decidere quando è sicuro volare.
Valutazione in presenza a Madrid
Confermiamo identità, referti, farmaci, condizioni delle urine, idoneità all’anestesia e consenso informato. Parliamo chiaramente del motivo per cui consigliamo l’intervento, del perché la HoLEP e non un’altra opzione, dei compromessi sulla continenza e sulla sessualità, della gestione degli anticoagulanti, di che cosa aspettarsi per il catetere e la dimissione, dei segnali d’allarme e di che cosa accadrebbe se in sala operatoria emergesse qualcosa di inatteso.
Intervento e dimissione
La dimissione dipende dalle sue condizioni cliniche. Prima di andare via riceve: lettera di dimissione · indicazioni su farmaci e attività · istruzioni per il catetere, se lo porta · segnali d’allarme e un contatto per le urgenze disponibile 24 h · programma per l’esame istologico e il follow-up · la nostra decisione su quando può volare · contatti per dubbi ordinari e urgenti.
Recupero a Madrid
È normale notare sangue nelle urine, minzioni frequenti, urgenza, bruciore, stanchezza e qualche variazione del controllo; il sanguinamento può aumentare leggermente dopo l’attività o quando si stacca tessuto in fase di cicatrizzazione. Decidiamo noi quando può lasciare Madrid: un volo già acquistato non dovrebbe contare più di un sanguinamento, un’infezione, una ritenzione o un problema con il catetere. Saprà dove rivolgersi sul posto se avrà bisogno di una valutazione urgente fuori dalla clinica.
Il volo di ritorno
Dipende dalla stabilità della minzione, dal sanguinamento, dalla presenza del catetere, da infezione o febbre, dal rischio cardiovascolare e anestesiologico, dalla durata del volo e dall’assistenza disponibile a destinazione. Porti nel bagaglio a mano i farmaci, la documentazione di dimissione e i contatti di emergenza, e segua le nostre indicazioni su idratazione, movimento e prevenzione della trombosi.
Follow-up una volta a casa
Non finisce quando sale sull’aereo. Il piano indica quando sarà disponibile l’esame istologico e chi glielo spiegherà, quando controlleremo sintomi, continenza e flusso, quale monitoraggio del PSA occorre, che cosa richiede una visita in presenza anziché una videochiamata e come ci coordineremo con il suo urologo locale. Con il suo consenso, inviamo al suo medico di riferimento una documentazione completa.
Chi valuterà il suo caso
Qualcosa su di me
Sono urologo e Direttore medico di ICUA (Instituto de Cirugía Urológica Avanzada), presso la Clínica CEMTRO di Madrid. Mi dedico all’enucleazione endoscopica anatomica e alla HoLEP en bloc con rilascio apicale precoce, insegno la tecnica a urologi di mezzo mondo e ho scritto il Manual de HoLEP en Bloque (anche in inglese).
Sono stato primo autore dell’articolo del 2015 che descrive il passaggio all’enucleazione anatomica e all’approccio en bloc,1 autore senior della serie sulla tecnica del 20192 e ho collaborato agli studi multicentrici sul rilascio apicale precoce e sull’enucleazione en bloc citati in questa guida.5,6,9
Su YouTube ho due playlist che possono esserle utili: «La prostata, spiegata dal Dr. Gómez Sancha», pensata per i pazienti (anche in inglese, portoghese, italiano, francese, tedesco, arabo), e «Real life HoLEP Cases», con interventi completi registrati per gli urologi.
Per sua informazione
Questi numeri dovrebbero aiutarla a porre domande migliori, non a evitare la valutazione individuale: non garantiscono un risultato.
Ho lavorato come consulente retribuito per Quanta System e Lumenis, produttori di laser, come dichiarato nelle pubblicazioni citate.6
Il passo successivo
Richieda una valutazione riservata del suo caso
Mi invii le sue informazioni cliniche e le dirò che cosa manca, se è indicata una visita formale e quale sarebbe il passo successivo.
Primo contattoicua@icua.es — senza allegati, per favore
Tempo di rispostaun membro dell’équipe clinica le risponderà entro 24–48 ore
Come inviare i documenti in sicurezza
I referti medici non dovrebbero essere trasmessi tramite e-mail ordinaria o social network. Mi scriva prima a icua@icua.es senza allegare nulla e carichi i documenti su SwissTransfer — gratuito, con server in Svizzera e senza necessità di registrazione —, li protegga con una password e mi invii il collegamento per scaricarli; la password va inviata in un messaggio separato. I file vengono eliminati automaticamente dopo 30 giorni.
