Uma nota do cirurgião
Porque escrevi este guia
Todas as semanas recebo mensagens de homens de muitos países a quem já foi proposta uma intervenção, mas ninguém lhes explicou porquê essa e não outra, o que está em jogo, ou como são realmente os primeiros dias após a operação quando a sua casa fica longe do hospital.
Há vinte e três anos que opero próstatas com laser, há vinte que faço enucleações e há quase tantos que formo outros cirurgiões. Este guia reúne o que explico a cada doente na minha consulta: o que é a técnica HoLEP, o que significam en bloc e libertação apical precoce, o que dizem os nossos próprios resultados publicados e — isto importa-me tanto como o resto — o que não posso prometer-lhe.
Ao longo do texto encontrará três tipos de dados, que distingo sempre: o que a evidência geral sobre o HoLEP sustenta, o que sabemos especificamente sobre a técnica em bloco e o que são resultados do nosso próprio centro, que não têm necessariamente de se repetir noutros locais. Quando apresento um número, digo de onde vem.
Se há uma coisa que deve ficar clara: o nome de uma cirurgia nunca é suficiente. O resultado depende do diagnóstico correto, de uma técnica cuidada, de uma equipa experiente e de um acompanhamento que não termina à saída do hospital. E mais uma coisa: os números que vai ler dizem respeito a grupos de doentes; nenhum descreve ainda o seu caso.
Dr. Fernando Gómez Sancha · Urologista, Madrid
Se tem um sintoma urgente neste momento
Se não consegue urinar, tem uma hemorragia abundante ou com coágulos, febre, dor no peito, falta de ar, uma perna inchada ou está confuso: dirija-se ao serviço de urgência da sua área. Não me envie um email, vá a um hospital.
Comece aqui
Numa frase
A cirurgia HoLEP retira o tecido da próstata que está a obstruir o canal urinário, entrando pela própria uretra, sem abrir o abdómen, e serve tanto para próstatas pequenas como para muitas das verdadeiramente grandes.
A variante em bloco é simplesmente uma forma mais aperfeiçoada de fazer essa extração: seguimos o plano anatómico em redor do adenoma como se fosse uma única peça e libertamos cedo a zona junto ao esfíncter, procurando preservar melhor a sua continência.
Por outras palavras
O HoLEP retira a obstrução pela via natural; en bloc descreve a forma como o cirurgião percorre esse caminho. Nenhuma das duas coisas substitui a experiência de quem segura o laser.
Este guia é para si?
O HoLEP pode ser a cirurgia adequada para si se:
- a medicação já não controla os sintomas ou provoca efeitos indesejáveis;
- tem retenções urinárias repetidas ou depende de uma algália;
- tem infeções, cálculos na bexiga ou hemorragias devido à obstrução;
- nota que a bexiga ou os rins começam a sofrer as consequências;
- tem uma próstata grande e procura um tratamento que retire efetivamente tecido;
- a obstrução reaparece após outra cirurgia à próstata.
O tamanho da próstata, por si só, não decide nada. Também contam o funcionamento da bexiga, a sua anatomia, o estado de saúde geral, a medicação que toma, as cirurgias anteriores e as suas prioridades.
Quando costumo deixar o HoLEP de lado como primeira opção
Se houver uma infeção urinária ativa por tratar ou uma alteração da coagulação por corrigir, esperamos. Se a uretra estiver muito estreita, por vezes é necessário resolver primeiro esse problema por outra via. Se a avaliação apontar para um cancro da próstata que necessita de cirurgia oncológica, começar por uma operação destinada à obstrução benigna pode não ser o mais correto. São decisões que tomamos em consulta, não algo que o doente deva diagnosticar sozinho em casa.
Compreender o problema
Como o afeta uma próstata aumentada e o que faz o HoLEP
O que provoca uma próstata aumentada
A próstata envolve a primeira parte da uretra. Quando o tecido interno cresce, comprime esse canal. Daí o jato fraco, o esforço para começar a urinar, o esvaziamento incompleto, a urgência urinária, as várias idas à casa de banho durante a noite e, nos casos mais graves, a retenção total.
Antes de decidir, costumamos pedir análises à urina e ao sangue, o historial de PSA, medir o fluxo e a urina que fica na bexiga após urinar; fazemos uma ecografia ou ressonância magnética, uma cistoscopia e, por vezes, um estudo urodinâmico. Tudo isto procura confirmar que o problema é realmente a obstrução prostática. A cirurgia pode remover essa obstrução; o que não pode é prometer que desapareçam todas as outras queixas da bexiga que já existiam.