Che cosa preparare
- breve riepilogo dei sintomi e della storia clinica
- farmaci, soprattutto anticoagulanti
- andamento del PSA, risonanze e biopsie
- ecografia o risonanza con il volume della prostata
- uroflussometria e residuo, se disponibili
- precedenti interventi alla prostata o all’uretra
- storia di cateteri, infezioni, calcoli o sanguinamenti
- le sue priorità: continenza, eiaculazione, ciò che conta per lei
L’invio di informazioni non instaura un rapporto medico-paziente, non conferma che la HoLEP sia adatta a lei e non garantisce che la opereremo. In caso di sintomi urgenti, si rivolga al pronto soccorso: non li gestisca mai tramite e-mail o social network.
Privacy (sintesi)
Titolare del trattamento: Instituto de Cirugía Urológica Avanzada, S.L., Madrid. Finalità: valutare preliminarmente il suo caso e, se opportuno, organizzare una visita. Base giuridica: il suo consenso e l’assistenza sanitaria coperta dal segreto professionale (art. 9.2.a e 9.2.h GDPR). Solo l’équipe clinica può accedere ai dati; vengono conservati per il tempo necessario alla sua assistenza; non vengono mai venduti né ceduti. Accesso, rettifica, cancellazione: icua@icua.es. Informativa completa: icua.es/aviso-legal.
Appendice per urologi e colleghi
Le evidenze, in sintesi
La HoLEP en bloc sostituisce l’enucleazione per lobi separati con una dissezione anatomica continua; le varianti moderne aggiungono il rilascio apicale precoce e la preservazione della mucosa sfinterica. Il dato comparativo più solido tra gli studi riguarda l’efficienza operatoria. I dati sulla continenza sono favorevoli in diverse serie, ma non uniformi tra loro.
Gli studi principali, in sintesi
Un solo chirurgo, volume medio 75,6 mL (fino a 253); durata media dell’intervento 47,6 min; incontinenza urinaria da sforzo del 5,8% a un mese, 1,5% a tre mesi e 0,7% a sei. Osservazionale, senza gruppo di controllo.
Randomizzato a en bloc, due lobi o tre lobi. En bloc e due lobi più rapidi dei tre lobi; risultati postoperatori simili. Un utile contrappeso alle affermazioni di superiorità.
Un solo chirurgo esperto; minore durata dell’enucleazione e dell’intervento, meno energia e meno incontinenza da sforzo a un mese con en bloc. Non randomizzato.
Multicentrico; incontinenza complessiva simile precocemente e a tre mesi; l’assenza di rilascio apicale precoce era associata a incontinenza da sforzo persistente nell’analisi multivariabile.
Otto centri, 787 pazienti per braccio dopo abbinamento; incontinenza simile con e senza rilascio apicale precoce, ma tempi operatori più lunghi e più complicanze precoci (ematuria, trasfusione) con il rilascio. Uno studio negativo rilevante.
Casi consecutivi en bloc; l’efficienza ha continuato a migliorare senza peggioramento delle complicanze, della durata del catetere o della degenza.
Un solo chirurgo (644 ≤ 120 g, 110 ≥ 120 g); risultati favorevoli in entrambi i gruppi; incontinenza urinaria da sforzo a sei mesi dello 0,15% contro lo 0,9% (p=0,27). Non confronta la tecnica con un’altra.
Randomizzato, prostate > 80 mL; en bloc ha ridotto la durata dell’enucleazione, dell’intervento e l’energia; complicanze e incontinenza transitoria comparabili. Entrambi i bracci utilizzavano il rilascio apicale precoce e la preservazione della mucosa.
Che cosa dico e che cosa no
Che cosa posso affermare con tranquillità
Che è fattibile, efficace e riproducibile in mani esperte; che negli studi comparativi il tempo operatorio o di enucleazione è costantemente inferiore, con minore energia; che è adatta a prostate molto grandi nei centri ad alto volume; che il rilascio apicale precoce e la preservazione della mucosa sono principi che meritano una formazione specifica; e che, quanto alla durata dei risultati, un registro statunitense con 6,45 milioni di pazienti (Epic Cosmos, 420.611 procedure, 2014–2024) colloca il ritrattamento a cinque anni dopo HoLEP/ThuLEP al 4,4%, al di sotto della TURP (7,1%) e delle opzioni mininvasive (Rezūm® 14%, impianto uretrale 16%); solo la prostatectomia semplice presenta un valore inferiore (1,2%).
Che cosa richiede precisazioni
Le evidenze di una migliore continenza precoce sono contrastanti; le serie osservazionali non possono dimostrare che sia stata la tecnica, da sola, a causare il risultato; «indipendente dalle dimensioni» descrive l’ambito di applicazione tecnica, non lo stesso rischio per ogni paziente; e i risultati di un centro richiedono un denominatore, una definizione e un momento di misurazione chiari.
Che cosa non direi mai
Che la continenza sia garantita, che en bloc sia superiore a qualsiasi variante moderna della HoLEP, che le parole «en bloc» da sole offrano un beneficio o che i miei risultati come chirurgo ad alto volume possano essere trasferiti automaticamente a qualsiasi centro.
Intervento completo in video
Intervento HoLEP en bloc eseguito in diretta al congresso della Urological Association of Asia (Manila, settembre 2026), con commento passo per passo. Avvertenza: video chirurgico reale e completo, con immagini esplicite del campo operatorio e dei genitali del paziente.
Guardi l’intervento in diretta da Manila (YouTube) ↗Playlist «Real life HoLEP Cases» (98 video) ↗
Assistenza condivisa con l’urologo di riferimento
Se lei è l’urologo responsabile di un paziente che sta valutando una HoLEP en bloc a Madrid, lavoriamo insieme a lei, non senza coinvolgerla. Prima dell’intervento, la sua valutazione e i suoi referti fanno parte della revisione; dopo, con il consenso del paziente, le invio una documentazione completa — verbale operatorio, lettera di dimissione, esame istologico e piano di follow-up, compreso ciò che richiede una visita in presenza — e concordiamo il seguito tra le due équipe, invece di improvvisare tra fusi orari diversi.
Per discutere un caso, mi scriva a icua@icua.es qualificandosi come urologo responsabile, con un breve riepilogo clinico e le sue domande, senza allegati nel primo messaggio. Le risponderò entro 24–48 ore. Se le interessa formarsi nella tecnica, me lo indichi nella stessa e-mail.
Il libro di riferimento
Il Manual de HoLEP en Bloque procede passo per passo: riferimenti anatomici, rilascio apicale precoce, preservazione della mucosa e risoluzione dei problemi.
Edizione in spagnolo →Edizione in inglese — The En Bloc HoLEP Manual →
Fonti
Riferimenti bibliografici
- Gomez Sancha F, et al. Common trend: move to enucleation—Is there a case for GreenLight enucleation? Development and description of the technique. World J Urol. 2015;33(4):539-547. PMID 24929643.
- Saitta G, et al. (autore senior Gómez-Sancha F). 'En Bloc' HoLEP with early apical release in men with benign prostatic hyperplasia. World J Urol. 2019;37(11):2451-2458. PMID 30734073.
- Rücker F, Lehrich K, Böhme A, Zacharias M, Ahyai S, Hansen J. A call for HoLEP: en-bloc vs. two-lobe vs. three-lobe. World J Urol. 2021;39(7):2337-2345. PMID 33486536.
- Tuccio A, Sessa F, Campi R, et al. En-Bloc Holmium Laser Enucleation of the Prostate with Early Apical Release: Are We Ready for a New Paradigm? J Endourol. 2021;35(11):1675-1683. PMID 33567966.
- Castellani D, et al. Incidence of urinary incontinence following endoscopic laser enucleation of the prostate by en-bloc and non-en-bloc techniques: a multicenter, real-world experience of 5068 patients. Asian J Androl. 2024;26(3):233-238. PMID 38265232.
- Gauhar V, et al. Influence of Early Apical Release on Outcomes in Endoscopic Enucleation of the Prostate: Results From a Multicenter Series of 4392 Patients. Urology. 2024;187:154-161. PMID 38467289.
- Wenk MJ, et al. The long-term learning curve of holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) in the en-bloc technique: a single surgeon series of 500 consecutive cases. World J Urol. 2024;42(1):436. PMID 39046537.
- Choudhary MK, et al. Comparative Outcomes of En-Bloc Holmium Laser Enucleation of the Prostate and Transvesical Robot-Assisted Simple Prostatectomy for the Management of Benign Prostatic Hyperplasia: A Propensity-Matched Analysis. J Endourol. 2025;39(1):57-63. PMID 39589800.
- Iscaife A, Rodríguez Socarrás M, Talizin TB, Nahas WC, Fernandez del Alamo J, Cuadros Rivera V, Gómez Sancha F, et al. Contemporary results of En Bloc HoLEP for large prostates. World J Urol. 2025;43(1):401. PMID 40586952.
- Elmorsy YH, et al. A randomized controlled trial comparing en-bloc vs lobe-by-lobe HoLEP: surgical efficiency and early continence outcomes. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2026;29(3):551-557 (pubblicato online il 6 novembre 2025). PMID 41198920.
- Carletti F, Tamborino F, Turcan A, et al. Five-year Retreatment and Medication Restart Rates Following Benign Prostate Hyperplasia Treatments: A Nationwide Real-world Analysis Using Epic Cosmos. Eur Urol Focus. 2026;12(3):383-392. PMID 41558957.
Trasparenza
Fernando Gómez Sancha è primo autore del riferimento 1, autore senior del riferimento 2 e coautore dei riferimenti 5, 6 e 9; il riferimento 9 lo identifica come unico chirurgo responsabile. Il riferimento 6 dichiara che è consulente retribuito di Quanta System e Lumenis.