O que acontece no bloco operatório
Entramos com um endoscópio pela uretra. Com um laser de hólmio, o cirurgião separa o tecido interno que cresceu — o adenoma — da cápsula que o envolve, um pouco como descascar uma laranja por dentro sem danificar a casca. O adenoma libertado passa para a bexiga, onde o fragmentamos com um morcelador e o retiramos também pela uretra. Depois, todo o tecido é enviado para anatomia patológica, e isto é importante: por vezes encontramos algo que não esperávamos.
Isto é diferente de simplesmente alargar o canal cortando ou vaporizando parte do tecido. Aqui procuramos retirar o adenoma completo, seguindo o seu plano natural.
Um esclarecimento que faço sempre na consulta
O HoLEP não trata o cancro da próstata. Fica tecido prostático, a cápsula prostática; o PSA não desce até zero e pode continuar a ser necessário fazer o rastreio do cancro mais tarde.
Figura 1. O que faz o HoLEP, em três imagens
Vista lateral da próstata, com a bexiga à esquerda e a uretra a sair para a direita.
AAntes: o adenoma dentro da próstataA parte clara é o adenoma, o tecido que cresceu à volta da uretra e a comprime. A parte cor-de-rosa que o envolve é a cápsula, a próstata que fica. O anel à direita é o esfíncter, o músculo da continência. 
BEnucleação: o adenoma inteiro passa para a bexigaSeguindo o plano que separa o adenoma da cápsula, descolo-o numa única peça e empurro-o para a bexiga. No pormenor, vê-se a cavidade vazia a partir da uretra, com o adenoma a surgir pelo colo. A cápsula fica lisa e no seu lugar; o esfíncter, intacto. 
CMorcelação: fragmentação e extraçãoJá dentro da bexiga, um instrumento chamado morcelador fragmenta o adenoma e aspira-o pelo mesmo canal por onde entrámos. Não há qualquer corte no abdómen. Os fragmentos são enviados ao anatomopatologista.
Ilustrações © Fernando Gómez Sancha. Todos os direitos reservados.
Se prefere uma explicação em vídeo, na minha lista «A Próstata, explicada pelo Dr. Gómez Sancha» (YouTube, 14 vídeos) explico tudo com calma e sem imagens cirúrgicas.
Anatomia interativa
Explore a próstata e a bexiga em 3D
Os esquemas acima simplificam muito. Se quiser ver onde se encontra realmente cada estrutura, este modelo tridimensional foi construído a partir do atlas anatómico de referência Visible Human da Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos. Pode rodá-lo, mostrar e ocultar cada estrutura (zona de transição, zona periférica, uretra, colículo seminal…) e mover o controlo de crescimento para ver como a zona de transição se transforma num adenoma e estreita a uretra. O adenoma que vê crescer é exatamente o que o HoLEP enuclea; a cápsula e a zona periférica são o que fica.
As ilustrações originais conservam os rótulos em espanhol. Tradução dos rótulos:
- Vejiga
- Bexiga
- Cuello vesical
- Colo vesical
- Zona de transición · adenoma
- Zona de transição · adenoma
- Zona central · base prostática
- Zona central · base prostática
- Uretra prostática
- Uretra prostática
- Colículo seminal · verumontanum
- Colículo seminal · verumontanum
- Conductos eyaculadores hacia el verumontanum
- Canais ejaculadores em direção ao verumontanum
- Zona periférica · cápsula quirúrgica
- Zona periférica · cápsula cirúrgica
O visualizador 3D abre em espanhol no site do ICUA.
Técnica
«En bloc» e porque me preocupa tanto o ápice
Durante anos, o HoLEP clássico era ensinado dividindo o adenoma em dois ou três lobos separados. A técnica em bloco trata-o como uma única peça anatómica contínua, do princípio ao fim. Atenção: isso não significa que a próstata saia inteira e intacta do corpo — continua a ser necessário morcelá-la para a extrair —, mas sim que descrevemos assim a forma de enuclear.
O ápice é o ponto onde o adenoma se encontra com o esfíncter urinário externo, o músculo que evita as perdas de urina. Com a libertação apical precoce, tentamos definir e libertar essa zona delicada no início da cirurgia, antes de o resto do adenoma exercer tração sobre ela, preservando a mucosa fina que reveste o esfíncter.
Figura 2. Para comparar: assim terminava uma enucleação clássica em três lobos
Vista a partir da uretra no final da operação, tal como o HoLEP foi ensinado durante anos. É a mesma operação e retira-se o mesmo tecido; muda o percurso.
Três peças na bexiga e um bordo de que não gostoO adenoma foi retirado em três lobos, que já estão na bexiga. Repare no bordo inferior, junto ao colículo: a mucosa que revestia o esfíncter ficou rasgada e irregular, porque a disseção do esfíncter era feita mecanicamente, com uma manobra circunferencial do instrumento que arrancava essa mucosa ao descolar cada lobo. É precisamente esse bordo que a libertação apical precoce protege: na técnica em bloco, defino-o e liberto-o no início, com o laser e sem tração, antes de o adenoma puxar por ele; depois o adenoma é retirado inteiro, como na figura 1. Hoje, muitos cirurgiões adotaram esta mesma filosofia — libertar cedo o ápice e proteger a mucosa do esfíncter — mesmo continuando a enuclear em dois ou três lobos (por vezes retiram um lobo lateral e o mediano em conjunto), e obtêm muito bons resultados.
As ilustrações originais conservam os rótulos em espanhol. Tradução dos rótulos:
- Mucosa preservada a las 12 horas
- Mucosa preservada às 12 horas
- Esfínter desepitelializado
- Esfíncter desepitelizado
- Preservación óptima de la mucosa
- Preservação ótima da mucosa
Ilustrações © Fernando Gómez Sancha. Todos os direitos reservados.
A evidência publicada sustenta que o HoLEP em bloco é eficaz e eficiente em mãos treinadas. O que não demonstra — e não lho vou apresentar como se demonstrasse — é que a designação «en bloc», por si só, evite a incontinência. O que realmente faz a diferença é uma disseção apical bem feita, o cuidado com a mucosa e a mão de quem opera.
Resultados
O que posso esperar de forma realista?
Procuramos um jato mais forte, melhor esvaziamento, menos esforço e que a obstrução não volte a manifestar-se. A urgência urinária e as idas à casa de banho durante a noite por vezes demoram mais a melhorar, sobretudo se a bexiga esteve obstruída durante muito tempo.
O que publicámos sobre os nossos próprios resultados
Lembre-se: resultados de grupo, não uma promessa individual.
Estes números apoiam a utilização do HoLEP em bloco em mãos experientes, incluindo em próstatas grandes. O que nenhum dado estatístico pode fazer é prever como será a sua recuperação em concreto.
Escolher
Como se compara com outras opções?
Não há uma cirurgia que seja a melhor para todos. A escolha correta depende da sua anatomia, do tamanho da próstata, da sua saúde, das suas prioridades, da experiência disponível onde se encontra e dos compromissos que está disposto a aceitar.
Deslize a tabela na horizontal para ver todas as colunas →
| Opção | O que faz | Porque a escolher | O compromisso real |
|---|---|---|---|
| Medicação | Relaxa a próstata ou abranda o seu crescimento | Evita ou adia a cirurgia | Não remove a obstrução; o efeito varia de pessoa para pessoa |
| Vapor de água (Rezūm®) · implante uretral (Urolift) | Trata áreas específicas de tecido, de forma minimamente invasiva | Pode preservar melhor a ejaculação em anatomias selecionadas | Retira menos tecido; não serve para todos os tamanhos |
| RTU da próstata | Abre um canal por corte do tecido obstrutivo | Técnica consolidada, sobretudo em glândulas pequenas ou médias | Não é uma enucleação anatómica |
| Aquablation® | Retira tecido com um jato de água guiado por robô | Bom alívio dos sintomas; pode preservar a ejaculação em casos selecionados | É necessário considerar a hemorragia, a anatomia e o retratamento |
| HoLEP | Enuclea o adenoma completo, seguindo o seu plano | Serve para quase todos os tamanhos, sem abrir o abdómen, e o tecido é enviado para anatomia patológica | Perde-se a ejaculação anterógrada; a experiência do cirurgião pesa muito |
| Prostatectomia simples | Extrai o adenoma por via abdominal ou robótica | Boa opção em glândulas muito grandes ou se for necessário operar o abdómen por outro motivo | Mais invasiva, com mais dias de algália e internamento |
Sobre as próstatas muito grandes
A prostatectomia simples, aberta ou robótica, continua a ser uma opção sólida em glândulas muito volumosas. Um estudo de 2025 com emparelhamento por propensão, em próstatas de 80 g ou mais, encontrou resultados funcionais semelhantes entre o HoLEP em bloco e a prostatectomia robótica aos três meses, com menos dias de algália e internamento para o HoLEP. Não foi um ensaio aleatorizado.8
Os nossos próprios dados incluem 110 próstatas de 120 g ou mais operadas com HoLEP em bloco, com bons resultados funcionais.9
Não se fique pela pergunta «que tecnologia utilizam?». Pergunte porque é essa a melhor opção para a sua anatomia, a sua bexiga e as suas prioridades, e peça para ver os resultados auditados da equipa. A marca do laser pesa muito menos do que a mão que o utiliza.
Leve-as a qualquer consulta
Dez perguntas que recomendo que faça ao seu cirurgião
- Quantos HoLEP realiza por ano?
- Quantos com esta técnica exata?
- Opera regularmente próstatas do tamanho da minha e doentes com o meu historial?
- Quais são as suas próprias taxas de transfusão, reinternamento, incontinência persistente, estenose e retratamento?
- Como mede a continência?
- Qual é o seu procedimento habitual para a duração da algaliação e a alta, e o que pode prolongá-las?
- O que acontece se eu não conseguir urinar depois de retirar a algália?
- Quem responde se eu tiver uma dúvida urgente depois da alta?
- Todo o tecido retirado é enviado para anatomia patológica?
- Que resultado é realista para a minha bexiga em concreto, não apenas para o tamanho da minha próstata?
Leve-as também se pedir uma segunda opinião mais perto de casa.
Falemos com clareza
Os compromissos reais
Ejaculação e fertilidade
Com um HoLEP padrão, a maioria dos homens perde a ejaculação anterógrada, que passa a ser retrógrada. O orgasmo e a ereção não são normalmente afetados, mas a fertilidade é. Se isto lhe importa — para ter filhos ou por qualquer outro motivo —, diga-mo antes de decidir o tratamento, não depois.
Perdas de urina no início
É normal haver algumas perdas com o esforço, ao tossir ou mover-se, ou por urgência urinária, nos primeiros dias depois de retirar a algália. A maioria melhora com a cicatrização e os exercícios do pavimento pélvico. Mas serei honesto: é possível que persista alguma incontinência, embora seja pouco frequente em mãos experientes.
Outros riscos
Hemorragia, infeção, retenção temporária, cicatrizes na uretra ou no colo vesical, complicações da anestesia ou necessidade de outra intervenção. Por vezes, a análise anatomopatológica encontra um cancro da próstata de que não suspeitávamos.
Se toma anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários
Nunca os suspenda por sua iniciativa. Essa decisão é tomada entre o médico que os prescreveu e a equipa cirúrgica, com um plano adaptado a si.
Uma orientação, não um calendário que tenha de cumprir
Como costuma decorrer a recuperação
Cirurgia com anestesia geral ou raquianestesia; colocação da algália.
Sem corte no abdómen; o tecido é enviado para anatomia patológica.
Lavagem se necessário, andar, beber e verificar o funcionamento da algália.
Na nossa publicação de 137 doentes, a duração média da algaliação e do internamento foi de 1,2 dias. É uma média de grupo: o mais provável é que lhe aconteça algo semelhante, mas não é uma promessa.2
A grande maioria já urina sem algália; outros precisam de um pouco mais de tempo.
A alta depende da hemorragia, da ausência de infeção, da forma como urina e da sua recuperação geral.
Jato variável, maior frequência urinária, urgência, cansaço e talvez algum sangue.
Evite esforços intensos; siga as nossas indicações sobre beber, trabalhar, ter relações sexuais e quando deve realmente preocupar-se.
O controlo continua a estabilizar.
Na nossa série, as perdas com o esforço diminuíram de 5,8% ao fim de um mês para 1,5% aos três meses.2
Revisão do funcionamento urinário, plano de PSA e acompanhamento a longo prazo.
Se persistirem perdas de urina, infeção, fluxo fraco ou hemorragia, é necessário avaliar: a nossa série registou 0,7% de incontinência de esforço aos seis meses.2
As instruções do seu cirurgião têm sempre prioridade sobre qualquer calendário genérico, incluindo este.
Respostas diretas
Perguntas que me fazem sempre
Vou ficar sem perdas de urina desde o primeiro dia?
Nenhum cirurgião honesto lho pode prometer. Muitos doentes conseguem-no cedo; outros têm perdas temporárias com o esforço ou por urgência. Nas séries de cirurgiões experientes, é raro ficar algo permanente, mas acontece.
Quanto tempo vou ter a algália?
Na nossa série de 137 doentes, em média 1,2 dias.2 No seu caso, pode ser menos ou mais, dependendo da hemorragia, do funcionamento da bexiga e de conseguir urinar bem depois de a retirar.
Quando posso apanhar o avião de regresso a casa?
Não há um dia fixo para todos. Avaliamos a hemorragia, a forma como urina, se ainda tem algália, o risco de infeção, a saúde geral e a duração do voo. O meu conselho, se vem de fora: mantenha os planos de viagem flexíveis até à nossa confirmação.
Quando posso voltar ao trabalho, ao desporto e às relações sexuais?
As atividades ligeiras costumam ser retomadas antes de levantar pesos, fazer desporto intenso ou ter relações sexuais. Damos-lhe datas individualizadas na alta.
Vou precisar de pensos?
Alguns doentes usam-nos durante algum tempo por pequenas perdas; outros não têm perdas desde o início. Se as perdas persistirem ou piorarem, é necessário avaliar, e a reabilitação do pavimento pélvico costuma ajudar.
Dói?
Não há ferida no abdómen, mas a algália pode incomodar e, por vezes, há ardor, urgência ou espasmos da bexiga. Se a dor for forte, aumentar ou vier acompanhada de febre, tem de ser avaliada.
E os anticoagulantes?
Continue a tomá-los até ter um plano por escrito. Quando os suspender, se for necessário, e quando os retomar é algo que acordamos com o médico que os prescreveu, dependendo da razão por que os toma e do risco de hemorragia ou de trombose.
Vou deixar de me levantar de noite para urinar?
Nem sempre por completo. Aliviar a obstrução ajuda, mas levantar-se de noite também pode dever-se a uma bexiga hiperativa, a má qualidade do sono, à quantidade de líquidos que bebe, à diabetes, a problemas cardíacos ou a outras causas.
As minhas ereções vão mudar?
O HoLEP não se destina a tratar a disfunção erétil e a maioria mantém a sua função. O que habitualmente muda é a ejaculação, que passa a ser retrógrada.
A próstata pode voltar a crescer?
Fica tecido externo, mas retiramos a maior parte do adenoma que obstrui. É um tratamento duradouro, embora nenhuma cirurgia tenha garantia vitalícia. Na nossa coorte de 754 doentes operados em bloco, o retratamento foi inferior a 2% durante o seguimento (dado interno); um grande registo dos EUA situa esse valor em cerca de 4,4% aos cinco anos após HoLEP/ThuLEP, abaixo da RTU (7,1%) e muito abaixo de opções minimamente invasivas como Rezūm® (14%) ou o implante uretral (16%).11
Uma próstata muito grande obriga a cirurgia aberta?
Não necessariamente. Temos publicados 110 casos de 120 g ou mais operados com HoLEP em bloco, com bons resultados funcionais.9 A sua anatomia, a sua bexiga, as cirurgias anteriores e a experiência disponível continuam a pesar.
A técnica em bloco é sempre melhor do que o HoLEP clássico?
Não. Pode ser mais eficiente durante a operação, mas os resultados de continência variam entre estudos. Prefiro, sem dúvida, um HoLEP por lobos bem feito a um HoLEP em bloco mal feito.
Quanto custa?
Não publicamos um preço fixo porque o valor total depende da avaliação, da cirurgia e da duração do internamento. Se nos enviar os seus relatórios, enviamos-lhe um orçamento por escrito, indicando o que inclui e o que não inclui, o tempo estimado em Madrid e o que poderia alterar esse plano. Pergunte também à sua seguradora quais são os limites de cobertura para cirurgia programada no estrangeiro.
E se tiver um problema quando regressar a casa?
O nosso acompanhamento não termina quando embarca. Antes da alta, entregamos-lhe um relatório, os sinais de alarme e um contacto de urgência disponível 24 horas; o plano de acompanhamento indica o que exige uma avaliação presencial no seu país, em vez de uma videochamada. Com a sua autorização, enviamos informação completa — relatório operatório, nota de alta, anatomia patológica e questões para o seguimento — ao seu urologista habitual, para que não tenha de começar do zero. Perante um sintoma urgente, dirija-se sempre ao serviço de urgência da sua área.
Posso ver como é a operação?
Sim, de duas formas. A lista «A Próstata, explicada pelo Dr. Gómez Sancha» explica-a com esquemas e sem imagens do bloco operatório; é a que recomendo antes da operação. Na minha lista «Real life HoLEP Cases», há cirurgias completas gravadas, incluindo uma em direto num congresso, mas é material destinado a cirurgiões: vê-se o campo operatório e há sangue, e nem todos querem ver isso. Se, ainda assim, quiser assistir, o link está na secção para urologistas, no final deste guia.
Doentes internacionais
Viajar para Madrid: como deve funcionar este percurso
Viajar para ser operado levanta dúvidas que uma explicação técnica não resolve: que relatórios enviar, quanto tempo ficar, quando é seguro voar e quem o ajuda se surgir um problema já em casa. É assim que organizamos uma avaliação internacional; não é um pacote fechado e não substitui um plano médico pensado para si.
Envie a informação certa
Sintomas e há quanto tempo existem · medicação e alergias, sobretudo anticoagulantes · doenças relevantes e problemas com anestesias anteriores · historial de PSA, ressonâncias magnéticas, biópsias · ecografia ou ressonância com o volume da próstata · fluxo e resíduo, se os tiver · cirurgias anteriores à próstata ou à uretra · algaliações, infeções, cálculos, hemorragias ou retenções anteriores · as suas prioridades: continência, ejaculação, tempo de viagem.
Não envie relatórios por email normal nem pelas redes sociais; na secção de avaliação do caso explico como fazê-lo corretamente.
Revisão inicial e consulta
Primeiro verificamos se a documentação está completa. Depois avalio se é necessária uma consulta formal, o que falta e se o HoLEP parece razoável no seu caso. Esta primeira apreciação é orientadora, não é um diagnóstico, e fica abrangida pelo sigilo profissional.
Deve sair da consulta com: o diagnóstico provável e as incertezas, alternativas razoáveis (incluindo perto de casa), os prós e contras discutidos um a um, um orçamento por escrito, o tempo estimado em Madrid e o que poderia alterar esse plano.
Organize a viagem
Não compre bilhetes não reembolsáveis antes de confirmarmos datas provisórias. Tenha em conta: chegar com tempo para exames pendentes e avaliação presencial · um acompanhante, se for conveniente · alojamento acessível · transporte sem carregar pesos · a medicação habitual · os limites do seu seguro para tratamento programado fora do país · flexibilidade, caso a algaliação ou o internamento se prolonguem. A maioria fica entre 5 e 7 dias em Madrid; somos nós que decidimos quando é seguro voar.
Avaliação presencial em Madrid
Confirmamos a identidade, os relatórios, a medicação, o estado da urina, a aptidão para a anestesia e o consentimento informado. Falamos claramente sobre a razão para recomendar cirurgia, porquê HoLEP e não outra opção, os compromissos em termos de continência e sexualidade, como gerir os anticoagulantes, o que esperar da algália e da alta, os sinais de alarme e o que aconteceria se surgisse algo inesperado no bloco operatório.
Cirurgia e alta
A alta depende do seu estado clínico. Antes de sair, recebe: nota de alta · instruções sobre medicação e atividade · instruções sobre a algália, se a mantiver · sinais de alarme e um contacto de urgência 24 h · plano para os resultados de anatomia patológica e o seguimento · a nossa decisão sobre quando pode voar · contactos para dúvidas de rotina e urgentes.
Recuperação em Madrid
É normal notar sangue na urina, maior frequência urinária, urgência, ardor, cansaço e alguma variação no controlo; a hemorragia pode aumentar ligeiramente após a atividade ou quando se solta tecido em cicatrização. Somos nós que decidimos quando pode sair de Madrid: uma data de voo já comprada não deve pesar mais do que uma hemorragia, uma infeção, uma retenção ou um problema com a algália. Saberá onde se dirigir localmente se precisar de avaliação urgente fora da clínica.
O voo de regresso
Depende de urinar de forma estável, da hemorragia, de ainda ter algália, de infeção ou febre, do risco cardiovascular e anestésico, da duração do voo e dos cuidados disponíveis no destino. Leve na bagagem de mão a medicação, os relatórios de alta e os contactos de emergência, e siga as nossas indicações sobre hidratação, movimento e prevenção de tromboses.
Acompanhamento já em casa
Não termina quando embarca. O plano indica quando estará disponível o resultado de anatomia patológica e quem lho explica, quando revemos os sintomas, a continência e o fluxo, que acompanhamento do PSA é necessário, o que exige avaliação presencial em vez de videochamada e como comunicamos com o seu urologista local. Com o seu consentimento, enviamos informação completa ao seu médico habitual.
Quem irá avaliar o seu caso
Sobre mim
Sou urologista e Diretor Médico do ICUA (Instituto de Cirugía Urológica Avanzada), na Clínica CEMTRO de Madrid. Dedico-me à enucleação endoscópica anatómica e ao HoLEP em bloco com libertação apical precoce, ensino a técnica a urologistas de meio mundo e escrevi o Manual de HoLEP en Bloque (também em inglês).
Fui o primeiro autor do artigo de 2015 que descreve a evolução para a enucleação anatómica e a abordagem em bloco,1 fui autor sénior da série da técnica de 2019,2 e colaborei nos estudos multicêntricos sobre libertação apical precoce e enucleação em bloco que cito neste guia.5,6,9
No YouTube, tenho duas listas que lhe podem ser úteis: «A Próstata, explicada pelo Dr. Gómez Sancha», pensada para doentes (também em inglês, português, italiano, francês, alemão, árabe), e «Real life HoLEP Cases», cirurgias completas gravadas para urologistas.
Para seu conhecimento
Estes números devem ajudá-lo a fazer melhores perguntas, não a dispensar a avaliação individual: não garantem um resultado.
Trabalhei como consultor remunerado da Quanta System e da Lumenis, fabricantes de lasers, como consta das publicações citadas.6
Próximo passo
Peça uma avaliação confidencial do seu caso
Envie-me a sua informação clínica e digo-lhe o que falta, se é necessária uma consulta formal e qual seria o próximo passo.
Primeiro contactoicua@icua.es — sem anexos, por favor
Tempo de respostaalguém da equipa clínica responde-lhe em 24–48 horas
Como enviar os documentos em segurança
Os relatórios médicos não devem circular por email normal nem pelas redes sociais. Escreva-me primeiro para icua@icua.es sem anexar nada e carregue os documentos no SwissTransfer — gratuito, com servidores na Suíça, sem necessidade de registo —, proteja-os com uma palavra-passe e envie-me o link para descarregar; a palavra-passe, numa mensagem separada. Os ficheiros são eliminados automaticamente ao fim de 30 dias.
O que preparar
- um breve resumo dos sintomas e do historial clínico
- a medicação, sobretudo anticoagulantes
- o historial de PSA, ressonâncias magnéticas e biópsias
- ecografia ou ressonância magnética com o volume da próstata
- urofluxometria e resíduo, se os tiver
- cirurgias anteriores à próstata ou à uretra
- historial de algaliações, infeções, cálculos ou hemorragias
- as suas prioridades: continência, ejaculação, o que lhe importar
Enviar-me informação não estabelece uma relação médico-doente, não confirma que o HoLEP seja adequado para si nem garante que o operemos. Perante um sintoma urgente, dirija-se ao seu serviço de urgência — nunca o tente resolver por email ou pelas redes sociais.
Privacidade (resumo)
Responsável: Instituto de Cirugía Urológica Avanzada, S.L., Madrid. Finalidade: avaliar preliminarmente o seu caso e, se adequado, organizar uma consulta. Base jurídica: o seu consentimento e a prestação de cuidados de saúde sob sigilo profissional (art. 9.2.a e 9.2.h do RGPD). Apenas a equipa clínica tem acesso; a informação é guardada enquanto for necessária para os seus cuidados; nunca é vendida nem cedida. Acesso, retificação, apagamento: icua@icua.es. Política completa: icua.es/aviso-legal.
Apêndice para urologistas e colegas
A evidência, resumida
O HoLEP em bloco substitui a enucleação por lobos separados por uma disseção anatómica contínua; as variantes modernas acrescentam a libertação apical precoce e a preservação da mucosa do esfíncter. O resultado comparativo mais sólido entre estudos é a eficiência operatória. Os dados de continência são favoráveis em várias séries, mas não uniformes entre elas.
Os estudos principais, resumidos
Um único cirurgião, volume médio de 75,6 mL (até 253); duração média da cirurgia de 47,6 min; incontinência urinária de esforço de 5,8% ao fim de um mês, 1,5% aos três meses e 0,7% aos seis. Observacional, sem grupo de controlo.
Aleatorizado para em bloco, dois lobos ou três lobos. Em bloco e dois lobos mais rápidos do que três lobos; resultados pós-operatórios semelhantes. Um contraponto útil às afirmações de superioridade.
Um único cirurgião experiente; menor tempo de enucleação e de operação, menos energia e menos incontinência de esforço ao fim de um mês com a técnica em bloco. Não aleatorizado.
Multicêntrico; incontinência global semelhante numa fase precoce e aos três meses; a ausência de libertação apical precoce associou-se a incontinência de esforço persistente na análise multivariável.
Oito centros, 787 doentes por grupo emparelhado; incontinência semelhante com e sem libertação apical precoce, mas maior tempo operatório e mais complicações precoces (hematúria, transfusão) com libertação. Um estudo negativo relevante.
Casos consecutivos em bloco; a eficiência continuou a melhorar sem agravamento das complicações, da algaliação ou do tempo de internamento.
Um único cirurgião (644 ≤ 120 g, 110 ≥ 120 g); resultados favoráveis nos dois grupos; incontinência urinária de esforço aos seis meses de 0,15% versus 0,9% (p=0,27). Não compara com outra técnica.
Aleatorizado, próstatas > 80 mL; a técnica em bloco reduziu o tempo de enucleação, o tempo operatório e a energia; complicações e incontinência transitória comparáveis. Os dois grupos utilizaram libertação apical precoce e preservação da mucosa.
O que digo e o que não digo
O que posso afirmar com tranquilidade
Que é exequível, eficaz e reprodutível em mãos experientes; que o tempo operatório ou de enucleação é consistentemente menor, com menos energia nos estudos comparativos; que serve para próstatas muito grandes em centros de elevado volume; que a libertação apical precoce e a preservação da mucosa são princípios que merecem formação específica; e que, em termos de durabilidade, um registo dos EUA com 6,45 milhões de doentes (Epic Cosmos, 420.611 procedimentos, 2014–2024) situa o retratamento aos cinco anos após HoLEP/ThuLEP em 4,4%, abaixo da RTU (7,1%) e das opções minimamente invasivas (Rezūm® 14%, implante uretral 16%); apenas a prostatectomia simples apresenta um valor inferior (1,2%).
O que exige ponderação
A evidência de melhor continência precoce é mista; as séries observacionais não podem demonstrar que a técnica, por si só, causou o resultado; «independente do tamanho» descreve a abrangência técnica, não um risco igual para cada doente; e os resultados de um centro precisam de denominador, definição e momento de medição claros.
O que nunca diria
Que a continência está garantida, que a técnica em bloco é superior a qualquer variante moderna de HoLEP, que as palavras «en bloc», por si só, trazem qualquer benefício, ou que os meus resultados como cirurgião de elevado volume podem ser extrapolados sem mais para qualquer centro.
Cirurgia completa em vídeo
Cirurgia de HoLEP em bloco realizada em direto no congresso da Urological Association of Asia (Manila, setembro de 2026), com comentário passo a passo. Aviso: vídeo cirúrgico real e completo, com imagens explícitas do campo operatório e dos órgãos genitais do doente.
Ver a cirurgia em direto de Manila (YouTube) ↗Lista «Real life HoLEP Cases» (98 vídeos) ↗
Cuidados partilhados com o urologista habitual
Se é o urologista responsável por um doente que está a ponderar um HoLEP em bloco em Madrid, trabalhamos consigo, não à margem. Antes da operação, a sua avaliação e os seus relatórios fazem parte da revisão; depois, com o consentimento do doente, envio-lhe informação completa — relatório operatório, nota de alta, anatomia patológica e plano de acompanhamento, incluindo o que necessite de avaliação presencial — e acordamos o seguimento entre as duas equipas, em vez de improvisar entre fusos horários.
Para discutir um caso, escreva-me para icua@icua.es, identificando-se como o urologista responsável, com um breve resumo clínico e as suas perguntas, sem anexos na primeira mensagem. Respondo-lhe em 24–48 horas. Se tem interesse em receber formação na técnica, diga-mo no mesmo email.
O livro de referência
O Manual de HoLEP en Bloque explica passo a passo: referências anatómicas, libertação apical precoce, preservação da mucosa e resolução de problemas.
Edição em espanhol →Edição em inglês — The En Bloc HoLEP Manual →
Fontes
Referências
- Gomez Sancha F, et al. Common trend: move to enucleation—Is there a case for GreenLight enucleation? Development and description of the technique. World J Urol. 2015;33(4):539-547. PMID 24929643.
- Saitta G, et al. (autor sénior Gómez-Sancha F). 'En Bloc' HoLEP with early apical release in men with benign prostatic hyperplasia. World J Urol. 2019;37(11):2451-2458. PMID 30734073.
- Rücker F, Lehrich K, Böhme A, Zacharias M, Ahyai S, Hansen J. A call for HoLEP: en-bloc vs. two-lobe vs. three-lobe. World J Urol. 2021;39(7):2337-2345. PMID 33486536.
- Tuccio A, Sessa F, Campi R, et al. En-Bloc Holmium Laser Enucleation of the Prostate with Early Apical Release: Are We Ready for a New Paradigm? J Endourol. 2021;35(11):1675-1683. PMID 33567966.
- Castellani D, et al. Incidence of urinary incontinence following endoscopic laser enucleation of the prostate by en-bloc and non-en-bloc techniques: a multicenter, real-world experience of 5068 patients. Asian J Androl. 2024;26(3):233-238. PMID 38265232.
- Gauhar V, et al. Influence of Early Apical Release on Outcomes in Endoscopic Enucleation of the Prostate: Results From a Multicenter Series of 4392 Patients. Urology. 2024;187:154-161. PMID 38467289.
- Wenk MJ, et al. The long-term learning curve of holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) in the en-bloc technique: a single surgeon series of 500 consecutive cases. World J Urol. 2024;42(1):436. PMID 39046537.
- Choudhary MK, et al. Comparative Outcomes of En-Bloc Holmium Laser Enucleation of the Prostate and Transvesical Robot-Assisted Simple Prostatectomy for the Management of Benign Prostatic Hyperplasia: A Propensity-Matched Analysis. J Endourol. 2025;39(1):57-63. PMID 39589800.
- Iscaife A, Rodríguez Socarrás M, Talizin TB, Nahas WC, Fernandez del Alamo J, Cuadros Rivera V, Gómez Sancha F, et al. Contemporary results of En Bloc HoLEP for large prostates. World J Urol. 2025;43(1):401. PMID 40586952.
- Elmorsy YH, et al. A randomized controlled trial comparing en-bloc vs lobe-by-lobe HoLEP: surgical efficiency and early continence outcomes. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2026;29(3):551-557 (publicado online em 6 nov 2025). PMID 41198920.
- Carletti F, Tamborino F, Turcan A, et al. Five-year Retreatment and Medication Restart Rates Following Benign Prostate Hyperplasia Treatments: A Nationwide Real-world Analysis Using Epic Cosmos. Eur Urol Focus. 2026;12(3):383-392. PMID 41558957.
Transparência
Fernando Gómez Sancha é primeiro autor da referência 1, autor sénior da referência 2 e coautor das referências 5, 6 e 9; a referência 9 identifica-o como único cirurgião responsável. A referência 6 declara que é consultor remunerado da Quanta System e da Lumenis.